Акушерство. Методические рекомендации кафедры (90521)

Посмотреть архив целиком

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ








МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АКУШЕРСТВУ

Для студентов четвёртого курса.
















Гомель

2002


ТЕМА № 1: СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВЕ. КОСТНЫЙ ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ.


Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., асс. Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Система охраны здоровья матери и ребенка – это система государственных мероприятий, направленных на создание условий для сохранения и укрепления здоровья женщины, выполнения ею важнейшей функции – рождение здорового ребенка, а также охрану здоровья подрастающего поколения.

Профилактика септической инфекции относится к основным принципам акушерской помощи. В настоящее время разработана научно-обоснованная система профилактических мероприятий, позволивших снизить количество гнойно-септических осложнений в акушерском стационаре.

Костный таз имеет важное значение в акушерстве, представляет собой вместилище для внутренних половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря, участвуют в образовании родового канала.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить структуру родильного дома, ознакомиться с работой его основных отделений, санэпидрежим; обучить студентов правилам личной гигиены персонально. Научить студентов исследовать костный таз и прогнозировать течение родов.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: структуру и организацию работы основных подразделений акушерского стационара, основные принципы санэпидрежима в родильном доме, строение костного таза и женских половых органов.

Студент должен уметь: определить показания для госпитализации в различные отделения акушерского стационара, выполнять правила санэпидрежима родильного стационара, личной гигиены персонала; определять размеры костного таза.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Структура родильного дома.

2. Организация и работа санитарного пропускника (приемное отделение). Роль фильтра родильного стационара.

3. Родовой блок физиологического (первого) отделения, основные правила работы в родильном блоке.

4. Второе (обсервационное) акушерское отделение, принцип работы.

5. Отделение патологии беременных, санитарно-гигиенический режим в отделениях.

6. Асептика и антисептика в акушерстве: санитарно-эпидемиологический режим родильного стационара, личная гигиена персонала.

7. Строение и назначение костного таза.

8. Таз в акушерском отношении:

а) большой таз,

б) малый таз.

9. Плоскости и размеры малого таза. Проводная ось таза, наклонение таза.

10. Тазовое дно, его назначение. Мышцы тазового дна.

11. Исследование таза:

- размеры таза,

- крестцовый ромб,

- измерение таза: наружная конъюгата, прямой размер выхода, поперечный размер выхода, костные размеры таза.

12. Анатомия внутренних половых органов.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

  1. Акушерский стационар


Акушерский стационар представляет собой сложное по структуре лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания квалифицированной акушерской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным на основе достижений современной науки и техники.

Независимо от того, является ли акушерский стационар родильным домом или родильным отделением больницы, основными его подразделениями служат приемно-смотровое помещение, родовой блок (отделение), физиологическое послеродовое отделение, обсервационное отделение, отделение патологии беременных и отделение для новорожденных детей. Кроме того, в родильном доме имеются административно-хозяйственная служба, лаборатория, аптека и ряд вспомогательных кабинетов. Структура родильного дома (отделения) должна соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактических учреждений, оснащение – табелю оборудования родильного дома (отделения), санитарно-эпидемиологический режим – действующим нормативным документам.

Основными задачами работы родильного дома являются: оказание высококвалифицированной медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде; обеспечение соответствующего наблюдения и ухода за здоровыми новорожденными и оказание квалифицированной медицинской помощи детям, родившимся в асфиксии или с другими заболеваниями, требующими соответствующего лечения, а также недоношенным, заболевшим и новорожденным до перевода их в соответствующую детскую больницу.

Для решения задач, стоящих перед родильным домом, должны постоянно внедряться новейшие методы диагностики и лечения осложнений беременности, родов, послеродового периода и заболеваний новорожденных, постоянно совершенствоваться методы рационального ведения родов, широко использоваться физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам. Необходимо совершенствовать специализированную помощь женщинам, страдающим осложнениями беременности и экстрагенитальными заболеваниями, обеспечивать реанимационно-анестезиологическую помощь беременным, роженицам и новорожденным, используя современные методы, широко привлекать для консультации врачей других специальностей. В родильном доме должен строго соблюдаться санитарно-эпидемиологический и лечебно-охранительный режим. В родовспомогательном учреждении должна быть обеспечена высокая культура медицинского обслуживания женщин и новорожденных, необходимо использовать различные формы и средства санитарного просвещения, постоянно совершенствовать организационные формы работы. Для оказания квалифицированной помощи в акушерском стационаре следует осуществлять постоянную связь и преемственность в работе с другими лечебными учреждениями, в первую очередь с женскими консультациями и детскими стационарами.


2. Организация и работа санитарного пропускника


Первичным подразделением каждого акушерского стационара является приемно-смотровое помещение, которое включает в себя приемную (вестибюль), комнату-фильтр, смотровую (смотровые), помещение для санитарной обработки, оборудование туалетом и душевой комнатой (кабиной). В родильном доме, имеющем только акушерский стационар, должны быть две приемно-смотровые части, изолированные одна от другой; одна – для приема рожениц и беременных в физиологическое отделение, другая – в обсервационное отделение. При наличии в родильном доме гинекологического отделения, для поступления в него больных, должно быть организовано отдельное приемно-смотровое помещение.

В комнате-фильтре дежурный врач (или акушерка) решает вопрос о том, подлежит ли женщина приему в стационар и в какое отделение (физиологическое или обсервационное) ее следует направить. Для этого он знакомится с данными обменной карты; собирает анамнез, из которого выясняет эпидемиологическую обстановку в доме роженицы, обращая особое внимание на наличие острых респираторных заболеваний (грипп, ОРЗ, особенно в период эпидемий); измеряет температуру тела, тщательно осматривает зев, кожу с целью выявления гнойничковых и грибковых, а также инфекционных (гепатит, гастроэнтерит и др.) заболеваний; выясняет длительность безводного промежутка; выслушивает сердцебиение плода.

В отсутствие признаков инфекции и контакта с инфекционными больными роженицы могут быть помещены в физиологическое отделение, а беременные – в отделение патологии беременных.

Тщательный отбор беременных и рожениц, подлежащих приему в данный стационар, и рациональное их распределение по отделениям направлены на предупреждение госпитализации инфицированной роженицы в физиологическое отделение и, таким образом, на профилактику развития внутрибольничной инфекции.


3. Родовой блок


Родовой блок является по своему значению центральным звеном любого акушерского стационара.

Основными задачами родового отделения являются создание роженицам наилучших (в широком медицинском понимании этого слова) условий пребывания в стационаре во время родов и обеспечение высококвалифицированной медицинской помощи в целях благоприятного исхода родов.

Родовой блок (отделение) состоит из предродовых палат, родовых палат (родовых залов), малой и большой операционных, комнаты для обработки новорожденных (манипуляционная-туалетная для новорожденных), палаты интенсивной терапии, помещения для консервированной крови и кровезаменителей, комнаты для переносной аппаратуры, кабинета функциональной диагностики, комнаты для медицинского персонала, буфетной, комнаты для обработки и сушки клеенок и суден, помещения для временного хранения грязного белья, уборочного (маркированного) инвентаря и др.

Чтобы обеспечить надлежащий противоэпидемический режим в родовом отделении, желательно иметь по два основных помещения родового блока (предродовое, родовые палаты, манипуляционная-туалетная для новорожденных, малые операционные), что позволяет чередовать работу в них с санитарной обработкой.


4. Правила содержания обсервационного отделения


Показаниями к госпитализации в обсервационное акушерское отделение служат:

- острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др.), проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония и др.) в случае отсутствия в населенном пункте специализированного акушерского стационара;

- лихорадочные состояния (температура тела выше 37,6 градусов) при отсутствии клинически выраженных других симптомах;

- длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 и более часов до поступления в стационар);

- внутриутробная гибель плода;

- грибковые заболевания волос и кожи, кожные заболевания другой этиологии (дерматит, экзема, псориаз и др.);

- гнойно-воспалительные поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки;

- острый и подостный тромбофлебит;

- острый пиелонефрит, другие инфекционные заболевания мочевыделительной системы в стадии обострения;

- проявления инфекции родовых путей (кольпит, бартолинит, остроконечные кондиломы, хориоамнионит и др.);

- клиническое или лабораторное подтверждение инфекции с высоким риском внутриутробного заражения плода (токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, краснуха, герпес, сифилис, гонорея, ВИЧ-инфекция и др.);

- туберкулез любой локализации;

- диарея;

- ранний послеродовый период (24 часа) в случае родов вне акушерского стационара;

- остеомиелит;

- свищи;

- отсутствие медицинской документации (обменная карта) или неполное обследование беременной в условиях женской консультации.

Переводу в обсервационное отделение из других отделений подлежат беременные, роженицы и родильницы, имеющие:

- повышение температуры тела в родах до 38 градусов и выше (при трехкратном измерении через каждый час);

- лихорадку неясного генеза (температура тела до 37,50С), продолжающуюся более одних суток;

- установленный диагноз послеродового воспалительного заболевания (эндометрит, мастит, раневая инфекция и др.);

- проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний, не требующих перевода в специализированный стационар (ОРВИ, ангина, герпес и др.).

В обсервационное отделение поступают и находятся новорожденные:

- родившиеся в этом отделении;

- матери которых переведены из физиологического послеродового отделения в обсервационное;

- родившиеся вне акушерского стационара;

- переведенные из родильного блока с клиникой врожденной инфекции;

- "отказные" дети, подлежащие усыновлению или переводу в лечебные стационары и дома ребенка.

В случае перевода новорожденного в обсервационное отделение вместе с ним переводят и его мать.

Роженицы, страдающие инфекционными заболеваниями в стадии острых клинических проявлений (дизентерия, сальмонеллез, брюшной тиф, менингококковая инфекция, сифилис, ВИЧ-инфекция и др.), подлежат госпитализации в инфекционную больницу, где должны быть предусмотрены родильный зал и операционная, а также боксированные палаты для родильниц и новорожденных. Родоразрешение, а также курация больных в послеродовом периоде обеспечивается выездной бригадой акушеров и неонатологов.

Оснащение и организация работы обсервационного отделения должны соответствовать основным принципам физиологического отделения. Палаты для беременных и родильниц в обсервационном отделении, по-возможности, должны быть профилированы по патологическим формам заболеваний. Недопустимо размещение беременных и родильниц в одной палате.

При рождении детей с аномалиями развития с признаками внутриутробной инфекции, в случае родоразрешения мертвым плодом, хронических или острых воспалительных заболеваниях роженицы, при безводном промежутке более 12 часов, послед направляют на морфологическое исследование.

В крупных стационарах за обсервационным отделением закрепляется отдельный медицинский персонал.

Уборка палат отделения проводят не реже 3 раз в сутки, при этом утром с использованием 0,5 % моющего раствора, а после третьего и пятого кормления новорожденных – с применением дезинфицирующих средств.

После каждой уборки проводится облучение воздуха бактерицидными лампами в течение 60 минут и проветривание палат.

После полного освобождения палат проводят уборку по типу заключительной дезинфекции.

Использованный медицинский инструментарий подвергается предварительной дезинфекции, после чего проводится предстерилизационная очистка и стерилизация.

При входе и выходе из обсервационного отделения медицинский персонал других отделений меняет спецодежду.


5. Отделение патологии беременности


Отделение патологии беременности предназначается для дородовой госпитализации беременных с различными экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности. Число коек в отделении должно составлять не менее 30 % всех коек акушерского стационара. В состав отделения входят палаты, манипуляционная, процедурная, кабинет функциональной диагностики, буфетная со столовой, помещение для дневного пребывания больных, комната личной гигиены, комната для персонала, санузлы и другие подсобные помещения. Для госпитализации в отделение патологии беременности выдается направление из женской консультации или других учреждений здравоохранения, выписка из индивидуальной карты беременной (форма 111/У) и обменная карта (форма 113/У) после 28 недель.


6. Асептика и антисептика в акушерстве


Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике и борьбе с внутрибольничными инфекциями возлагается на главного врача родильного дома (отделения).

В родильном доме приказом по учреждению создается комиссия по профилактике внутрибольничной инфекции во главе с главным врачом или его заместителем по лечебной работе. В состав комиссии входят заведующие структурными подразделениями, главная акушерка, бактериолог, патологоанатом, фармацевт. Заседание комиссии проводят не реже одного раза в квартал.

Медицинские работники, поступающие на работу в родильные дома, подвергаются медицинскому осмотру (в дальнейшем 4 раза в год) терапевтом, дерматовенерологом, стоматологом, отоларингологом. Кроме того, они проходят следующие обследования:

- флюорография (1 раз в год);

- исследование крови на сифилис (2 раза в год);

- исследование крови на гепатит В;

- исследование крови на ВИЧ-инфекцию;

- исследование мазков на гонорею (2 раза в год).

Для персонала предусматривается отдельный вход, гардероб для верхней одежды. Персонал обеспечивается индивидуальным двухсекционным шкафчиком для личной и санитарной одежды, которая меняется ежедневно.

В родильном зале и операционных медицинский персонал работает в масках. В отделении новорожденных маски используют при проведении инвазивных манипуляций. Предпочтительно использовать стерильные маски разового применения. Обязательно использование масок во всех отделениях в период эпидемиологического неблагополучия.

Медперсонал акушерских стационаров с лихорадкой, воспалительными или гнойными процессами к работе не допускается.

Разрешается посещение родственниками беременных и родильниц согласно порядку, установленному администрацией роддома. Не разрешается посещение во время эпидемии гриппа, а также, если у посещающих имеется лихорадка или другие проявления инфекции.

Правила содержания структурных подразделений акушерских стационаров, и организация противоэпидемического режима регламентированы Министерством здравоохранения РБ в Приказе № 178 от 21.12.95 г. "О профилактике внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и родильниц".

Должен быть разработан и утвержден график закрытия роддомов для капитального и косметического ремонта и последующей дезинфекции. Следует осуществлять строгий контроль за стиркой белья для роддомов с соблюдением технологического процесса (прием белья, стирка, выдача, транспортировка, хранение и др.).

Необходимо своевременно составлять заявки на медоборудование, аппаратуру и инструментарий, применяемые в акушерско-гинекологической практике.

Особое внимание следует обратить на приготовление и использование стерильных питьевых растворов для новорожденных и инфузионных растворов для беременных, рожениц и родильниц.

Родильный дом не менее 1 раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости для косметического ремонта.


7. Строение и назначение костного таза


Родовые пути включают в себя как костный таз, так и мягкие ткани родового канала (матка, влагалище, тазовое дно и наружные половые органы).

