Перечень практических навыков, которыми должны владеть студенты после окончания курса факультетской хирургии (71679-1)

Посмотреть архив целиком

Перечень практических навыков, которыми должны владеть студенты после окончания курса факультетской хирургии

Общие положения

При проведении обследования больных необходимо помнить следующие правила:

При собирании анамнеза в вопросах не должно звучать намека на ожидаемый ответ (например, проверяя симптом Розвинга, не надо спрашивать "отдает ли боль вправо?", лучше спросить: "Что Вы чувствуете?") Пусть сам больной определит свои ощущения. Если больной затрудняется найти подходящее определение, можно перечислить несколько различных характеристик, среди которых будет ожидаемая Вами.

Проверка большинства симптомов сопровождается болевыми ощущениями, поэтому нельзя начинать с определения симптомов, вызывающих наибольшую болезненность. Это особенно относиться к симптомам раздражения брюшины (ЩеткинаБлюмберга и Менделя), эти симптомы проверяются в последнюю очередь.

Обследование живота после проведения ориентировочной поверхностной пальпации у больных с острыми воспалительными заболеваниями брюшной полости начинается с областей наиболее отдаленных от патологического очага с постепенным приближением к нему, а не наоборот.

Большинство симптомов, проверяемых с одной стороны, необходимо контролировать проверкой и с противоположной стороны (например, симптом Ортнера, ГеоргиевскогоМюсси, Пастернацкого и т.п.), также как и степень напряжения мышц и болезненность при пальпации.

Необходимо знать и уметь показать проекцию всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку.

Следует знать норму клинических анализов и биохимических показателей крови и мочи.

Перечень практических навыков, которыми должны владеть студенты после окончания курса факультетской хирургии.

1. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Выяснение симптома ВолковичаКохера.

Локальные симптомы: Ровзинга, Ситковского, БартомьеМихельсона, Образцова, Воскресенского, АуреРозанова.

Симптомы перитонита: Щеткина, Менделя, защитное напряжение мышц брюшной стенки.

Проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. Определение точек Ланца, МакБурнея.

Вагинальное или ректальное исследование.

Трактовка данных анализа крови.

Особенности ведения послеоперационного периода.

* * *

Симптом ВолковичаКохера (Kosher) (выясняется анамнестически). Появление болей в начале заболевания в эпигастральной области или по всему животу с последующим смещением в правую подвздошную область.

Симптом Ровзинга (Rousing) – появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области (или левом мезогастрии).

Симптом Ситковского. Усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Бартомье(Bartomier)Михельсона – усиление болей при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку по сравнению с положением на спине.

Симптом Образцова. Придавить брюшную стенку в правой подвздошной области до появления умеренной умеренной боли и зафиксировать руку. Болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги (характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка).

Симптом Воскресенского ("симптом рубашки", "симптом скольжения") – левой рукой врач натягивает рубашку за нижний край. Кончики 234 пальцев правой руки устанавливаются в подложечной области и во время вдоха больного (при расслабленной брюшной стенке) начинают быстро скользить с умеренным давлением на живот к правой подвздошной области и далее на бедро. В момент скольжения пальцев больной отмечает резкое усиление болей в правой подвздошной области. Слева боль отсутствует.

Симптом АуреРозанова: возникновение болей при пальпации пальцем в треугольнике Пти справа (может быть положительным симптом ЩеткинаБлюмберга) – характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка.

Симптомы перитонита: Щеткина – Блюмберга (Blumberg), Менделя (Mendel), защитное напряжение мышц брюшной стенки (описание см. на стр. 4 "Перитонит").

Типичная проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. Точка МакБурнея – точка на границе латеральной и медиальной трети расстояния от пупка до передневерхней ости крыла подвздошной кости. Точка Ланца – точка на границе средней и правой трети расстояния между передневерхними остями крыльев подвздошных костей.

Вагинальное или ректальное исследование – выявление воспаления тазовой брюшины – резкая болезненность ("крик Дугласа"), нависание стенки инфильтрата справа при тазовом абсцессе (см. "Перитонит").

Трактовка анализа крови: лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Особенности ведения послеоперационного периода: дренажи из подкожной клетчатки удаляется на 2 день; дренажи в брюшной полости меняются на 4 день, удаляются на 5 и позже (в зависимости от количества и характера отделяемого).

Разрешается вставать с койки: при отсутствии дренажей – на 2 день, при их наличии – после удаления.

Очистительная клизма – на 4 день.

Снятие швов – на 7 день.

