Повреждения голеностопного сустава (93181)

Посмотреть архив целиком














КУРСОВАЯ РАБОТА НА ТЕМУ


ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА


Содержание


Анатомия 1

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА 3

Повреждение внутренней коллатеральной связки 4

Повреждение межберцового синдесмоза 5

Классификация повреждений связок 5

Диагностика. 6

Лечение 7

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА 8

Классификация переломов 9

Лечение 10

ПЕРЕЛОМ ЛОДЫЖЕК 11

Диагностика. 13

Лечение. 14

ПЕРЕЛОМ И ВЫВИХ ТАРАННОЙ КОСТИ 17

Диагностика. 17

Лечение 18

ДРУГИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА 19

ПОВРЕЖДЕНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ 20

ОСЛОЖНЕНИЯ 20

Список литературы. 22



Анатомия


Голеностопный сустав состоит из трех костей (большеберцовая, малоберцовая и таранная), которые соединяются сухожи­лиями, образуя блоковидное сочленение. Группы мышц в об­ласти сустава обеспечивают движения в нем, главным образом дорсальное и подошвенное сгибание.

Кости. Костная стабильность сустава обеспечивается таран­ной костью, располагающейся между берцовыми костями. Та­ранная кость спереди шире, чем сзади, что обеспечивает на­дежность соединения с дистальным отделом большеберцовой кости и обеими лодыжками. При тыльном сгибании широкая часть таранной кости входит в слегка овальный вырез большеберцовой кости. Это тугое соединение позволяет лодыжкам го­лени переносить значительное напряжение, появляющееся при вращательных движениях стопы. При подошвенном сгибании узкая задняя часть таранной кости занимает межлодыжечную выемку, что позволяет сохранять подвижность в суставе и ис­ключает возникновение повреждений вследствие воздействия вращательных сил. Ввиду анатомических особенностей сустава тыльное сгибание сопровождается физиологическим подвыви­хом стопы кнаружи, а подошвенное сгибание — подвывихом кнутри.

Связки. Костные структуры голеностопного сустава соединены тремя группами связок. Внутренняя коллатеральная, или дельтовидная, связка представляет собой толстую треугольную ленту, которая обеспечивает фиксацию голеностопного сустава с медиальной стороны. Связка имеет поверхностный и глубо­кий слои волокон, берущие начало от широкой, короткой и прочной медиальной лодыжки. Поверхностный слой проходит в сагиттальной плоскости и прикрепляется к ладьевидной и та­ранной костям, а глубокий слой идет более горизонтально и крепится к медиальной поверхности таранной кости.

Голеностопный сустав снаружи укреплен передней и задней таранно-малоберцовыми связками, а также пяточно-малоберцовой связкой. Проходя вдоль наружной лодыжки, эти связки препятствуют боковому смещению таранной кости.

В нижней трети голени берцовые кости соединены друг с другом синдесмозом, передними и задними межберцовыми связками и задней поперечной связкой. Передние и задние межберцовые связки содержат волокна, проходящие между краями берцовых костей спереди и сзади. Нижняя поперечная связка представляет собой группу волокон, поддерживающих задненижнюю часть голеностопного сустава. И наконец, меж­костная связка представляет собой просто нижнюю часть меж­костной мембраны. Она обеспечивает прочность межберцового соединения.

Мышцы. В области голеностопного сустава имеется четыре сухожильно-мышечных футляра. В переднем большеберцовом футляре располагаются длинный разгибатель паль­цев и длинный разгибатель большого пальца, которые проходят над голеностопным суставом и способствуют тыльному сгиба­нию в нем. В средней части (средний большеберцовый футляр) длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца проходят позади медиальной лодыжки и способствуют повороту стопы. Находящиеся в заднем футляре камбаловидная и икроножная мышцы обеспечивают подошвенное сгибание. Латеральный футляр содержит длинную и короткую малобер­цовые мышцы, проходящие позади наружной лодыжки и уча­ствующие в подошвенном сгибании и отведении стопы.

Нервы и кровеносные сосуды. Кровоснабжение области голе­ностопного сустава и стопы осуществляется сосудами из бас­сейна наружной подвздошной артерии — передней и задней большеберцовыми и малоберцовой артериями. Иннервация осуществляются ветвями седалищного нерва.

В заключение следует отметить, что голеностопный сустав представляет собой кольцо, составленное берцовыми и таран­ной костями, соединенными между собой тремя большими группами связок. Все повреждения голеностопного сустава оп­ределяются патологическим смещением таранной кости, за­ключенной в суставной вилке. Смещение таранной кости ока­зывает прямое или опосредованное воздействие на лодыжки или нижний отдел большеберцовой кости, в результате чего и происходят повреждения. Если это простой разрыв кольца, то перемещения таранной кости может не произойти, так как сус­тав удерживается связками. Повреждения связочного аппарата или переломы лодыжек могут сопровождаться смещением та­ранной кости. Знание этих анатомических взаимоотношений важно для оценки стабильности при любом повреждении голе­ностопного сустава.



ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА


Повреждение связочного аппарата — наиболее частая травма области голеностопного сустава. При непрямой травме голеностопного сустава могут возникнуть частичные надрывы, полные разрывы или отрывы связок у места их прикрепления. Обычно повреждение наблюда­ется при подворачивании стопы внутрь, т. е. при форсированной ее супинации и аддукции. При этом происходит частичное повреж­дение волокон либо полный разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава. В первую очередь страдает таранно-малоберцовая связка. При полном ее разрыве таранная кость выви­хивается и затем спонтанно вправляется под действием малоберцовых мышц.

Задняя таранно-малоберцовая связка (или третий компонент наружной коллатеральной связки) устойчива к смещению та­ранной кости кзади и, следовательно, редко повреждается, за исключением случаев полного, вывиха стопы. Поскольку пе­редняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связ­ки являются двумя отдельными структурами, стандартная классификация повреждений связок первой, второй и третьей степени здесь вряд ли применима. Стало быть, травма этих связок определяется либо как повреждение одной связки, ли­бо как повреждение их обеих. При разрыве только одной из этих связок происходит лишь одностороннее нарушение це­лостности сустава, что необязательно приводит к его неста­бильности. Эти связки обычно разрываются в определенной последовательности — спереди назад, так что первой разрыва­ется передняя таранно-малоберцовая недостаточным знакомством врача с порядком проведения это­го исследования.

Если разрыв распространяется кзади на пяточно-малоберцовую часть боковой связки, то наблюдается определенный крен таранной кости, поскольку боковой отдел голеностопно­го сустава становится теперь нестабильным не только в переднезадней плоскости, но и медиально-латеральной. Это можно установить, придав стопе положение подошвенного сгибания на 20—30° при легком приведении и проверив на­клон или движение таранной кости относительно дистальной части суставной поверхности большеберцовой кости. Затем это сравнивается с нормальной подвижностью на другой сто­роне.

Для правильной оценки состояния связок важна хорошая ре­лаксация мышц. Если выполняемые диагностические приемы вызывают боль, то возникающее (вольно или невольно) защит­ное сокращение мышц препятствует проведению исследования. Целесообразно применение льда или местной инфильтрации анестетиком. В случае повреждения задней таранно-малоберцовой связки нестабильность голеностопного сустава очевидна: положитель­ные признаки при тестировании со смещением стопы кпереди и заметный крен таранной кости. При большинстве поврежде­ний этой связки имеет место вывих голеностопного сустава, поэтому необходимости в выполнении каких-либо тестов не возникает.

Повреждение внутренней коллатеральной связки

Изолированное повреждение внутренней коллатеральной связки наблюдается редко. Ее травма обычно сочетается с переломом малоберцовой кости или разрывом межберцово­го синдесмоза. Такое повреждение чаще всего является ре­зультатом форсированного подворачивания стопы кнару­жи. Состояние внутренней коллатеральной связки оцени­вается при отклонении стопы в направлении изнутри кна­ружи.

Повреждение межберцового синдесмоза

Межберцовые связки являются продолжением межкостных связок в дистальной части большеберцовой и малоберцовой костей. Повреждения этой системы связок возникают вследст­вие чрезмерного тыльного сгибания и выворачивания стопы. Таранная кость обычно выталкивается кверху, вклиниваясь ме­жду берцовыми костями и смещая малоберцовую кость кнару­жи, что приводит к частичному или полному разрыву синдес­моза. Диастаз не всегда определяется на рентгенограммах или при осмотре пациента, так как межкостная мембрана выше синдесмоза обычно удерживает большеберцовую и малоберцо­вую кости вместе.

Анамнез часто без особенностей, однако нередко пациенты сообщают о том, что в момент травмы у них возникло ощу­щение какого-то щелчка при тыльном сгибании и выворачи­вании стопы. Отмечаются незначительный отек, а также боль в передневерхнем и задневерхнем отделах голеностопного сустава. Пациент предпочитает ходьбу с опорой на пальцы стопы. При обследовании выявляется болезненная точка над передними или задними связками. Может определяться неко­торая болезненность и в медиальной части лодыжки, что обу­словлено сопутствующим повреждением внутренней коллате­ральной связки. При тяжелом повреждении определяется так­же напряженность в дистальной части малоберцовой и боль­шеберцовой костей. Кроме того, билатеральное сдавление ло­дыжек вызывает боль, а также некоторое движение в повреж­денной области. Рентгенологические изменения могут отра­жать только отек мягких тканей в области медиальной части лодыжки (или над ней) и над латеральной частью лодыжки до середины диафиза малоберцовой кости. Это весьма серьезное повреждение со значительными отдаленными последствиями. Целесообразно проведение теста с форсированным тыльным сгибанием стопы в положении пациента лежа на спине или стоя. При этом наблюдается возникновение боли и расхожде­ние берцовых костей.

Классификация повреждений связок


Случайные файлы

Файл
89911.rtf
REF1.DOC
63373.rtf
CBRR5490.DOC
30263.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.