1. Костный таз. (Pelvis)

Представляет собой соединение 4х костей:

- 2х безымянных (ossa innominata)

- крестца (os sacrum)

- копчика (os coccygeum)

Безымянные кости соединены с другом посредством лонного сочленения (symphysis), с крестцом при помощи правого и левого крестцово-подвздошного сочленений (articulatio sacro-iliaca dextra et sinistra).

Копчик соединен с крестцом посредством крестцово-копчикового сочленения (acticulatio sacro-coccygeum).


8. Таз делится на большой и малый


а) Большой таз – та часть костного канала, которая расположена выше его безымянной или пограничной линии (linea innominata, s. terminalis). Боковыми стенками служат подвздошные ямки безымянных костей (fossа iliaca dextra et sinistra). Спереди большой таз открыт, сзади – ограничен поясничной частью позвоночника (IV и V позвонками).

По размерам большого таза судят о размерах малого таза.

б) Малый таз – та часть костного канала, которая расположена ниже безымянной или пограничной линии. Наиболее важен в акушерском смысле. Знание его размеров необходимо для понимания биомеханизма родов. Продвигаясь в малом тазу, плод подвергается наибольшим нагрузкам – сдавление, вращение. Возможна деформация костей головки плода.

Стенки малого таза образованы: спереди – внутренней поверхностью лонного сочленения, по бокам – внутренними поверхностями безымянных костей, сзади – внутренней поверхностью крестца.


9. Классические плоскости малого таза


Плоскости малого таза:

а) плоскость входа в малый таз;

б) плоскость широкой части;

в) плоскость узкой части;

г) плоскость выхода малого таза.

I. Границы плоскости входа в малый таз – мыс крестца, безымянная линия и верхний край симфиза.

Размеры входа в малый таз:

1) Прямой – истинная конъюгата (conjugata vera) – от наиболее выступающей точки внутренней поверхности лона до мыса крестца – 11 см.

2) Поперечный размер – соединяет наиболее отдаленные точки пограничной линии – 13–13,5 см.

3) Два косых размера: правый – от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка (eminentia-iliopubica sinistra) и левый – от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка.

Косые размеры равны 12–12,5 см.

В норме косые размеры считаются размерами типичного вставления головки плода.

II. Плоскость широкой части полости малого таза.

Границы спереди – середина внутренней поверхности лонного сочленения, сзади – линия соединения 2го и 3го крестцовых позвонков, с боков – середина вертлужных впадин (lamina accetabuli).

Размеры широкой части полости малого таза:

прямой размер – от верхнего края 3го крестцового позвонка до середины внутренней поверхности симфиза – 12,5 см;

поперечный размер – между средними точками вертлужных впадин 12,5 см;

косые размеры – условно от верхнего края большой седалищной вырезки (incisura ischiadica major) одной стороны до борозды запирательной мышцы (sulcus obturatorius) – 13 см.

III. Плоскость узкой части полости малого таза.

Границы: спереди – нижний край лонного сочленения, сзади – верхушка крестцовой кости, с боков – седалищные ости (spinae ischii).

Размеры узкой части полости малого таза:

прямой размер – от верхушки крестца до нижнего края лонного сочленения (11–11,5 см.);

поперечный размер – линия, соединяющая седалищные ости – 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза.

Границы: спереди – лонная дуга, сзади – верхушка копчика, по бокам - внутренние поверхности седалищных бугров (tubera ischii).

Размеры выхода малого таза:

прямой размер – от нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика – 9,5 см., при отклонении копчика – 11,5 см.;

поперечный размер – между внутренними поверхностями седалищных бугров – 11 см.

Проводная линия таза (ось таза).

Если соединить между собой центры всех прямых размеров таза, то получается вогнутая кпереди линия, которая называется проводной осью, или линией таза.

Проводная ось таза сначала идет в виде прямой линии, пока не достигает плоскости, пересекающей нижний край симфиза, так называемой главной. Отсюда чуть ниже она начинает изгибаться, пересекая под прямым углом последовательный ряд плоскостей, которые идут от нижнего края симфиза к крестцу и копчику. Если из центра входа в таз эту линию продолжить кверху, то она пересечет брюшную стенку в области пупка; если же ее продолжить книзу, то она пройдет через нижний конец копчика. Что касается оси выхода таза, то, будучи продолжена вверх, она пересечет верхнюю часть I крестцового позвонка.

Головка плода при прохождении через родовой канал прорезывает своей окружностью ряд параллельных плоскостей, пока не достигнет проводной точкой дна таза. Эти плоскости, через которые проходит головка, Годжи назвал параллельными плоскостями.

Из параллельных плоскостей наиболее важны следующие четыре, которые отстоят друг от друга почти на равном расстоянии (3–4 см.).

Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (linea terminalis) и называется, поэтому терминальной плоскостью.

Вторая плоскость, параллельная первой, пересекает симфиз у нижнего его края – нижнелонная параллельная плоскость. Ее называют главной плоскостью.

Третья плоскость, параллельная первой и второй, пересекает таз в области spinae ossis ischii – это спинальная плоскость.

Наконец, четвертая плоскость, параллельная третьей, представляет собой дно малого таза, его диафрагму и почти совпадает с направлением копчика. Эту плоскость принято называть выходной плоскостью.

Наклонение таза – отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости (55–60 гр.) Угол наклонения можно несколько увеличить или уменьшить путем подкладывания валика под поясницу и крестей лежащей женщине.


10. Тазовое дно


Тазовое дно – мощный мышечно-фасциальный пласт, состоящий из трех слоев.

I. Нижний (наружный) слой.

1. Луковично-пещеристая (m. bulbocavernosus) сжимает влагалищный вход.

2. Седалищно-пещеристая (m. ischocavernosus).

3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis).

4. наружный жом заднего прохода (m. sphincter ani externus).

II. Средний слой – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) – треугольная мышечно-фасциальная пластинка, расположенная под симфизом, в лонной дуге. Задняя ее часть называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus).

III. Верхний (внутренний) слой – диафрагма таза (diaphragma pelvis) состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).

Функции мышц и фасций тазового дна.

1. Являются опорой для внутренних половых органов, способствуют сохранению их нормального положения. При сокращении происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища.

2. Являются опорой для внутренностей, участвуют в регуляции внутрибрюшного давления.

3. Во время родов при изгнании все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала.

Акушерская (передняя) промежность – часть тазового дна между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием.

Задняя промежность – часть тазового дна, между заднепроходным отверстием и копчиком.


ЛИТЕРАТУРА:


ОСНОВНАЯ:

  1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

  2. Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина,1974.

  3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

  4. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

  1. Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам. С. Петербург., 1991. - 255 с.

  2. Справочник врача женской консультации. Под ред. Герасимовича Г.И.


ТЕМА № 2: ВНУТРИУТРОБНОЕ РАЗВИТИЕ ПЛОДА, ЗАРОДЫШЕВЫХ ОБОЛОЧЕК. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ


Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В.ассистент Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Во внутриутробном развитии человека различают условно 2 периода: зародышевый (эмбриональный) и плодовый (фетальный). Эмбриональный период продолжается от момента оплодотворения до 8 недель беременности. В этот период образуются зачатки всех важнейших органов и систем человека. В этот период зародыш чувствителен к действию повреждающих факторов. Фетальный период начинается с 8 недель и продолжается до рождения плода. В этот период происходит быстрый рост плода, дифференцировка тканей, развитие органов и систем, становление функциональных систем организма.

Диагностика беременности имеет важное значение для своевременного выявления возможных ее осложнений и сопутствующих заболеваний, а также для выяснения состояния плода и своевременного проведения мероприятий, направленных на его перинатальную охрану.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомить студентов с основными этапами внутриутробного развития плода, зародышевых оболочек. Овладеть методами диагностики и ведения физиологической беременности в женской консультации.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: основные периоды внутриутробного развития плода, критические периоды в его развитии, изучить влияние вредных факторов (в том числе ионизирующей радиации) на плод; изменения, происходящие организме женщины во время беременности; основные нормативные документы, регламентирующие ведение беременных в женской консультации.

Студент должен уметь: диагностировать беременность, овладеть основными методами обследования беременных женщин, дифференцировать физиологические и патологические изменения в организме беременных.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Циклические изменения в яичниках и матке.

2. Развитие зародышевых оболочек. Плацента. Околоплодные воды.

3. Внутриутробное развитие плода.

4. Плод как объект родов.

5. Признаки зрелости, доношенности плода.

6. Диагностика ранних сроков беременности.

7. Диагностика поздних сроков беременности. Определение жизни и смерти плода.

8. Обследование беременных женщин.

9. Изменения в организме женщин во время беременности.

10. Ведение беременности в женской консультации.

11. Оформление основной документации.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:


1. Менструальный цикл


Менструальный цикл включает в себя сложные циклические изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, половых органах женщины и так называемую менструальную волну (циклические изменения в других органах). Продолжительность нормального менструального цикла исчисляется от 1го дня прошедших месячных до 1го дня ожидаемых месячных и равна 21–35 дней.

Яичниковый цикл. Под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза в яичнике совершаются ритмически повторяющиеся изменения. Эти изменения сводятся к следующим фазам: а) развитие фолликула и разрыв созревшего фолликула – фолликулярная фаза; б) развитие желтого тела – лютеиновая (прогестероновая) фаза.

Овуляцией называется процесс разрыва зрелого фолликула и выход из его полости созревшей яйцеклетки. Яйцеклетка, окруженная лучистым венцом, вместе с фолликулярной жидкостью попадает в брюшную полость, а затем в маточную трубу.

Маточный цикл, так же как и яичниковый, продолжается 28 дней (реже 21 или 30–35 дней) и в нем отмечаются следующие фазы: десквамация, регенерация, пролиферация и секреция.

Оплодотворением называется процесс слияния зрелой мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки) половых клеток (гамет), в результате которого образуется клетка (зигота), являющаяся началом нового организма. Оплодотворение обычно происходит в ампулярной части маточной трубы. С момента оплодотворения начинается беременность.

После оплодотворения начинается дробление зиготы. В период дробления зародыш передвигается по трубе по направлению к полости матки. Миграция продолжается в течение 5–7 дней, после чего зародыш попадает в матку.

На стадию морулы оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку, где превращается в бластоцисту. Именно в этой стадии развития плодного яйца происходит процесс его внедрения в слизистую (децидуальную) оболочку матки – имплантация (нидация).


2. Развитие зародышевых оболочек


После завершения начальных стадий развития эмбрион окружен амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсинчатой хорион и водной – амнион. Децидуальная оболочка – материнская и образуется из слизистой оболочки матки, ворсинчатая и водная – плодовые. Как указывалось ранее, ворсинчатая оболочка, или хорион, развивается из трофобласта и мезобласта. В конце 1го месяца в ворсины хориона врастают сосуды из аллантоиса. Первоначально ворсины покрывают равномерно всю поверхность плодного яйца. На 2м месяце беременности начинается их атрофия в той части хориона, которая противоположна участку прикрепления плодного яйца к слизистой матки. На 3м месяце беременности ворсины хориона на этом участке исчезают, и он становится гладким. Напротив, на противоположной стороне хориона, обращенного к месту прикрепления к слизистой матки, ворсины разрастаются и становятся ветвистыми. Эта часть хориона превращается в плодовую часть плаценты.

Водная оболочка, или амнион, представляет собой замкнутый мешок, в котором находится плод. С ростом беременности амниотическая полость увеличивается, занимая весь плодный пузырь.

Амниотическая полость заполнена околоплодными водами. Это своеобразная внешняя жидкая среда обитания развивающегося плода.

Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение:

1) создают условия для свободного развития плода и его движений;

2) защищают нежный организм плода от неблагоприятных внешних воздействий;

3) предохраняют пуповину от сдавливания между телом плода и стенкой матки;

4) способствуют нормальному раскрытию шейки матки.

Важнейшим органом, благодаря которому совершается питание и выведение продуктов обмена веществ, дыхание плода, является плацента. В ней образуются хориональный гонадотропин, прогестерон, эстрогены, соматотропный гормон.

Плацента состоит из сильно разросшихся ворсин хориона и той части децидуальной оболочки, в толщу которой они погружены. Сосуды, проходящие в крупных ворсинах, делятся по мере разветвления ворсин; в конечных ворсинах проходят только петли капилляров.

Отдельные ворсины срастаются с материнскими тканями и называются закрепляющими или якорными. Большинство из них располагается свободно (плавает), погружено непосредственно в кровь, циркулирующую в межворсинчатом пространстве. В центре ворсин имеются плодные капилляры. Так по общей схеме устроена плодовая часть плаценты.

Материнская часть плаценты представляет собой утолщение децидуальной оболочки, располагающейся под разросшимися ворсинами хориона. В ней образуются углубления, в которых расположены ворсины и омывающая их материнская кровь. Между этими углублениями имеются выступы (перегородки) децидуальной ткани, к которым прикрепляются якорные ворсины. В перегородках проходят артерии, приносящие материнскую кровь в межворсинчатое пространство. Кровь изливается из артерий в результате "расплавления" их стенок ферментами (протеолитическими, липазой, диастазой, амилазой), вырабатываемыми поверхностным слоем ворсинок хориона. Эти же ферменты участвуют и в процессе имплантации в ранних стадиях развития зародыша, а также в процессе врастания закрепляющих ворсин в децидуальную оболочку, способствуя ее "расплавлению". Венозная кровь из межворсинчатых пространств отводится через краевой синус плаценты и вены матки.

Соединение плода с плацентой осуществляется при помощи пуповины пупочного канатика. Один конец его прикрепляется к пупочной области плода, другой – к плаценте. Внутри пупочного канатика проходят две артерии и одна вена, несущие кровь от плода к плаценте и обратно. По пуповинным артериям течет венозная кровь от плода к плаценте; по пуповинной вене притекает к плоду артериальная кровь, обогащенная кислородом в плаценте. Сосуды пуповины окружены особой полупрозрачной студенистой тканью – вартоновым (по имени описавшего ее автора – Вартона) студнем. Снаружи пуповина покрыта тонкой оболочкой, являющейся продолжением амниона.


3. Внутриутробное развитие плода


Во внутриутробном развитии человека условно различаются два периода: зародышевый (эмбриональный) и плодный (фетальный).

Эмбриональный период длится от момента оплодотворения до 10–12 недель беременности. Первые три недели этого периода характеризуются быстрым дроблением яйцеклетки, ее трансформацией в маленький эмбрион, который глубоко внедряется в слизистую оболочку матки, и развитием начальной системы кровообращения. Далее образуются зачатки всех важнейших органов и систем, происходит формирование туловища, головы, лица, конечностей. В конце этого периода эмбрион становится плодом, имеющим уже конфигурация ребенка.

Фетальный период начинается с третьего месяца беременности и заканчивается рождением ребенка. Он характеризуется быстрым ростом плода, дифференцированием тканей, развитием органов и систем из их зачатков, формированием и становлением новых функциональных систем, обеспечивающих жизнь плода в утробе матери и после рождения.