2. ПЕРИТОНИТ

Симптомы: ЩеткинаБлюмберга, Менделя, защитное напряжение мышц брюшной стенки.

Аускультация живота.

Перкуссия живота.

Ректальное пальцевое исследование и вагинальное исследование для определения тазового абсцесса.

Чтение и трактовка рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе.

* * *

Данные лабораторных исследований: Показатели общего анализа крови, гематокрит, содержание билирубина, мочевины, амилазы в крови, общий анализ мочи, показатели кислотнощелочного равновесия и электролитного баланса. Показатели, характеризующие степень интоксикации – лейкоцитоз, токсический сдвиг в формуле крови, лейкоцитарный индекс интоксикации по КальфКалифу (ЛИИ), количество средних молекул.

Данные осмотра: втянутый, "ладьевидный" или вздутый (в зависимости от стадии) живот, частично или полностью не принимающий участия в акте дыхания. При пальпации – ограниченное или распространенное напряжение мышц живота.

Симптом ЩеткинаБлюмберга (Bloomberg): определяется путем умеренного надавливания на брюшную стенку с последующим резким отнятием руки. Симптом положителен, если боль при отнятии руки сильнее, чем при надавливании. Целесообразно акцентировать внимание больного на сравнение степени выраженности болей при надавливании и отнятии руки.

Симптом Менделя (Mendel): появление резких болей над участком воспаления при поколачивании кончиками 234 пальцев по брюшной стенке.

Отсутствие перистальтики ("гробовая тишина") или ослабление ее определяют путем аускультации брюшной полости.

Ректальное и вагинальное исследование: определяется резкая болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища – "крик Дугласа", и наличие инфильтрата с размягчением в центре – при наличии тазового абсцесса (дугласабсцесса).

Чтение и трактовка рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе (высокое стояние диаграммы, полость с газом и уровень жидкости между куполом диаграммы и печенью, реактивный плеврит, нижнедолевая пневмония).

Знакомство с техникой введения назогастрального зонда (описание см. "Язвенная болезнь").

3. ГРЫЖИ ЖИВОТА

Определение размеров грыжевого выпячивания, оценка его поверхности, консистенции и данных перкуссии.

Определение размеров грыжевых ворот.

Симптом "кашлевого толчка".

Симптом: "Шприц феномен".

Вправление грыжевого содержимого.

Техника наложения лейкопластырной повязки при пупочных грыжах у детей.

Особенности ведения послеоперационного периода.

* * *

Осмотр больных производиться в положении лежа и стоя. В положении стоя определяются размеры грыжевого выпячивания, характер поверхности его, консистенция и болезненность; производиться перкуссия над ним. В положении лежа отмечается, вправляется грыжевое выпячивание самостоятельно или нет; производиться пальцевое вправление грыжевого содержимого и после этого определяются размеры и форма грыжевых ворот, состояние их краев, а также симптом кашлевого толчка.

Определение размеров грыжевых ворот возможно только при вправимых грыжах (при невправимых ущемленных грыжах определить грыжевые ворота невозможно).

После вправления грыжи кончиками одного или нескольких пальцев определяются размеры грыжевых ворот в двух измерениях или их диаметр (в см), а также состояние их краев.

Наиболее доступны исследованию грыжевые ворота при пупочных, эпигастральных и срединных послеоперационных грыжах, при грыжах другой локализации они менее доступны.

Определение грыжевых ворот при пупочных грыжах производиться при пальпации дна пупочной ямки.

При паховых грыжах исследование грыжевых ворот (наружного пахового кольца) у мужчин производиться в положении больного лежа, указательным или 3м пальцем через нижний полюс мошонки.

Симптом "кашлевого толчка" основан на передаче колебаний внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы, расположенные в грыжевом мешке. Он определяется пальпаторно в положении больного стоя. Кисть или пальцы врача располагаются на грыжевом выпячивании, больной кашляет, при этом ощущается толчок – симптом положителен.

Симптом может быть положительным при неосложненной и невправимой грыжах и отрицательным – при ущемленной.

При паховых грыжах симптом определяется и при вправленной грыже, в положении лежа, после введения кончика пальца в паховый канал через наружное паховое кольцо описанным в п.1 способом. При этом ощущение толчка кончиком пальца, как правило свидетельствует о косой паховой грыже, а боковой поверхностью с медиальной стороны по отношению к семенному канатику – о прямой грыже.


Случайные файлы

Файл
20332-1.rtf
103844.rtf
79376.rtf
182355.rtf
10479-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.