История болезни - острый пиелонефрит (91595)

Посмотреть архив целиком

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра «Хирургии»

Курс урологии










Курсовая работа

Академическая история болезни

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика.

Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника.

Осложнение: Почечная колика.







Пенза 2008г.



Паспортная часть


Ф.И.О. пациента – ------------------------------

Дата рождения – -------------------г.;

Возраст – -- лет;

Профессия – ------------------

Место жительства –

Дата и час поступления – ----------------------г.

Предварительный диагноз – Мочекаменная болезнь.

Клинический диагноз – Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика.

Дата курации – -------------------------------г.;


Жалобы


Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С.


История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)


Считает себя больной с -----------, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области. В связи с этим больная вызвала скорую помощь, после осмотра врача больная была доставлена в ОКБ им. Бурденко с диагнозом «Острый пиелонефрит». В больнице она была направлена на стационарное лечение в нефрологическое отделение.



История жизни (ANAMNESIS VITAE)


Рост и развитие соответствует возрасту.

Краткие биографические сведения:

Родилась и росла в с.Чаадаевка. Единственный ребенок в семье. Прививки согласно графику. Росла и развивалась нормально. Материально-жилищные условия нормальны. Питается регулярно.

Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание нормальное.

Семейный анамнез: не замужем.

Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляла (со слов пациента).

Перенесенные заболевания и травмы: ОРЗ, краснуха, ветрянка. Туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови - первая 0(I), резус-фактор (Rh) - положительный. Гемотрансфузий не было (со слов пациента).

Генетический анамнез: не отягощен. Мать здорова, вредных привычек нет. Гормональными препаратами, со слов пациента, не лечился.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Гинекологический анамнез: Менструальный цикл начался в 12 лет, регулярный.



Общий осмотр


Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела - активное. Рост – 164см. Вес - 50кг. Телосложение нормостеническое, правильное, крепкое. Выражение лица спокойное.

Кожа сухая, теплая, без очагов депигментации, без сосудистых изменений. Видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Мышцы развиты нормально, симметричны с обеих сторон. Кости не деформированы. Симптом "барабанных палочек" отсутствует. Суставы нормальной конфигурации. Глаза без патологического блеска, склеры белые. Герпетических высыпаний нет.

Слизистая губ бледно-розовой окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация: грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.



Границы легких

Нижняя граница легких

Слева

Справа

Linea parasternalis

(окологрудинная)

V межреберье

-

Linea mammilaris

(срединно-ключичная)

VI ребро

-

Linea axilaris anterior

(передняя подмышечная)

VII ребро

VII ребро

Linea axilaris media

(средняя подмышечная)

VIII ребро

VIII ребро

Linea axilaris post.

(задняя подмышечная)

IX ребро

IX ребро

Linea scapularis

(лопаточная)

X ребро

X ребро

Linea paravertebralis

(околопозвоночная)

XI ребро

XI ребро


Высота стояния верхушек легких


Слева

Справа

Спереди

3,5 см

3,5 см

Сзади

на уровне VII

шейного позвонка


Ширина полей Кренига справа и слева по 7см


Подвижность нижнего края легких


Слева

Справа

Linea mammilaris

(срединно-ключичная)

4 см

-

Linea axilaris media

(средняя подмышечная)

6,5 см

6,5 см

Linea scapularis

(лопаточная)

4 см

4 см


Аускультация: над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

При осмотре области сердца выпячиваний, видимой пульсации не обнаружено.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная.

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.

Симптома «кошачьего мурлыкания» не обнаружено.

Перкуссия.


Границы относительной тупости сердца.

Справа

на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье

Слева

на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Вверху

III ребро по левой окологрудинной линии


Границы абсолютной сердечной тупости.

справа

левый край грудины

слева

на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии

вверху

IV ребро


Ширина сосудистого пучка - 5,5 см

Аускультация сердца.

Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 78 ударов в минуту. Дополнительных тонов, побочных органических и функциональных шумов не выявлено. AD 110 и 70 мм.рт.ст.

Исследование сосудов.

Визуальной пульсации в проекциях артерий не выявлено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр: Аппетит сохранен. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. Язык влажный, покрыт белым налетом. Зубы молочного цвета. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета, без признака налета. Живот не вздут, участвует в акте дыхания.

Печень и желчные пути выпячиваний и деформаций в области печени не выявлено.

Селезенка выпячиваний и деформации в области левого подреберья не выявлено.

Аускультация.

Кишечные шумы прослушиваются, перистальтика кишечника сохранена.

Перкуссия.

Желудочно-кишечный тракт. Характер перкуторного звука – тимпанический.

Печень и желчные пути. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

Пальпация

Желудочно-кишечный тракт.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка не пальпируется. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Печень и желчные пути

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Без патологии.

Гипоталамо-гипофизарная система.

Телосложение правильное, пропорциональное, по женскому типу. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое.

Щитовидная железа.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненная при пальпации. Поджелудочная железа.

Поджелудочная железа не пальпируется.


Случайные файлы

Файл
50890.doc
ref-17520.doc
163664.rtf
23513.rtf
pby-06-00-88.doc




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.