Эмбриогенез начинается со слияния мужской и женской гамет с образованием зиготы (оплодотворение) в ампулярной части маточной трубы. К концу 1х суток после оплодотворения начинается дробление. Оно продолжается по мере продвижения зародыша по трубе к матке в течение 3–4 суток. В процессе полного неравномерного асинхронного дробления зиготы человека на 3–4е сутки образуется морула; из которой начинает формироваться бластоциста. Последняя имплантируется в слизистую оболочку матки в период между 6ми и 7ми сутками после оплодотворения.

К концу 2й недели беременности формируется зародышевый диск, состоящий из двух слоев: нижнего – энтобласта и верхнего – эктобласта. Зародышевый диск покрыт сверху клетками трофобласта, которые дифференцируются в два слоя – цитотрофобласт и синцитиотрофобласт, служащие источником образования будущей плаценты.

Гаструляция в эмбриональном периоде человека происходит путем деламинации – образования двух листков в эмбриобласте (наружного – эктобласта, внутреннего – энтобласта) и иммиграции – формирования мезобласта в результате выселения части клеток эктобласта.

Эктобластический пузырек с помощью ножки связан с трофобластом, из него образуется амниотическая полость, стенкой которой является амниотическая оболочка. Энтобластический пузырек превращается в желточную полость. Клетки эктобласта и энтобласта, расположенные между амниотическим и желточным пузырьками, образуют зачаток зародыша.

Клетки, окружающие изнутри полость бластоцисты, превращаются во внезародышевый мезобласт. В этой стадии зародышевый зачаток состоит из трех листков – эктобласта, мезобласта и энтобласта, это и есть основные структуры зародыша. Из эктобласта образуются нервная ткань и эпидермис; из мезобласта – скелет, мышцы, соединительная ткань и система кровообращения. Производными энтобласта являются пищеварительные железы, эпителий пищеварительного тракта и эпителий дыхательных путей.

Одновременно с развитием оболочек из заднего конца первичной кишки зародыша образуется вырост аллантоис. Он связывается с ворсинчатой оболочкой (хорионом) той же ножкой, которая соединяла амниотический пузырек с трофобластом. По аллантоису проходят сосуды из тела зародыша к ворсинчатой оболочке, они врастают в каждую ворсину хориона. Таким образом, формируется васкуляризация хориона (аллантохориальное кровообращение зародыша).

После 3й недели беременности клетки всех трех слоев претерпевают специфические трансформации, приводящие к образованию различных органов.

В процессе эмбриогенеза человека необходимо выделить ряд критических периодов, наиболее важных для оптимального взаимодействия двух систем и направленных на создание наиболее выгодных условий для развития плода: оплодотворение; имплантация (нидация) на 7–8е сутки беременности; развитие осевых зачатков органов и формирование плаценты (3–8я неделя беременности); стадия усиленного роста головного мозга (15–20я неделя эмбриогенеза); формирование основных систем организма и дифференцирование полового аппарата (20–24я неделя эмбриогенеза); роды.


4. Плод как объект родов


Особого изучения требует головка доношенного зрелого плода. Она представляет собой овоид, широким полюсом которого является череп (в области теменных бугров), а узким – подбородок. Головка состоит из двух неравных частей: черепа и личика. На черепе новорожденного отдельные кости соединены швами и родничками. Кроме того, кости черепа у новорожденного обладают некоторой эластичностью. Швы и роднички при давлении извне дают возможность костям черепа смещаться и заходить друг на друга. Благодаря эластичности черепные кости у новорожденного легко гнутся. Эти два обстоятельства обусловливают особую пластичность головки, т.е. способность ее сжиматься в одном направлении, увеличиваться в другом. Пластичность головки играет чрезвычайно важную роль при известных пространственных затруднениях в малом тазу. Швы и роднички очень важны для уточнения положения головки в малом тазу.

Практическое значение имеют следующие швы.

Лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости: один конец его находится у переднего угла большого родничка, другой – у корня носа.

Венечный шов (sutura coronalis), отделяющий на каждой стороне черепа лобную кость от теменной; шов идет во фронтальном направлении.

Стреловидный шов (sutura sagillalis); он отделяет друг от друга теменные кости.

Ламбдовидный шов (sutura lambdoidea в виде греческой буквы А); проходит между обеими теменными: костями с одной стороны и затылочной костью – с другой.

Из родничков наиболее важными в акушерском отношении является два: большой и малый.

Большой родничок имеет форму ромба и лежит в центре между четырьмя костями – двумя лобными и двумя теменными. В этом родничке сходятся четыре шва: спереди – лобный, сзади – стреловидный, по сторонам – обе ветви венечного шва.

Малый родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва: спереди – стреловидный, по сторонам – обе ножки ламбдовидного.

Для понимания механизма родов необходимо знать следующее наиболее важные размеры головки.

1. Большой косой размер (diameter mento-occipitalis s. obliqus major) – от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке; равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mento-occipitalis s. obliqus major), равняется 40 см.

2. Малый косой размер (diameter suboccipito-brigmatica s. obliqus minor) – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), составляет 32 см.

3. Средний косой размер (diameter suboccipito-frontalis s. obliqus media) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба, равен 9,5–10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis), составляет 33 см.

4. Прямой размер. (diameter fronto-occipitalis s. recta) – от переносицы до затылочного бугра (лобно-затылочный), равен 12 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia fronto-occipitalis), составляет 34 см.

5. Ответственный, или вертикальный, размер (diameter verticalis s. tracheo-bregmatica) – от верхушки (макушки) темени до подъязычной области; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheo-bregmatica), равняется 33 см.

6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa major) – наибольшее расстояние между теменными буграми; равен 9,25 см.

7. Малый поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa minor) – расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва; равен 8 см.

Плечевой и тазовый пояс плода: ширина плечиков больше прямого размера головки (12,5 см), их окружность 35 см, ширина бедер (между вертелами) 9,5 см, соответствует большому поперечному размеру головки; окружность бедер 27 см.


5. Признаки зрелости, доношенности плода


Признаки зрелости, доношенности плода:

  • масса плода 2500 г. и более, длина 45 см. и более;

  • пупочное кольцо расположено посередине между мечевидным отростком и лоном;

  • цвет кожи розовый, остатки сыровидной смазки, наличие пушковых волос только на плечах;

  • длина волос на головке до 2 см;

  • ногти заходят за край ногтевого ложа;

  • ушные и носовые хрящи упругие;

  • у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы закрывают малые и клитор;

  • глаза открыты, движения и рефлексы активные, крик громкий.


6. Диагностика ранних сроков беременности


Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. Наличие беременности констатируется на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков.

Сомнительные признаки проявляются в связи с беременностью, но не связаны с изменениями в половых органах и молочных железах – перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита; изменения со стороны нервной системы – раздражительность, сонливость, вегетативные реакции, появление пигментации на лице, по белой линии живота, на сосках и в околососковой области, тошнота, рвота по утрам и др.

Вероятные признаки отражают объективные изменения, связанные с половыми органами и молочными железами: прекращение менструаций, увеличение молочных желез и выделение из них при надавливании молозива, разрыхление и цианоз преддверия влагалища и шейки матки, увеличение изменения матки, положительные биологические и иммунологические реакции на наличие в моче хорионического гонадотропина.

Достоверные признаки обнаруживаются при исследовании плода. Они определяются при пальпации, аускультации плода, определении его движений.

Важное место в диагностике беременности принадлежит УЗИ, ЭКГ, ФКГ плода, КТГ.

Диагностика беременности ранних сроков базируется на совокупности вероятных признаков, включая иммунологические реакции на хорионический гонадотропин. В сомнительных случаях наличие беременности уточняют при ультразвуковом исследовании. Диагностика беременности поздних сроков базируется на выявлении достоверных признаков. В сомнительных случаях применяются дополнительные методы обследования.

Срок беременности подсчитывают по данным анамнеза, сведениям женской консультации и объективного обследования. Определяют первый день последней менструации, дату первого шевеления плода (для первородящих 20 недель, для повторнородящих 18 недель), дату первой ранней явки (до 12 недель) к врачу.

Для правильного определения срока беременности большое значение имеют данные объективного обследования. В первые месяцы беременности ее срок устанавливается по величине матки, определяемой при влагалищном исследовании (до 12 недель). В дальнейшем нужную информацию получают путем измерения высоты стояния дна матки над лоном и сопоставлением ее с окружностью живота и величиной плода. Дополнительным и наиболее точным способом определения срока беременности является ультразвуковое исследование.


7. Диагностика поздних сроков беременности. Определение жизни

и смерти плода


Диагностика поздних сроков беременности (с 18–20 недель) базируется на выявлении достоверных признаков – пальпации частей плода, определении движений плода, выслушивании его сердцебиения.


8, 10, 11. Обследование беременных женщин


Обследование беременных женщин проводится в женской консультации врачом акушером-гинекологом и при необходимости другими специалистами, в соответствии с Приказом МЗ СССР № 430 от 22.04.81 г. "Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации".

Диспансеризации подлежат все беременные женщины, начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 недель). Такой ранний охват беременных женщин врачебным наблюдением позволяет своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решать вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности. Раннее взятие на учет позволяет наиболее точно установить срок беременности, своевременно решить вопрос о рациональном трудоустройстве беременной, произвести своевременное оздоровление беременной.

Обследование беременной женщины включает данные общего и специального анамнеза, объективного обследования – общего и акушерского, лабораторного исследования, УЗИ, функциональных исследований состояния плода (КТГ, ЭКГ, ФКГ).

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности необходимо: произвести общий осмотр женщины, измерить рост, вес, окружность живота и размеры таза, произвести двуручное исследование, измерить диагональную конъюгату таза, измерить артериальное давление на обеих руках. Для определения состояния легких, сердца, печени, почек, др. органов обязателен осмотр терапевта; для выявления очагов хронической инфекции – осмотр стоматолога, ЛОР, других специалистов по показаниям. При взятии женщины на учет по беременности производится клинический анализ крови, клинический анализ мочи, бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища, группа крови и резус-фактор (при резус-отрицательной принадлежности – обследование мужа на групповую и резус-принадлежность), анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, остальные исследования – по показаниям. Все данные опроса и обследования женщины, а также советы и назначения должны записываться в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" (форма 111/У) при каждом посещении и скрепляться подписью врача. Особое внимание должно быть уделено беременным групп повышенного риска (осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания и др.). После клинического и лабораторного обследования до 12 недель беременности определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска. В "Индивидуальной карте беременной и родильницы" составляется индивидуальный план по ведению беременной с использованием современных методов обследования, состояния матери и плода. В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации отдает на руки каждой беременной в сроке беременности 27–30 недель "Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы" (форма 113/У).

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7–10 дней после первого обращения, а затем посещать врача в первой половине беременности 1 раз в месяц, после 20 недель – 2 раза в месяц, после 32 недель – 3–4 раза в месяц. За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 14–15 раз. При каждом повторном осмотре беременной, кроме акушерского обследования (высота дна матки, окружность живота, положение плода, сердцебиение плода) необходимо измерить вес и артериальное давление, выявить наличие скрытых и явных отеков, произвести клинический анализ мочи. За время беременности женщина должна быть осмотрена терапевтом 2–3 раза, другими специалистами – по показаниям; клинический анализ крови, анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища должны быть произведены 2–3 раза, по показаниям чаще.


9. Изменения в организме женщин во время беременности


Внутриутробному плоду при развитии необходимо все возрастающее количество кислорода, белков, жиров, углеводов, солей, витаминов и других веществ. Все эти вещества доставляются плоду из организма матери. В кровь матери поступают конечные продукты обмена плода. Следовательно, организм беременной выполняет дополнительную работу, требующую усиления или перестройки деятельности важнейших систем и органов.

Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме женщины при беременности возникают многочисленные и сложные изменения. Эти изменения физиологические; они способствуют правильному развитию плода, подготавливают организм женщины к родам и кормлению новорожденного.

Нервная система:

Все движения плода воспринимаются рецепторами и поступают в ЦНС, которая соответствующим образом реагирует.

В первые 12 недель беременности и за 14 дней до родов идет снижение активности коры, – соответственно происходит активация подкорковых отделов мозга; спинного мозга. Понижение возбудимости коры головного мозга достигает наибольшей степени к моменту наступления родов.

В течение всей беременности (за исключением конца беременности) возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена, что обусловливает инертность ("покой") матки и способствует правильному течению беременности.

Происходят изменения в тонусе вегетативной нервной системы – токсикозы I половины беременности. Если женщина активно занимается физическими упражнениями – увеличивается количество баро- и хеморецепторов, что способствует правильному течению родов, своевременному их развитию.

Эндокринная система:

а) Прогестерон: до 12–16 недель продуцируется желтым телом яичника, потом происходит его регрессия; с 16 недель вырабатывается плацентой.

Во время беременности идет постепенное повышение уровня прогестерона (примерно в 10 раз), за неделю до родов – некоторое снижение.

Прогестерон вызывает релаксацию матки, расширение век, расслабление связок, замедление передачи нервных импульсов, стимулирует развитие матки и молочных желез.

Снижение прогестерона способствует повышению тонуса матки и развитию родовой деятельности.

Прогестероновый блок – место прикрепления плаценты в матке не сокращается.

Прогестерон в II половине беременности – 2 мг % (в моче): снижение < 2 мг % – свидетельствует о гибели беременности.

б) Эстрогены (эстрон, эстрадиол, эстриол) – вырабатываются в плаценте; в надпочечниках плода и матери.

Эстрогены вызывают гиперплазию, гипертрофию матки. Если происходит снижение экскреции эстриола (10–3 мг/сут), – возникает маточно-плацентарная недостаточность, страдание плода; снижение < 3 мг/сут приводит к гибели плода. Норма – 10 мг/ сут. При низком содержании эстриола могут быть пороки развития у плода: гипоплазия надпочечников; анэнцефалия.

В конце беременности усиливается образование эстрона, эстрадиола, которые повышают возбудимость матки и ее чувствительность к окситоцину и др. веществам, вызывающим сокращение ее мускулатуры.

в) Хорионический гонадотропин поддерживает функцию желтого тела; повышается до 12–16 недель беременности, затем держится на постоянном уровне; max. = 300 тыс. ЕД. Биологическая роль сходна с лютеинизирующим гормоном: способен вызывать овуляцию, способствует развитию плодного яйца; снижает возбудимость матки.

г) Плацентарный лактоген – вырабатывается плацентой. По нем судят о состоянии плаценты, о состоянии плода.

Щитовидная железа: в I половине беременности повышается функция на 35–40 %;во II половине беременности – несколько снижается.

Сердечно-сосудистая система, кровь:

1. Увеличение объема циркулируемой крови на 25–50 %, преимущественно за счет плазмы; за счет эритроцитов 10–15 %; поэтому снижение Ht. = 0,32–0,34 (физиологически нормальная беременность).

Происходит физиологическое снижение Hb до 100 г/л (физиол. анемия беременных).

Hb 100–90 г/л – I степень анемии

Hb 90–80 г/л – II степень

Hb 80 г/л и ниже – III степень.

В родах женщина может терять до 30 % ОЦК, эта кровопотеря не вызывает геморрагического шока. Кровопотеря до 400 мл. – физиологическая (принята в РБ).

2. АД снижается на 5–10 мм рт. ст. в III триместре, к родам возвращается к исходным значениям.

Патология:

- повышение АД в ранние сроки;

- в поздние сроки выше АД, чем до беременности.

Ср. АД = (САД + 2 ДАД) / 2;

Ср. АД = 95–105 мм рт. ст.

3. ЧСС повышается в III триместре на 15–20 уд/мин (80–90 уд/мин).

4. Минутный объем повышается на 30–40 %; может быть физиологическая гипертрофия левого желудочка.

5. Снижено общее количество белка – 60 г/л; изменение белковой фракции альб./глоб. = 1 (в норме – 1,5).

Повышается фибриноген 600–900 мг % (в норме 300 мг %) – идет подготовка к кровопотере в родах.

6. СОЭ = 30–40 мм/час в I половине, беременности;40–50 мм/час во II половине беременности.

Органы дыхания:

Дыхание – грудной тип. Потребность в кислороде к концу беременности увеличивается на 30–40 %; в родах на 200 %.

Источник кислорода – учащенное дыхание; изменяется тембр голоса.

Мочевыделительная система:

Кровоток в почках снижается на 10 %, емкость мочевыделительных путей увеличивается; могут быть застойные явления; снижен тонус гладкой мускулатуры; не опорожняется полностью мочевой пузырь.

Возникает предрасположенность к пиелоциститам, пиелонефритам.

Кожа:

Пигментация кожных покровов, рубцы беременных, гипертрихоз – связан с надпочечниками.

Вес тела:

Увеличивается на 10–12 кг. во время беременности – за счет плода, плаценты, околоплодных вод; на 2 кг за счет матки и молочных желез; на 3–5 кг увеличивается общий вес женщины. Еженедельно в норме прибавка массы 250–400 гр.

Если имеется большая прибавка весе, – может свидетельствовать о наличии скрытых отеков.

Перед родами масса тела снижается на 1–2 кг, – один из признаков наступления родов.

Молочные железы:

Увеличение происходит за счет железистой ткани.

Выделяется молозиво – признак беременности. Увеличивается число рецепторов вокруг соска, увеличивается возбудимость околососковой зоны.

Матка:

До 20 недель толщина стенки матки = 3–4 см. за счет гиперплазии и гипертрофии, затем идет не рост, а растяжение, поэтому стенка матки становится тоньше.

Объем полости матки (в норме 2–6 ml.) повышается в 500 раз, образуется маточный круг кровообращения, где депонируется около 1 л. крови.

К концу беременности повышается синтез сократительных белков на 40–45 %. Содержание гликогена в матке повышается в 4–5 раз, в 4 раза возрастают окислительные процессы; увеличивается количество рецепторов.

Изложенные выше основные данные об изменениях, совершающихся в организме беременной, показывают их сложность и разносторонний характер. В подготовке к беременности и в обеспечении ее правильного развития принимают участие все важнейшие системы организма женщины.


ЛИТЕРАТУРА:


ОСНОВНАЯ:

  1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

  2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997.

  3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

  4. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

  1. Обзорная информация. Медицина и здравоохранение, серия педиатрия.

  2. Современные методы антенатальной диагностики состояния плода. Выпуск № 2, Москва, 1984.

  3. Справочник врача женской консультации. Под ред. Герасимовича Г. И., 1988. стр. 115–127.


ТЕМА № 3: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ. I И II ПЕРИОД, БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ


Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., ассистент Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Роды – это сложный многоступенчатый физиологический процесс, завершающий беременность и сопровождающийся рождением (прохождением из матки через родовые пути женщины плода со всеми добавочными эмбриональными образованиями – плацентой, оболочками, околоплодными водами). От правильности ведения родов во многом зависит их исход, как для матери, так и для плода.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть современными знаниями по клинике нормальных родов и методов их ведения, иметь представление о современных методах обезболивания родов.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику нормальных родов, наружное и внутреннее акушерское исследования, динамику сократительной деятельности матки, оценку частоты сердцебиения плода, методы обезболивания.

Студент должен уметь: оценить сократительную деятельность матки и сердцебиение плода в родах, составить план ведения нормальных родов, вести роды в периоде раскрытия, изгнания.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

  1. Определение понятия «роды». Причины наступления родов, предвестники, прелиминарный период.

  2. Первый период родов, родовые изгоняющие силы, методы регистрации сокращения матки.

  3. Механизм периода раскрытия. Факторы, способствующие раскрытию шейки матки.

  4. Клиническое течение I периода.

  5. Ведение I периода родов, методика влагалищного исследования в родах.

  6. Обезболивание родов.

  7. Биомеханизм родов при пер. виде затылочного предлежания.

  8. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

  9. Клиническое течение II периода родов. Отношение головки плода к различным плоскостям таза.

  10. Ведение II периода родов. Акушерское пособие.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:


1. Роды


Роды возникают в результате физиологических изменений в нервной, эндокринной, половой и др. системах организма беременной.

1.1. Большое значение имеют изменения нервной системы. Согласно теории о "доминанте беременности", под влиянием длительной афферентный импульсации (главным образом из матки) в ЦНС создается местный очаг повышенной возбудимости, который тормозит др. рефлексы. В конце беременности матка начинает все сильнее реагировать на механические, химические и др. раздражения, исходящие из организма беременной (гормоны, электролиты и др.), плода и из внешней среды.

1.2. В конце беременности наступают изменения в соотношениях стероидных и др. гормонов, оказывающих сильное влияние на возбудимость и сократительную деятельность матки.

Уменьшается количество гонадотропинов и прогестерона, потому повышается синтез эстрогенов, вызывающих сокращения мускулатуры матки. Возрастает активность передатчика нервного возбуждения ацетилхолина, серотонина.

1.3. Многочисленными исследованиями доказано, что синтез эстриола осуществляется в фетоплацентарной системе. Таким образом: нарушения в фетоплацентарной системе, а также нарушения в гипофизарно-надпочечниковой системе плода (при пороках и аномалиях его развития) приводят к изменению синтеза эстрогенов, прогестерона, окситоцина, способствующих подготовке организма матери к родовой деятельности.


2. Первый период родов


Матке в значительной степени присущи свойства автоматизма, подобно мышце сердца.

К методам регистрации сократительной деятельности матки относятся:

1) гистерография,

2) многоканальная гистерография,

3) радиотелеметрия.

При характеристике состояния плода в родах оценивают параметры кардиотокограммы (базальный ритм сердечных сокращений, его вариабельность, характер акцелераций и децелераций сердечного ритма), сопоставляя их данными, отражающими сократительную деятельность матки.


3. Механизм периода раскрытия


Таким образом, к началу родов происходит с одной стороны – повышение возбудимости матки, с другой – усиление механических и химических раздражений рецепторов матки. Когда возбудимость матки и сила раздражения, вызванная движениями плода и соприкосновением предлежащей части с нижним сегментом и шейки матки, достигают определенного предела, возникает родовая деятельность. В подготовительном периоде значительно возрастает содержание в организме эстрогенов, релаксина, веществ, повышающих сократительную деятельность матки (окситоцин, ацетилхолин), увеличиваются признаки «зрелости» шейки матки и появляются др. предвестники родов. Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и пояснице. Ритм сна и бодрствования не нарушается. Продолжительность прелиминарного периода равен 6 часов. Постепенно схватки – предвестники переходят в регулярные родовые схватки.

Клиническое течение и ведение родов.

Период раскрытия.

Латентной фазой называют промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3–4 см). Длительность латентной фазы у I родящих составляет 6,4 часов, а у повторнородящих 4,8 часов.

II активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева. Началом родов принято считать появление ритмично повторяющихся каждые 10–15 минут сокращения матки, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними сокращаются. В начале родов каждая схватка продолжается 10–15 сек., к концу I периода родов 60–80 секунд. Паузы между схватками в начале родов длятся 10–15 мин., затем укорачиваются к началу периода изгнания плода схватки наступают через 1–2 мин. Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч в активной фазе (открытие от 3 см до 8 см) равна1,5–2 см/ч у первородящих и 2–2,5 см/ч у повторнородящих. Сократительная деятельность матки в родах характеризуется, тонусом матки, интенсивностью (силой) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой и во II периоде родов наличием потуг.

Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов, и в норме в I периоде родов колеблется от 30 до 50 мм рт. ст. Во II периоде родов интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги) достигает 90–100 мм рт. ст. Продолжительность схваток в I периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 сек, во II периоде она равна примерно 90 сек. Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя в I периоде родов – 60 сек, во II периоде – 40 сек. В норме происходит 4–4,5 схватки за 10 мин.


4. Клиническое течение I периода


Существующие взгляды на механизм раскрытия шейки матки в родах в настоящее время отражены в следующих концепциях:

а) концепция контракции – ретракции – дистракции;

б) теория тройного нисходящего градиента;

в) концепция гидравлического клина;

г) дискретно-волновая теория.


5. Ведение I периода родов


Первый период родов требует интенсивного наблюдения врача и акушерки за роженицей, которое включает: контроль за состоянием роженицы (поведение, вид, внешность, пульс, АД, температура тела). АД измеряют на обеих руках каждые 2–2,5 часа, а по показаниям – гестоз, гипертензия, чаще. Можно использовать мониторы, позволяющие постоянно следить за величиной АД, частотой пульса и дыхания; мониторинг течения родов.

Контроль за характером сократительной деятельности матки (продолжительность, интенсивность схваток, интервал между схватками). Для оценки сократительной активности матки следует производить токографию. Влагалищное исследование является важным диагностическим методом выявления начала и снижения за процессом родов. Влагалищное исследование обязательно проводят дважды: при поступлении роженицы в стационар и сразу после излития околоплодных вод. В I периоде родов влагалищное исследование следует производить не реже, чем через 6 ч., при обоснованных показаниях – через любой промежуток времени. Согласно рекомендациям ВОЗ 1993 года в первом периоде родов влагалищное исследование проводят каждые 4 часа для ведения партограммы.

Методика влагалищного исследования. Влагалищное исследование производят в малой операционной или специально выделенной для этого комнате с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При наличии кровянистых выделений из половых путей, если есть подозрение на предлежание или преждевременную отслойку плаценты, влагалищное исследование производят при развернутой операционной.

Определяют:

а) ширину, состояние стенок влагалища, мышц тазового дна;

б) длину, консистенцию, рубцовые и травматические изменения шейки матки, ее отношение к проводной оси таза, состояние наружного зева. Во время родов – сглаживание шейки матки, степень раскрытия акушерского зева в сантиметрах, консистенцию краев зева;

в) состояние плодного пузыря, количество передних вод, наполнение пузыря во время и вне схваток;

г) отношение предлежащей части к плоскостям малого таза, швы, роднички, ведущая точка, конфигурация костей черепа, наличие родовой опухоли;

д) состояние рельефа костей малого таза, при достижимости мыса крестца измеряют диагональную конъюгату, вычисляют истинную конъюгату.

Данные каждого влагалищного исследования наносят на партограмму. После каждого влагалищного исследования указывают полный диагноз и составляют план дальнейшего ведения родов. Мониторинг за частотой сердечных сокращений плода осуществляется в виде перемежающейся аскультации и постоянного электролитного контроля (КТГ). Методом выбора мониторинга плода в процессе нормальных родов является перемежающаяся аускультация (или кардиотокография). Постоянная кардиотокография (КТГ) показана у женщин высокого риска, при родовозбуждении, родостимуляции, при мекониальном окрашивании вод, обвитии пуповиной, плацентарной недостаточности и др.

Весьма информативна оценка состояния плода по определению рН крови из предлежащей части. Эта методика применяется в крупных учреждениях по обслуживанию беременных высокого риска наблюдение за выделениями из половых путей роженицы (околоплодные воды, их характер, кровянистые выделения и т.д.); обезболивание родов: все роды, протекающей с болевым компонентом, а также роды у женщин с гестозом, экстрагенитальной патологией следует проводить с обязательным обезболиванием (немедикаментозными и медикаментозными методами).


6. Методы обезболивания родов


Не медикаментозные методы:

  • физиопсихопрофилактическая подготовка;

  • аутотренинг;

  • электроаналгезия;

  • гипноз;

  • иглорефлексотерапия;

  • абдоминальная декомпрессия.


7. Биомеханизм родов при пер. виде затылочного предлежания


Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмам родов.

При переднем виде затылочного предлежания различают 4 момента механизма родов.

  1. Сгибание головки.

  2. Внутренний поворот головки.

  3. Разгибание головки.

  4. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.


8. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания


При заднем виде затылочного предлежания различают 5 моментов механизма родов:

  1. Сгибание головки.

  2. Внутренний поворот головки.

  3. Дополнительное сгибание головки.

  4. Разгибание головки.

  5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.


9. Клиническое течение II периода родов


Различают:

1) Головка над входом в малый таз.

2) Головка во входе в малый таз малым сегментом.

3) Головка во входе в малый таз большим сегментом.

4) Головка в широкой части полости малого таза.

5) Головка в узкой части полости малого таза.

6) Головка в выходе таза.


10. Ведение II периода родов


При акушерском пособии следует:

а) защищать промежность от повреждений;

б) бережно выводить плод из родовых путей охраняя его от неблагоприятных воздействий.

Перинеотомия (рассечение промежности) производится:

а) в родах у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями;

б) при угрозе разрыва промежности;

в) тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимостью немедленно закончить роды.


ЛИТЕРАТУРА:


ОСНОВНАЯ:

  1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

  2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш. шк., 1997.

  3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

  4. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

  1. Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам, С. Петербург., 1991. – 255 с.


ТЕМА № 4: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ. ПОСЛЕДОВЫЙ И ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОДЫ


Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., ассистент Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Последовый период начинается после рождения плода и продолжается в среднем около 30 минут. В течение этого периода происходит отделение последа от стенок матки и выделение его наружу, что сопровождается кровотечением.

Послеродовый период продолжается 6–8 недель. В течение этого периода в организме родильницы исчезают изменения, связанные с беременностью и родами. В послеродовом периоде раневая поверхность матки, разрывы мягких родовых путей могут служить входными воротами для инфекции. Правильное ведение последового и послеродового периодов позволяет избежать серьезных осложнений (кровотечения, геморрагический шок, ДВС, послеродовые гнойно-септические заболевания).

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть современными знаниями по клинике нормального последового и послеродового периодов и методами их ведения.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: признаки отделения и способы выделения последа, физиологические изменения в организме женщины в послеродовом периоде, профилактику осложнений.

Студент должен уметь: вести роды в последовом периоде, провести профилактику и лечение трещин сосков, лактостаза, обрабатывать швы на промежности.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

  1. Последовый период.

  2. Понятие о физиологической, пограничной и патологической кровопотере.

  3. Признаки отделения плаценты, способы выделения отделившегося последа.

  4. Ведение III периода родов.

  5. Определение понятия "послеродовой период", его продолжительность.

  6. Изменения в организме женщин в послеродовом периоде.

  7. Ведение послеродового периода.

  8. Борьба с гипогалактией, профилактика маститов.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:


1. Последовый период


При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты (плацентарная площадка). Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее отслойка.


2. Понятие о физиологической кровопотере


Физиологической кровопотерей считается кровопотеря, составляющая 0,5 % от массы тела беременной; пограничной считается кровопотеря от 0,5 до 0,7 %, патологической – свыше 0,7 % от массы тела беременной. Кровотечение, в результате которого теряется 1,5 % от массы тела, считается массивным акушерским кровотечением.


3. Признаки отделения плаценты:


  1. Изменение формы и высота стояния дна матки (признак Шредера).

  2. Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда).

  3. Появление выпячивания над симфизом.

  4. Позыв на потугу (признак Микулича).

  5. Удлинение пуповины при натуживании женщины.

  6. Признак Кюстнера-Чукалова.

Способы выделения отделившегося последа из матки.

  1. Способ Абуладзе;

  2. Способ Гентера;

  3. Способ Креде-Лазаревича.


4. Ведение III периода родов


В III периоде родов происходит отслойка плаценты и выделение последа, что составляет приблизительно 10 минут. Для матери имеется риск кровотечения во время, и после отделения последа, опасность задержки плаценты и ее частей в полости матки. Послеродовое кровотечение является одной из основных причин материнской смертности. Частота послеродового кровотечения и задержки последа возрастает при наличии предрасполагающих факторов (аборты в анамнезе, многоплодная беременность, многоводие, аномалии родовой деятельности, родостимуляция и др.).

Согласно рекомендациям ВОЗ (1990, 1994) III период родов следует вести активно. Согласно данным Е. А. Чернуха (1999) при низком риске кровотечения показаний для активного ведения III периода родов нет. У таких родильниц последовый период ведется физиологически (выжидательно) при тщательном наблюдении за женщиной (жалобы, цвет кожных покровов, слизистой, параметры гемодинамики) и оценкой кровопотери. При наличии положительных признаков отделения последа, после опорожнения мочевого пузыря, женщине предлагают потужиться, после чего послед чаще всего рождается без затруднений. Если рождения последа не происходит, можно применить способы его наружного отделения.

Активное ведение III периода родов показано при повышенном риске послеродового кровотечения и у женщин с наличием осложнений (тяжелая анемия). В настоящее время с профилактической целью рекомендуется внутривенное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) у первородящих при прорезывании головки, у повторнородящих – при врезывании. При отсутствии признаков отделения плаценты через 10–15 минут после рождения ребенка, даже если с профилактической целью вводился метилэргометрин внутривенно, показано внутривенное капельное введение окситоцина. Если, несмотря на введение окситоцина, признаки отделения плаценты и наружное кровотечение отсутствует, то через 30–40 минут после рождения плода показано ручное отделение и выделение последа.

Среди методов ведения III периода родов некоторые авторы рекомендуют проводить контрольную тракцию за пуповину, которая комбинируется с давлением на тело матки рукой расположенной выше симфиза. При этом отмечено уменьшение кровопотери и укорочение третьего периода. Однако у 3 % рожениц во время контрольной тракции произошел разрыв пуповины. При использовании данного метода может произойти выворот матки.

После рождения последа необходимо убедиться в целости плаценты, обратив внимание на патологию (инфаркты, гематомы, кисты, добавочные дольки, прикрепление пуповины, патологию сосудов пуповины и др.). При подозрении на дефект плаценты показано ручное обследование полости матки.


5. Послеродовый период


Послеродовый период продолжается до 6–8 недели после родов. Ранний послеродовый период – это период с момента изгнания последа и продолжается он приблизительно 5–7 дней. При нормальном самочувствии родильницы производят первое прикладывание ребенка к ее груди. Особенно тщательное должно быть наблюдение в первые сутки после родов, т.к. иногда возникают кровотечения, связанные с временным понижением тонуса матки.


6. Физиологические изменения в организме женщины в

послеродовом периоде


Адаптация к новым условиям после родов, перестройка организма, половой системы, наиболее интенсивно совершаются в течение 1й и 2й недель послеродового периода. Различают ранний послеродовый период (первые 8–12 дней после родов) и поздний – время, оставшееся до конца послеродового периода (т.е. до 6–8 недель после родов).

Послеродовые изменения половых органов. Наиболее значительные изменения происходят в половой системе, особенно в матке. Матка значительно уменьшается в размерах, стенки ее утолщаются (с 0,5 до 3 см), просвет, особенно истмической части, суживается. Мускулатура шейки матки и влагалища сравнительно слабо развита, поэтому ее сократительная способность значительно ниже, чем тема матки. По окончании родов стенки шейки матки дряблые, истонченные и свисают во влагалище в виде лоскутов; влагалище расширено, вход в него зияет. Формирование шейки матки происходит сверху вниз. Тотчас после родов через внутренний зев в полость матки можно ввести руку. Спустя сутки внутренний зев вследствие сокращения круговой мускулатуры шейки пропускает два пальца, на 3и сутки он едва проходим для одного пальца. К 10му дню после родов канал шейки матки сформирован, но наружный зев пропускает еще кончик пальца. На 3й неделе после родов наружный маточный зев закрывается. Обратное развитие тела матки идет более медленно. Так, тело матки достигает нормальной массы (60–80 г) только через 6 недель после родов. Одним из практически важных показателей обратного развития матки является высота стояния ее дна.

На 2й день после родов дно матки располагается на 12–15 см выше лона, на 6й на 8–10 см, на 8й – на 6–8 см, на 10й – на 4–6 см. Наполненный мочевой пузырь смещает матку кверху, поэтому перед исследованием родильница должна помочиться. По мере очищения и заживления раны матки количество и характер лохий меняется. С 1го по 5й день послеродового периода лохии обильные кровавые, с 6го по 10 день обильные коричневые, с 11го по 15й – умеренные желтоватые, с 16го по 20й – скудные беловатые. С 3й недели лохии становятся скудными, содержат примесь слизи из шеечного канала. На 5–6й неделе выделения из матки прекращаются. Эпителизация раневой поверхности матки (регенерация эпителиального покрова) совершается за счет эпителия донных остатков желез. Внутренняя поверхность матки (за исключением плацентарной площадки) покрывается эпителием обычно к 20му дню, ее слизистая оболочка полностью восстанавливается в конце 6й недели. В области плацентарной площадки эпителизация совершается более медленно, и слизистая оболочка восстанавливается на 8й неделе. Возникающие во время родов ссадины и надрывы на шейке матки, стенок влагалища заживают в течение нескольких дней, разрывы промежности, если они зашиты, – примерно в течение недели.

Послеродовые изменения эндокринной системы. К наиболее важным процессам послеродового периода относятся перестройка эндокринной системы.

После родов из организма в короткий срок выводятся выработанные плацентой стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон) и хориональный гонадотропин.

К 5му дню послеродового периода выделении эстрона, эстрадиола и прегландиола нормализуется; нормализация выделения эстриола наступает позднее. Снижение количества стероидных гормонов приводит к выделению передней долей гипофиза пролактина и возникновению лактации. В послеродовом периоде в яичниках происходят значительные изменения. Регресс желтого тела завершается, оно превращается в желтое тело. Через несколько недель после родов начинается созревание фолликулов.

У некормящих и некоторых кормящих женщин на 6–8й неделе после родов возобновляется менструальная функция. У большинства кормящих женщин (80 %) менструация отсутствует в течение всего периода кормления ребенка грудью (лактационная аменорея). Первые менструации после родов чаще всего имеют ановуляторный характер. Однако тогда менструальные циклы являются овуляторными, вследствие чего беременность может наступить до возобновления менструаций.

Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Уже во время беременности отмечается быстрое развитие молочных желез: под действием эстрогенов развиваются выводные протоки молочной железы, под влиянием прогестерона и пролактина происходит пролиферация и секреция ее железистых элементов. С этим связан усиленный приток крови к молочным железам ("нагрубание") на 3й–4й день послеродового периода, что является подготовительным актом к лактации.

Для поддерживания лактации важно кормление ребенка грудью. Раздражение соска при сосании приводит рефлекторным путем к усиленному образованию в гипофизе пролактина и его выделению. Окситоцин, вызывая сокращения мышц молочных желез и сосков, способствует опорожнению молочной железы.

Непосредственно после родов возникают существенные сдвиги в гемодинамике. Они связаны с перераспределением крови в результате ликвидации маточно-плацентарного кровообращения, сокращения матки и снижения ее кровенаполнения, а также с изменением водного обмена и выведением из организма значительного количества жидкости. Объем циркулирующей крови вначале увеличивается на 15–30 %, затем с потерей жидкости организмом постепенно снижается. Пульс в послеродовом периоде ритмичный, полный, частота его 70–80 в 1 мин.

Отмечается большая лабильность в связи с внешними раздражениями. Артериальное давление нормальное, иногда несколько понижено.

Функция почек в норме, диурез обычно повышен. Выделение жидкости из организма потовыми железами повышено. Нередко в первые дни после родов отмечается задержка мочи. Это связано с понижением тонуса мускулатуры, отечностью шейки мочевого пузыря, наличием в ней мелких кровоизлияний вследствие сдавления тканей головкой плода. Определенное значение имеет расслабление передней брюшной стенки и положение родильницы на спине. Тонус мочеточников понижен, нередко наблюдается их расширение.

Сравнительно часто на 3й–4й день послеродового периода самочувствие родильницы нарушается в связи с нагрубанием желез. Они увеличиваются в объеме, становятся напряженными, кожа на них гиперемирована, температура тела слегка повышена. Молочные железы в это время сецернируют молозиво; молоко не образуется, поэтому сцеживание при нагрубании бесполезно и вредно (опасность повреждения железистых долек).


7. Ведение послеродового периода


Непосредственно после родов возможно возникновение ранних послеродовых кровотечений, чаще связанных с гипотонией матки. Поэтому первые 2 часа родильница находится в родильном отделении, где осуществляется контроль за состоянием матки, количеством выделений из половых путей, контроль гемодинамики.

Для профилактики кровотечений раннего послеродового периода всем родильницам необходимы своевременное опорожнение мочевого пузыря катетером, наружный рефлекторный массаж матки, холод на низ живота. Женщинам с крупным плодом, двойней, многоводием, многоплодием, многорожавшим и возрастным первородящим проводят медикаментозную профилактику гипотонии матки путем введения утеротонических средств, внутривенного введения 10 % раствора глюконата и хлорида кальция.

Из утеротонических препаратов используют окситоцин или его аналоги, метилэргометрин, эрготал, эрготамин.

При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии родильницы и новорожденного целесообразно ранее прикладывание к груди в родзале.

Это способствует сокращению матки, оказывает благоприятное влияние на лактацию, формирование чувство материнства, состояние новорожденного.

Через 2 часа после родов родильницу переводят из родзала в послеродовое отделение.

За родильницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка: выясняют ее общее состояние и самочувствие (сон, аппетит, настроение); просчитывают пульс; не менее 2 раз в день измеряют температуру тела; устанавливают степень нагрубания молочных желез, наличие трещин на сосках, болезненность; определяют высоту стояния дна матки, консистенцию матки и ее болезненность при пальпации, осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохий; оценивают функцию мочевого пузыря и кишечника.

Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Спустя 2–4 часа можно есть и пить. Раннее вставание спустя 4–5 часов после родов является профилактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тромбоэмболических осложнений. Ушитые разрывы промежности I–II степени не являются противопоказанием к раннему вставанию.

Однако необходимо избегать движений, связанных с раздвиганием ног, не следует садиться.

Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. При затруднении мочеиспускания под таз родильницы подкладывают подогретое судно. Если родильница самостоятельно не может мочиться лежа, то иногда достаточно ее поднять. Реже возникает необходимость катетеризации и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой мускулатуры (урозерин, питуитрин).

При задержке стула на 2–3и сутки назначают очистительную клизму, а на 3–4е сутки солевое слабительное.

При разрыве промежности III степени (повреждение наружного сфинктера заднего прохода) назначают обезболивающие препараты и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 суток.

При болезненных послеродовых схватках используют аспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками.

Физические упражнения нужно начинать в первые сутки после родов, они ограничиваются дыхательной гимнастикой и поворачиванием в постели. Со 2го дня присоединяют движения в суставах (в положении на спине), с 4го дня – упражнения для тазового дна и с 5го дня мышц передней брюшной стенки и спины. Контролем при раннем вставании и физических упражнениях служит самочувствие родильницы, состояние ее пульса и артериальное давление.

Продолжительность занятия гимнастикой должна составлять 15–20 мин. Противопоказания к гимнастике: значительная кровопотеря в родах, повышение температуры тела выше 37,5 0С, эклампсия, гестоз тяжелой степени, разрывы промежности III степени, осложнения послеродового периода, декомпенсированные формы сердечно-сосудистой системы.

На 2е сутки и затем ежедневно родильница должна принимать душ. После кесарева сечения душ можно принять на 3и сутки. Необходимо строгое соблюдение защиты послеродовых ран от инфекции. С этой целью в течение первых 3 суток дважды в день половые органы орошают слабодезинфицирующим раствором перманганата калия с использованием стерильных инструментов и материала; линии швов обрабатывают спиртовой настойкой бриллиантовой зелени или йода.

Особое внимание необходимо уделить уходу за молочными железами. При значительном нагрубании ограничивают питье, назначают однократно слабительное или мочегонное средство. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, необходимо после каждого кормления сцеживать молоко.

Питанию женщин в послеродовом периоде уделяют особое внимание, т.к. от этого зависит количество и качество грудного молока. Питание кормящей матери должно быть сбалансированным и содержать достаточное количество пищевых веществ в оптимальных соотношениях. Суточная калорийность кормящей матери должна составлять 3200 кал.


8. Профилактика возможных осложнений


Профилактика возможных осложнений в послеродовом периоде заключается в рациональном ведении родов, ограничении числа влагалищных исследований, устранении аномалий родовой деятельности, предупреждении патологической кровопотери в родах, своевременном и адекватном ее возмещении.


ЛИТЕРАТУРА:


ОСНОВНАЯ:

  1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

  2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997.

  3. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике, М., Медицина,1986.

  4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

  5. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности, М., Медицина,1986.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

  1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска, М., Минск, 1989.

  2. Неонатология: Руководство для врачей, Под ред. Гаврюшова В.В. и др., М., Медицина, 1985.

  3. Серов В.Н., Макацария А.Д., Тромболитические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., Медицина, 1987.


ТЕМА № 5: АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА. УЗКИЙ ТАЗ


Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В. Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Несмотря на значительное снижение частоты, грубо деформированного таза и резких степеней его сужения проблема узкого таза не потеряла актуальности. Интерес к этой проблеме диктуется процессом акселерации, увеличением весоростовых показателей населения, возрастанием смешанных форм узкого таза, увеличением массы тела новорожденных.

Роды при узком тазе характеризуются: высокой частотой преждевременного излития околоплодных вод, аномалиями родовой деятельности, преждевременной отслойкой плаценты, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, тяжелым родовым травматизмом матери и плода, высокими показателями оперативного родоразрешения и послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Рациональное ведение родов при узком тазе относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз является одной из причин материнского и детского травматизма, а также причиной материнской и перинатальной смертности.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, клинике, особенностям течения и ведения беременности и родов при анатомически и клинически узком тазе.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: определение понятия "анатомически узкий таз", классификацию по форме и степени сужения таза, диагностику, особенности течения и ведения беременности и родов в зависимости от формы и степени сужения таза, биомеханизм родов при анатомически узком тазе, определение понятия "клинически узкий таз", причины клинического несоответствия, диагностику и врачебную тактику при клинически узком тазе, осложнения для матери и плода.

Студент должен уметь: поставить диагноз анатомически узкого таза на основании измерения наружных размеров таза с помощью тазомера, измерения диагональной конъюгаты, оценки признаков Вастена; провести диагностику форм сужения таза, определить степень сужения таза и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; уметь диагностировать клинически узкий таз в I и II периодах родов, прогнозировать течение родов при анатомически и клинически узком тазе, уметь выбрать правильную тактику родоразрешения.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

  1. Понятие об узком тазе. Этиология.

  2. Классификация узких тазов по форме и по степени сужения.

  3. Диагностика узкого таза.

  4. Течение и ведение беременности при узком тазе.

  5. Течение родов при узком тазе. Осложнения для матери и плода.

  6. Биомеханизм родов при общеравномерносуженном и плоскорахитическом тазах.

  7. Ведение родов при узком тазе. Показания к операции кесарево сечение.

  8. Признаки несоответствия размеров головки плода и размеров таза.

  9. Профилактика узкого таза.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:


1. Понятие об узком тазе


Анатомически узкий таз – таз, в котором все размеры или хотя бы один укорочены по сравнению с нормальными на 1,5–2 см. и более.

Причины:

  1. частые общие заболевания;

  2. рахит, полиомиелит, ДЦП;

  3. инфантилизм;

  4. акселерация;

  5. деформация позвоночника вследствие различных причин;

  6. туберкулез костей и суставов;

  7. опухоли, травмы, врожденные аномалии таза.


2. Классификация узких тазов


I. По степени сужения:

I степень – истинная конъюгата равна 11–9 см.

II степень – 9–7,5 см.

III степень – 7,5–6,5 см.

IV степень – меньше 6,5 см. – влагалищное родоразрешение невозможно да же с применением плодоразрушающих операций

II. По форме сужения:

А. Часто встречающиеся формы:

1) поперечносуженный – нормальные прямые размеры, уменьшены поперечные;

2) общеравномерносуженный – все размеры уменьшены на одинаковую величину, чаще на 1–2 см.;

3) плоский таз – укорочены прямые размеры

  1. простой плоский – все прямые размеры укорочены;

  2. плоскорахитический – укорочен прямой размер входа;

  3. таз с уменьшением прямого размера широкой части полости таза.

Б. Редко встречающиеся формы:

1) кососмещенный (асимметричный) – разница косых размеров больше2х см;

2) кифотический – уменьшен поперечный размер выхода. Полость таза воронкообразно сужается книзу;

3) остеомалятический – резко деформирован таз;

4) воронкообразный – сужены поперечный размер выхода либо поперечный и прямой размеры выхода таза;

5) спондиломестический – соскальзывание V поясничного позвонка с основания крестца, поэтому уменьшен прямой размер входа;

6) таз, суженный экзостозами и костными опухолями.


3. Диагностика узкого таза


1) анамнез;

2) объективное исследование:

- общий осмотр

- антропометрия

- оценка формы ромба Михаэлиса

3) акушерское исследование:

- форма и окружность живота

- высота стояния дна матки

- положение и предлежание плода

- характер вставления головки и ее предлежание (высоко над входом в малый таз)

- определение предполагаемой массы плода

4) наружная пельвиометрия (d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjugata vera):

- размеры пояснично-крестцового ромба

- размеры выхода таза

- боковые конъюгаты

- косые размеры таза

- окружность таза на уровне симфиза

- индекс Соловьева (норма 14–16 см.)

- высота лонного сочленения.

5) влагалищное исследование:

- оценка емкости таза

- диагональная конъюгата

- наличие экзостозов и деформаций в малом тазу

- крестцовая впадина и крестцово-копчиковое сочленение

6) УЗИ;

7) Рентгенопельвиометрия (используется редко);

8) Консультация травматолога, ортопеда (по показаниям);


4. Течение и ведение беременности при узком тазе


Течение и ведение беременности:

  1. одышка, сердцебиение, утомляемость из-за высокого стояния дна матки;

  2. повышенная подвижность плода, вследствие отсутствия фиксации головки во входе;

  3. неправильные положения плода и вставление головки;

  4. преждевременное излитие околоплодных вод, вследствие отсутствия пояса соприкосновения, выпадение петель пуповины или мелких частей плода.

- Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска и стоят в ЖК на спец. учете.

- За 2–3 недели до родов – госпитализация в ОПБ для уточнения диагноза выбора метода родоразрешения.

- Во 2ой половине беременности рекомендуется носить бандаж.

- Точно определить срок родов для исключения перенашивания.


5. Течение родов при узком тазе


  1. раннее излитие околоплодных вод, нередко с выпадением пуповины, мелких частей плода;

  2. аномалии родовой деятельности;

  3. клинически узкий таз;

  4. гипоксия плода;

  5. инфекция родовых путей и плода;

  6. образование свищей;

  7. родовой травматизм матери и плода;

  8. кровотечение в III и раннем послеродовом периоде.

Осложнения для плода:

  1. гипоксия, смерть

  2. кефалогематома

  3. кровоизлияние в головной мозг

  4. поражение ЦНС

  5. травмы костей черепа, ключицы, плечевого пояса

  6. нарушение мозгового кровообращения

Осложнения для матери:

  1. затяжные роды

  2. развитие слабости родовой деятельности

  3. преждевременное излитие околоплодных вод и выпадение пуповины, мелких частей плода.

  4. разрыв матки

  5. разрывы промежности, влагалища

  6. свищи

  7. эндометрит, симфизит

  8. расхождение швов на передней брюшной стенке и промежности

  9. расхождение симфиза.


6. Биомеханизм родов


  1. Общеравномерносуженный таз

    1. сгибание головки начинается во входе в таз;

    2. максимальное сгибание головки при переходе из широкой части полости таза в узкую;

    3. область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка отклоняется сильно в сторону промежности;

    4. резкая конфигурация головки – долихоцефалическая.

  2. Поперечносуженный таз

    1. косое асинклитическое вставление головки;

    2. максимальное сгибание головки;

    3. при увеличении истинной конъюгаты и др. прямых размеров головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере таза и опускается до выхода, не делая внутреннего поворота;

    4. часто наблюдается высокое прямое стояние головки.

  1. Простой плоский и плоскорахитический

  1. длительное высокое стояние головки в поперечном размере входа в таз;

  2. небольшое разгибание головки во входе;

  3. асинклитическое вставление;

  4. резкая конфигурация головки;

  5. нередко низкое поперечное стояние стреловидного шва.


7. Особенности ведения родов


  1. Спонтанные роды возможны при I степени сужения

- под мониторным контролем за состоянием плода;

- ведение партограммы и функциональная оценка таза;

- профилактика гипоксии плода;

- профилактика кровотечения;

- профилактика родового травматизма (рассечение промежности);

- при выявлении признаков несоответствия при развитии осложнений – кесарево сечение, реже акушерские щипцы.

  1. Плановое кесарево сечение

- анатомически узкий таз II–III ст., деформация таза, экзостозы, опухоли;

- переношенная беременность;

- крупный плод;

- тазовое предлежание;

- рубец на матке;

- хроническая гипоксия плода;

- отягощенный акушерский анамнез;

- тяжелый гестоз;

- экстракорпоральное оплодотворение;

- предлежание и плаценты и др.


8. Признаки несоответствия размеров головки плода и размеров

таза


  1. длительное стояние головки над входом в малый таз либо в одной плоскости при нормальной родовой деятельности;

  2. положительный симптом Вастена;

  3. особенности механизма вставления головки, ее конфигурация;

  4. недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки;

  5. несвоевременное излитие околоплодных вод;

  6. положительный симптом Цангемейстера;

  7. отсутствие продвижения головки при полном открытии, отошедших водах;

  8. симптомы прижатия мочевого пузыря;

  9. симптомы угрожающего разрыва матки;

  10. отек шейки матки, влагалища, наружных половых органов;

  11. непроизвольная и непродуктивная потужная деятельность.



9. Профилактика развития анатомически узких тазов.

Профилактика развития анатомически узких тазов сводится к осуществлению мероприятий в детском и школьном возрасте: рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой, обеспечивающие гармоническое развитие женского организма и правильное формирование костного таза. Необходимо своевременное распознавание и лечение различных гормональных нарушений, которые оказывают влияние на формирование костного таза. В период беременности необходимо своевременное распознавание анатомически узкого таза (формы и степени сужения), рациональное питание и ведение беременности, своевременная госпитализация и обследование для выбора оптимального метода родоразрешения в интересах матери и плода.


ЛИТЕРАТУРА:


ОСНОВНАЯ:

  1. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Акушерство, М., Медицина, 1995. стр. 297–317.

  2. Малиновский М. Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974. стр. 125–150.

  3. Чернуха Е. А. Родильный блок. М., Медицина, 1991. стр. 163–183.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

  1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

  2. Кулаков В. И., Прошина И. В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. 276 с.

  3. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э. К. Л., Медицина, 1985. 320 с.

  4. Репина М. А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.


ТЕМА № 6: ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА. НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА


Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., ассистент Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Роды при тазовых предлежаниях могут протекать совершенно нормально, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для матери. Асфиксия плода, родовые травмы и мертворождаемость при тазовых предлежаниях значительно выше, чем при головном (в 3–5 раз выше). Возникающие осложнения при тазовых предлежаниях вызывают необходимость применения пособий и хирургических вмешательств, число которых значительно выше, чем во время родов при головном предлежании. В связи с этим роды при тазовых предлежаниях рассматриваются как пограничные между нормальными и патологическими. По современным данным, тазовые предлежания встречаются у 3–4 % рожениц. При преждевременных родах (многоплодной беременности) тазовые предлежания встречаются чаще, чем при своевременных.

Положение плода называют поперечным, когда продольная ось туловища перпендикулярна продольной оси матки. При отсутствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьезных и очень опасных для жизни матери и плода осложнений: раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, возникновение запущенного поперечного положения плода, разрыв матки и смерть матери и плода. При своевременной диагностике, госпитализации беременной и оперативном родоразрешении прогноз благоприятен для матери и плода.

К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное, лицевое; они встречаются в 0,5–1 % случаев всех родов.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, ведению беременности, родов, послеродового периода у беременных с тазовыми предлежаниями плода, неправильными положениями и разгибательными предлежаниями плода. Усвоить специальные умения и навыки по данному разделу акушерства.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, классификацию, диагностику тазовых предлежаний плода, особенности течения и ведения беременности и родов при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода, биомеханизм родов при тазовых предлежаниях, переднеголовном, лобном и лицевом вставлениях, виды пособий в родах при тазовых предлежаниях, этапы операции классического наружновнутреннего (комбинированного) акушерского поворота, этапы операции извлечения плода за ножку; причину и клинику осложнений беременности и родов при тазовых предлежаниях, неправильных положениях, разгибательных предлежаниях, профилактику осложнений.

Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, наружного и внутреннего акушерского исследования, УЗИ диагностировать тазовые предлежания плода, неправильные положения плода и разгибательные предлежания плода, дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; прогнозировать течение родов, правильно выбрать акушерскую тактику, составить план ведения родов у беременных при тазовых и разгибательных предлежаниях, неправильных положениях плода; проводить мероприятия по предупреждению развития осложнений во время беременности и в родах; освоить на фантоме технику оказания ручных пособий, операции извлечения плода за тазовый конец, классический наружновнутренний поворот плода.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

  1. Тазовые предлежания. Этиология. Классификация. Диагностика.

  2. Течение родов при тазовых предлежаниях. Биомеханизм родов.

  3. Ведение родов при тазовых предлежаниях. Виды пособий в родах.

  4. Осложнения для матери и плода при тазовых предлежаниях. Помощь при их появлении.

  5. Неправильные положения плода. Течение и ведение беременности.

  6. Наружновнутренний поворот плода. Показания, условия, осложнения.

  7. Переднеголовное вставление.

  8. Лобное вставление.

  9. Лицевое вставление.

  10. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки плода.

  11. Передне- и задне- асинклитическое вставление головки плода.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:


1. Тазовые предлежания


Предлежание – отношение крупной части плода к входу в малый таз.

Различают:

I ягодичное предлежание

- полное (смешанное)

- неполное (чистое)

II ножное

- полное

- неполное

- коленное (часто переходит в ножное)

Этиология:

1. Материнский фактор

- аномалии развития матки

- опухоли матки, костей таза

- снижение или повышение тонуса и возбудители матки

- рубец на матке

- много рожавшие (больше 5 раз)

2.Плодовый

- ВПР плода

- неправильное членорасположение (разгибание головки, позвоночника)

- недоношенность

- снижение двигательной активности и мышечного тонуса плода

- многоплодие

3. Плацентарный

- предлежание плаценты

- много-, маловодие

- короткая пуповина

- плацента в области дна или трубных углов.

Диагностика:

1) В 29–30 недель. Окончательно формируется с 34–36 недель.

2) Наружные акушерские приемы

- высота стояния дна матки

- головка плода округлая плотная, баллотирует в дне матки, а тазовый конец менее плотный, неправильной формы, не баллотирует над входом в малый таз;

- сердцебиение плода выше пупка или на уровне.

3) УЗИ.

4) ЭКГ плода.

5) Влагалищное исследование:

- предлежащая часть более мягкая

- можно пропальпировать ягодичную щель, крестец, половые органы, стопу при смешенном предлежании, паховый сгиб при чисто ягодичном предлежании.


2. Течение родов при тазовых предлежаниях


В первом периоде родов часто наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины.

Во втором периоде возникают осложнения, опасные для плода: запрокидывание ручек, разгибание головки, сдавливание пуповины, спазм акушерского зева; нередко возникают родовые травмы у матери и плода (разрывы шейки матки, влагалища, промежности, асфиксия плода).


3. Ведение родов при тазовых предлежаниях


I период:

  1. постельный режим, на боку, куда обращена спинка;

  2. возвышенный ножной конец кровати;

  3. профилактика гипоксии плода;

  4. ГГВК фон, спазмолитики;

  5. влагалищное исследование после отхождения околоплодных вод.

II период: 4 этапа

  1. рождение плода до пупка;

  2. рождение плода до нижнего угла лопаток;

  3. рождение ручек, плечевого пояса;

  4. рождение головки;

- после прорезывания ягодиц внутривенно вводятся спазмолитики для профилактики спазма шейки;

- в/венное введение утеротонических средств для профилактики слабости родовых сил;

- рассечение промежности;

- ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания;

- профилактика кровотечения;

После рождения плода до нижнего угла лопатки головка входит в малый таз и прижимает пуповину. Роды нужно закончить в течение 10минут (асфиксия плода, угроза отслойки плаценты); Роды ведет врач.

Классическое ручное пособие при полном ягодичном предлежании.

До нижнего угла лопаток плод рождается самостоятельно.

Техника:

1) Освобождение задней ручки – ножки берут у голеностопного сустава при I позиции левой рукой, поднимают высоко кпереди в сторону противоположной позиции (вправо при I позиции). Правую руку вводят по спинке плода во влагалище. II–III пальцами идут по спинке, плечу до локтевого сгиба. Опускают ручку путем "умывательного" движения. Рождаются поочередно локоть, предплечье, кисть.

2) Перевод передней ручки в заднее положение, при невозможности вывести ее из-под лобка. Двумя руками берут за грудную клетку (большие пальцы на спинке) и производят поворот на 180 (затылок и спинка проходят под симфизом). Тем же способом освобождают ручку, но другой рукой.

3) Освобождение головки по Морисо-Левре – туловище кладут верхом на предплечье руки. II и III палец этой же руки вводят в рот плода. Вторая рука охватывает плечики. Производят сгибание и освобождение головки.

Пособие по Цовьянову: при ягодичном предлежании.

Цель: сохранение нормального членорасположения плода при ягодичном предлежании, предупреждение осложнений: разгибание головки и запрокидывание ручек. Сохранение нормального членорасположения важно, т. к. объем туловища на уровне грудной клетки со скрещенными ручками и вытянутыми ножками больше объема головки. Поэтому рождение ее происходит беспрепятственно.

Техника:

1) захват ягодиц после их прорезывания двумя руками: большие пальцы на прижатых к животу ножках, остальные – вдоль крестца;

2) по мере рождения туловища руки перемещают у половой щели роженицы, прижимая ножки до момента рождения плечевого пояса;

3) для рождения ручек плечевой пояс устанавливают в прямом размере выхода и отклоняют туловище вниз (кзади) – рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди) – рождается задняя ручка и пятки плода;

4) при рождении головки туловище отклоняют вверх.

Пособие по Цовьянову: при ножных предлежаниях.

Цель: удержание ножек во влагалище до полного раскрытия зева, т.к. после рождения ножек родовой канал недостаточно расширен для прохождения плечевого пояса и головки.

Техника:

1) наружные половые органы закрывают салфеткой;

2) на вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, т.е. переводят плод в смешанное ягодичное предлежание;

3) после полного открытия шейки матки роды ведут как в ягодичном предлежании.

Извлечение плода за тазовый конец.

Условия:

1) полное открытие маточного зева

2) соответствие размеров плода размерам таза

3) живой плод

4) отсутствие плодного пузыря.

Показания – срочное влагалищное родоразрешение при отсутствии условий для кесарева сечения:

1) тяжелое состояние матери (гестоз, экстрагенитальная патология)

2) угрожающая гипоксия плода

3) роды двойней

4) после классического поворота на ножку.


4. Осложнения, профилактика


Осложнение первого периода родов:

  1. раннее излитие околоплодных вод

  2. выпадение ножки

  3. выпадение пуповины

  4. первичная родовая слабость

  5. внутриутробная гипоксия плода

  6. эндометрит в родах

Осложнения второго и третьего периода родов

  1. вторичная родовая слабость

  2. внутриутробная гипоксия плода

  3. родовая травма плода

  4. образование заднего вида

  5. запрокидывание ручек

  6. спазм внутреннего зева

  7. травма мягких родовых путей

  8. кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде

  9. гнойно-воспалительные заболевания у матери и плода

  10. вколачивание тазового конца.

Профилактика сводится к правильному ведению родов.


5. Неправильные положения плода


К неправильным положениям плода относятся: поперечное положение плода и косое положение плода.

Поперечное положение плода – это положение плода, когда продольная ось туловища плода перпендикулярна продольной оси матки. Практически поперечным называют положение, когда крупная часть плода (головка ли тазовый конец) отклонена в сторону от срединной линии тела беременной и располагается выше гребня подвздошной кости.

Косым положением плода называют положение, при котором продольная ось туловища плода образует острый угол с продольной осью матки. Практически косым положением плода называют положение, когда крупная часть плода (головка, тазовый конец) отклонена в сторону от срединной линии тела беременной и располагается ниже гребня подвздошной кости.

Позиция плода при этих положениях определяется по головке: если она расположена слева – это I позиция, если справа от срединной линии тела беременной – это II позиция. Вид при неправильных положениях плода определяется по спинке: если она обращена кпереди – это передний вид, если кзади – это задний вид.

Течение беременности при неправильном положении плода часто осложняется:

1) преждевременными родами (каждые 3–4 роды при неправильных положениях плода заканчиваются преждевременно);

2) ранним излитием околоплодных вод, это в свою очередь влечет за собой – затяжные роды, а также приводит к аномалиям родовой деятельности.

Стремительное излитие околоплодных вод при неправильных предлежаниях плода сопровождается выпадением ручки или пуповины плода. Это в свою очередь приводит к инфицированию и к гипоксии плода, а также к инфицированию матки. Смерть матери может наступить от разлитого перитонита или сепсиса. При выпадении ручки плода и при наличии схваток у беременной происходит постепенное вколачивание во вход таза плечика плода – возникает так называемое запущенное поперечное положение плода. При продолжающихся схватках (и отсутствии должной квалифицированной медицинской помощи женщине) – нижний сегмент истончается, перерастягивается и возникает угроза разрыва матки. Женщина и плод погибают от разрыва матки. Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно путем самоповорота или самоизворота, это бывает при глубоко недоношенном или мертвом мацерированном плоде.

Ведение беременности и родов при неправильном положении плода основано на предупреждении и устранении тех осложнений, которые нужно вовремя прогнозировать при поперечном или косом положении плода:

1) УЗИ диагностика всех беременных (в16–18 нед.;22–24 нед.; 32–35 недель) с обязательным посещением МГЦ на ранних сроках.

2) Тщательный сбор анамнеза, внимательное обследование, измерение истинной и наружной конъюгаты таза.

3) Ранняя диагностика неправильных положений плода у беременных и наблюдение их в группе повышенного риска.

4) Профилактика невынашивания. При угрозах выкидыша, многоводии – срочная госпитализация. Для женщин многорожавших, с рубцом на передней брюшной стенке или рубцом на матке – рекомендовать ношение бандажа с 22–24 недель беременности и до самых родов.

5) При нормальном течении беременности у женщин с неправильным положением плода – обязательная госпитализация в роддом в сроке 35–36 недель (не позже). В женских консультациях проводить беседы с беременными о том, в каких случаях показана немедленная госпитализация в роддом. Указывать и подчеркивать необходимость и важность госпитализации (срочной) при раннем отхождении околоплодных вод, при наличии кровянистых выделений из половых путей, при появлении болей внизу живота.


6. Наружновнутренний поворот плода


Показанием к операции классического акушерского поворота плода является:

1) поперечное и косое положение плода;

2) неблагоприятные предлежания головки – лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади), высокое прямое стояние стреловидного шва;

3) выпадение мелких частей плода и пуповины.

Для производства классического поворота необходимо:

  1. полное раскрытие шейки матки;

  2. целость плодного пузыря перед операцией или недавнее излитие вод (подвижность плода в матке);

  3. соответствие размеров таза и плода.

Операция противопоказана при:

  1. запущенном поперечном положении плода;

  2. наличии симптомов угрожающего разрыва матки;

  3. наличии рубца на матке после кесарева сечения или консервативной миомэктомии;

  4. анатомическом сужении таза (более I степени), несоответствии размеров плода и таза;

  5. других препятствиях для родоразрешения через естественные родовые пути (стриктуры влагалища и вульвы).

Подготовка операции состоит в тщательной обработке наружных половых органов, внутренних поверхностей верхней трети бедер и промежности роженицы настойкой йода и спирта. Акушер обрабатывает руки, как для полостной операции. Наркоз должен быть глубоким для полного расслабления мускулатуры матки брюшной стенки (ингаляционный или внутривенный).

Операция состоит из трех этапов:

  1. выбор руки и ее введение;

  2. нахождение и захватывание ножки;

  3. собственно поворот.


7. Переднеголовное вставление


Переднеголовное предлежание относится к разгибательным предлежаниям. Ведущей точкой в родах является большой родничок. Прорезывание головки происходит прямым размером. Основным отличием клиники родов при переднеголовном предлежании является длительное течение второго периода, что влечет за собой слабость родовой деятельности и страдание плода. Самопроизвольные роды возможны с высоким процентом детской смертности (асфиксия, черепно-мозговая травма плода) и материнского травматизма (разрывы шейки матки, промежности). В современных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечение.


8. Лобное вставление


Лобным предлежанием называется вариант разгибательного предлежания головки, при котором ведущая точка находится в лобной области головки. Проводная точка находится в области лба плода. Прорезывание головки происходит большим косым размером. Клиника родов при лобном предлежании характеризуется длительным затяжным течением, возникает вторичная слабость родовой деятельности, могут появляться симптомы угрожающего разрыва матки как следствие клинически узкого таза. Самопроизвольные роды при лобном предлежании могут произойти только при наличии недоношенного плода или при очень больших размерах таза. Лобное предлежание при живом плоде следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечение.


9. Лицевое вставление


Лицевым предлежанием называется головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становятся губы и нос плода. Прорезывание головки происходит вертикальным размером. Роды при лицевом предлежании могут закончиться самопроизвольно, однако, процент асфиксии и родовой травмы у детей высокий. Чаще наблюдается родовой травматизм матери. Роды в переднем виде лицевого предлежания не возможны вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Лицевое предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения.


10. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки плода


Высокое прямое стояние стреловидного шва – такое положение, при котором головка находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере. Основными причинами данной патологии является поперечносуженный таз и выраженная брахицефалия головки. Высокое прямое стояние стреловидного шва следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва – такое положение, при котором стреловидный шов находится в поперечном размере выхода таза. Основными причинами возникновения данной патологии являются плоские тазы, маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. В ряде случаев возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (более 2 часов) и при показаниях со стороны плода (асфиксия) роды должны быть закончены с помощью наложения акушерских щипцов. Функция щипцов здесь атипична – не только в лечении, но и вращения головки (русскими щипцами без тазовой кривизны).


11. Передне- и задне- асинклитическое вставление головки плода


Асинклитизмом называется аномалия положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклоняется кпереди или кзади (к лону или крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой. Существует два основных вида асинклитизма: передний, при котором опускается передняя теменная кость головки, обращенная к лону, стреловидный шов отклонен кзади (асинклитизм Негеле), и задний, при котором первой опускается задняя теменная кость (обращенная к крестцу), стреловидный шов отклонен кпереди (асинклитизм Литцмана).

Основные причины образования резко выраженного асинклитизма:

  1. слабость передней брюшной стенки

  2. расслабление нижнего сегмента матки

  3. сужение таза (плоские формы)

При умеренном асиклитизме роды могут закончиться самопроизвольно. Задний асинклитизм, выраженный передний асинклитизм являются показанием для операции кесарева сечения в интересах матери и плода.


ЛИТЕРАТУРА:


ОСНОВНАЯ:

  1. Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарево сечение, Л., Медицина, 1985.

  2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

  3. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш. шк., 1997.

  4. Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд., М., Медицина, 1974.

  5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство, М., Медицина, 1989. – 512 с.

  6. Чернуха Е.А. Родильный блок, М., Медицина, 1991.

  7. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска, М., Минск, 1989.

  8. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н.Новгород, Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.

  9. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике, Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. – 320 с.

  10. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике, М., Медицина,1988.


ТЕМА № 7: ТОКСИКОЗЫ I И II ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ


Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: К токсикозам беременных относят ряд патологических состояний, возникающих при беременности, осложняющих ее течение и, как правило, исчезающих после ее окончания. Одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства является гестоз, занимающий ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Частота гестоза составляет 8-16% и не имеет тенденции к снижению. В последние годы возросло количество атипичных и сочетанных форм гестоза, для которых характерно более раннее клиническое проявление, тяжелое течение и резистентность к проводимому лечению. В клинической практике часто имеет место недооценка истинной тяжести гестоза и вследствие этого, неадекватность проводимой терапии. Актуальность проблемы обусловлена также последствиями гестоза (формированием гипертензии, хронической патологии почек, эндокринных нарушений) и отсутствием адекватных реабилитационных мероприятий после перенесенного заболевания.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть методами диагностики, оценки степени тяжести, лечения и профилактики токсикозов I и II половины беременности.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, патогенез, классификацию, диагностику, клинику и лечение токсикозов I и II половины беременности, профилактику ранних токсикозов, показания к прерыванию беременности при ранних токсикозах.

Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, объективного исследования клинических анализов, функциональных и инструментальных методов исследования определить наличие токсикоза у беременной и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; составить план лечения и ведения беременной в соответствии с диагнозом.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение понятия токсикозов.

2. Этиология токсикозов беременности.

3. Теории патогенеза ранних и поздних токсикозов беременных.

4. Ранние токсикозы беременных:

  1. рвота беременных (классификация, клиника, диагностика, лечение);

  2. слюнотечение, редко встречающиеся формы.

5. Токсикозы II половины беременности:

  1. водянка беременных: клиника, диагностика, лечение, ведение беременности и родов;

  2. нефропатия беременных: классификация, клиника, диагностика, обследование, лечение, ведение беременности и родов;

  3. преэклампсия: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение беременности и родов;

  4. эклампсия: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, ведение беременности и родов.

6. Показания к досрочному родоразрешению при токсикозах беременных.

7. Причины материнской смертности при токсикозах II половины беременности.

8. Профилактика токсикозов беременных.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:


1. Определение понятия токсикозов


Токсикозы беременных – патологические состояния, возникающий в результате дезадаптации организма матери к развивающейся беременности и проявляющийся синдромом полиорганной недостаточности.


2. Этиология токсикозов беременности


Ранние токсикозы беременности возникают при нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности, которое может быть обусловлено появлением патологических импульсов, направляющихся в ЦНС, в результате раздражения плодным яйцом пораженных рецепторов матки; извращением импульсов, исходящих от плодного яйца, при функциональных нарушениях в проводящих путях; неправильной переработкой поступающих, порой даже нормальных, импульсов при изменении взаимосвязи нервных процессов между корой и подкоркой. В итоге нарушается регулирующее влияние ЦНС на перестройку функций всех органов и систем в связи с беременностью. При ранних токсикозах беременных наблюдается явное преобладание возбудительного процесса в стволовых образованиях мозга (в частности рвотного и слюновыделительного центров), возникает вегетативная дистония с преобладанием ваготонических симптомов. Изменения в эндокринной системе, обмене веществ, пищеварительных и других органах приобретают нередко патологический характер.


3. Теории патогенеза ранних и поздних токсикозов беременных


В основе развития гестоза выделяют следующие механизмы: недостаточное кровоснабжение, нарушение газообмена и обмена веществ в плаценте, возрастание количества биогенных аминов, циркулирующих в крови, развитие регионарного и генерализованного сосудистого спазма, гипертензия, накопление вазоактивных веществ (серотонин, катехоламины и т. д.) в плаценте и их переход в сосудистое русло матки, вторичное сужение просвета спиральных артериол, ишемия плаценты, очаги некробиоза, кровоизлияние (первый порочный круг), нарушение внутрисосудистого звена микроциркуляции, резкое замедление кровотока, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови и системы гемостаза, развитие ДВС-синдрома.


4. Ранние токсикозы беременных:


Классификация ранних токсикозов.

1) Рвота беременных:

а) легкая рвота

б) умеренная (средней степени тяжести)

в) чрезмерная (тяжелая степень тяжести).

2) Птиализм (слюнотечение).

К редким формам токсикозов относят: желтуху, дерматозы, острую желтую атрофию печени, бронхиальную астму, тетанию, остеомаляцию беременных.

Эти токсикозы могут возникать как в первой, так и во второй половине беременности.

Диагностика:

1) Тщательный сбор анамнеза беременной.

2) Объективное обследование женщины:

- осмотр кожных покровов:

- взвешивание (прибавка или отсутствие прибавки массы беременной за определенный промежуток времени);

- жалобы беременной;

- запах ацетона изо рта.

3) Контроль за АД, пульсом.

4) Анализ крови общий, биохимический анализ.

5) Исследование мочи: общий анализ мочи, оценка суточного диуреза.

6) УЗИ матки (контроль за развитием плода).

Клиника рвоты беременных:

I легкая форма рвоты беременных: 2–3 раза в сутки, рвота чаще всего после приема пищи, сопровождается тошнотой, снижением аппетита. Общее состояние беременной не страдает. Такая форма рвоты легко поддается лечению и проходит самостоятельно по достижению 8–12 недель беременности.

II умеренная форма рвоты беременных характеризуется учащением рвоты (до 10–12 раз в сутки) возникает независимо от приема пищи, сопровождается уменьшением массы тела, общей слабостью, тахикардией, сухостью кожи, понижением диуреза.

III чрезмерная рвота беременных: рвота повторяется до 20 и более раз в сутки и вызывает тяжелое состояние больных. Голод и обезвоживание организма ведет к истощению, падению массы тела, упадку сил. Язык сухой, изо рта запах ацетона. Тахикардия, артериальная гипотензия, t0 тела повышается, в моче – ацетон, суточный диурез снижен, в крови повышение уровня гемоглобина в связи с обезвоживанием.

Слюнотечение – может сопутствовать рвота или встречаться как самостоятельный ранний токсикоз беременных.

Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным: суточная саливация может достичь 1 литра и более. Умеренное слюнотечение угнетает психику беременной, но на состоянии заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная худеет, нарушается сон. Возникают признаки обезвоживания.

Редкие формы ранних токсикозов:

1) Желтуха беременных сопровождается желтушным окрашиванием кожи, зудом кожи, поражением печени.

2) Острая желтая атрофия печени иногда сопровождает чрезмерную рвоту беременных: имеются жировое и белковое перерождение печени, уменьшаются размеры печени, зуд кожи, желтушное окрашивание кожи, появляются судороги и кома.

3) Дерматозы беременных – заболевания кожи, появляющиеся во время беременности и исчезающие после родов. Характеризуются: зудом кожи, бессонницей, раздражительностью. Иногда может быть экзема кожи молочных желез или живота, бедер, рук; иногда проявления в виде скарлатиноподобных высыпаний на коже; иногда – в виде крапивницы.

Тетания беременных возникает при понижении функции паращитовидных желез, в результате чего нарушается обмен кальция. Проявляется судорогами мышц, чаще всего верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних ("нога балерины"), иногда мышц лица ("рыбий рот" или картина тризма), туловища, довольно редко – гортани и желудка.

Остеомаляция – декальцинация костей, нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Чаще всего проявляется поражением костей таза и позвоночника. Отмечается болезненность костей, может наступить их деформация, в частности клювовидное выступание симфиза, значительное смещение мыса в полость таза, уменьшение межвертельного размера.

Лечение:

1) При рвоте и слюнотечении беременных – психотерапия, лечебно-охранительный режим, физиотерапия (УФО, электросон, диатермия чревного сплетения), медикаментозное (бром с кофеином, витамины А, В1, В6, В12, С, Д; спленин, в/венно фракционно – глюкоза 40 % с аскорбиновой кислотой 5 % – 5,0.

Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным.

При сильном слюнотечении в лечение добавляют атропин 0,0005 г 2 раза в день, кожу лица смазывают вазелином (для предупреждения мацерации).

2) Дерматозы беременных

- десенсибилизирующие (димедрол, пипольфен)

- общеукрепляющие (витамины)

- физиотерапия (УФО, кварц на область кожных высыпаний)

- обработка бриллиантовой зеленью кожных высыпаний.

3) Тетания беременной

- витамин Д, УФО, прогестерон.

Показания к прерыванию беременности при ранних и редких формах токсикозов:

  • чрезмерная рвота беременных (при безуспешности стационарного лечения);

  • желтуха беременных;

  • острая атрофия печени;

  • тетания беременных (при безуспешности лечения).

Профилактика ранних токсикозов:

  1. Борьба с абортами.

  2. Диспансерный учет и лечение женщин с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов.

  3. Создание эмоционального покоя во время беременности.

  4. Беседы о правильном режиме питания, отдыха, сна в первые месяцы беременности.


5. Токсикозы II половины беременности


Классификация.

Наиболее приемлемая классификация, используемая экспертами ВОЗ ЕРН (ОПГ) – гестоз, где Е – отеки; Р – протеинурия; Н – гипертензия.

Гипертензией считается подъем систолического артериального давления более 135 мм рт. ст. (или подъем его на 30 мм рт. ст. от исходного) и диастолического артериального давления выше 85 мм рт. ст. (или подъем его на 16 мм рт. ст. выше исходного).

По степени тяжести ЕРН – гестозы, подразделяются следующим образом:

1) гестоз I степени тяжести (водянка беременных, нефропатия I);

2) гестоз II степени тяжести (нефропатия II);

3) гестоз III степени тяжести (нефропатия III);

4) преэклампсия;

5) эклампсия.

Различают типичные (триада Цангемейстера) и атипичные формы гестоза, которые могут проявляться, как "моно" или полисимптомный процесс.

Выделяют "чистые" и "сочетанные" формы гестозов, развивающиеся на фоне экстрагенитальной патологии.

Диагностика.

I. Измерение АД и височного давления (ВД).

  1. АД измеряют на обеих руках.

  2. Увеличение АД на 10–15 % по сравнению с его исходной величиной указывает на начало гестоза.

  3. При оценке АД повышение диастолического давления рассматривается как более важный признак развития гестоза.

  4. Асимметрия АД, даже при его нормальном уровне, более 10 мм рт. ст. – ранний признак развивающегося гестоза.

  5. При измерении АД лежа на спине, лежа на боку и сидя в норме систолическое АД должно меняться не более чем на 10–15 мм рт. ст., а диастолическое АД остается на прежнем уровне или изменяется на 5–10 мм рт. ст.

  6. В положении на левом боку измеряется АД каждые 5 минут до получения стабильных показателей диастолического давления, затем женщина ложится на спину и АД измеряется сразу после поворота и через 5 минут. Увеличение диастолического давления в положении на спине на 20 мм рт. ст. и более свидетельствует о развитии гестоза.

  7. Расчет среднего динамического давления по формуле: Ра = Рд + (Рс-Рд) / 3, где Ра – среднее динамическое давление; Рд – диастолическое давление; Рс – систолическое давление.

  8. В норме у здоровых людей Ра = 85–95 мм рт. ст. и считается одним из самых стабильных показателей АД, не повышающимся даже при физической нагрузке более чем на 3–5 мм рт. ст.

  9. Расчет среднего артериального давления (САД) по формуле: САД = (систолическое АД + 2 х диастолическое АД) / 3

Гипертензия определяется цифрой САД = 105 мм рт. ст. и выше, или повышение САД на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем.

  1. Подъем диастолического давления после 16 недель беременности четко коррелирует с увеличением числа рождений детей с задержкой внутриутробного развития.

  2. При сравнении височного и плечевого давлений "височно-плечевой" коэффициент не должен превышать 0,5 при нормальном течении беременности.

II. Выявление склонности к отекам и "скрытых" отеков:

  1. Определение суточного диуреза 2 раза в месяц, начиная с 20 недель беременности при одинаковой физической и водной нагрузке. Повышение ночного диуреза на 75 мл. и более свидетельствует о склонности к образованию отеков, а снижение суточного диуреза более чем на 150 мл. может сопровождаться наличием "скрытых" отеков.

  2. Для выявления "скрытых" отеков применяется специальное кольцо, размер которого подбирают индивидуально. Кольцо одевают беременной на палец при I посещении женской консультации и при появлении отеков подобранное кольцо будет одеваться с трудом или вообще одеть его невозможно.

  3. При нормальном течении беременности прибавка массы тела не должна превышать 300–400 г. в неделю. В III триместре еженедельная прибавка не должна превышать 22 г. на каждые 10 см. роста и 55 г. на каждые 10 кг. исходной массы беременной.

  4. Проба Мак-Клюра-Олуриджа: в предплечье или голень вводят 0,2 мл изотонического раствора NaCl и отмечают время, за которое образовавшийся волдырь полностью рассасывается визуально и пальпаторно. В норме это время 45–60 мин. При склонности к отекам или при "скрытых" отеках волдырь исчезает через 5–25 минут.

III. Особое значение для выявления гестоза имеет обнаружение белка в моче.

  1. При обнаружении белка в моче необходим повтор анализа, осуществив забор мочи катетером.

  2. Исследование содержания белка в однократной порции мочи может дать ошибочные результаты, поэтому определение белка в суточной моче является более объективным тестом диагностики.

  3. Даже при наличии следов белка в моче следует расценивать как признак возможного гестоза.

IV. Дополнительные методы исследования

  1. Функция почек:

а) проба Зимницкого

б) анализ мочи по Нечипоренко;

  1. Клиренс эндогенного креатинина:


С = (U x V) / Р, где С - клиренс эндогенного креатинина


V - величина диуреза

Р - концентрация креатинина в плазме.

  1. Капилляроскопия сосудов ногтевого ложа и биомикроскопия сосудов конъюнктивы глаза проводятся одновременно в женской консультации 1 раз в месяц, а после 20 недель беременности – 1 раз в 2 недели.

  2. Определение гиперальдостеронемии (в/венно вводят 4 мл 7 % р-ра натрия гидрокарбоната и в норме через 15–20 минут реакция мочи становится более щелочной, что определяют с помощью индикаторной бумаги. На ранних стадиях гестоза – реакция мочи более кислая, т.к. повышена секреция альдостерона.

  3. Состояние системы гемостаза и биохимические показатели крови, свидетельствующие в пользу возможного развития гестоза – укорочение времени свертывания по Ли-Уайту менее 5 минут;

- появление фибриногена;

- количество тромбоцитов 180х109 л и ниже;

- гематокрит 0,36–0,38 и более;

- снижение экскреции с мочой электролитов (особенно натрия);

- снижение концентрации общего белка до уровня менее 70 г/л,

альбуминов менее 50 %, альбумин-глобулинового коэффициента до 0,5 и ниже.

Нефропатия беременных.

Клиника:

Для нефропатии I степени тяжести характерно:

  1. АД систолическое 130–150 мм рт. ст. АД диастолическое 80–90 мм рт. ст. (с обязательным учетом исходного АД до беременности) САД = 105–110 мм рт. ст.

  2. АД пульсовое не менее 50 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 15 мм рт. ст.; диастолического не более 10 мм рт. ст.

  3. В моче белок до 1 г/л (разовая порция) и до 2 г/л (суточная порция). В моче отсутствуют цилиндры и почечный эпителий. Почасовой диурез свыше 50 мл в час.

  4. Отеки только на нижних конечностях.

  5. Количество тромбоцитов в крови не менее 180х109/л.

  6. Гематокрит = 0,36–0,38.

  7. Тест на фибриноген – отрицательный.

  8. Креатинин в крови до 100 мкмоль/л.

Для нефропатии II степени тяжести характерно:

  1. АД систолическое 160–170 мм рт. ст. АД диастолическое 90-100 мм рт. ст. САД = 101–129 мм рт. ст.

  2. АД пульсовое не менее 40 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 30 мм рт. ст.; диастолического не более 20 мм рт. ст.

  3. Протеинурия до 5 г/л (в разовой порции), до 3 г/сут. (суточная порция). В моче могут быть гиалиновые цилиндры, но отсутствует почечный эпителий и зернистые цилиндры. Почасовой диурез не менее 40 мл/час.

  4. Отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки.

  5. Количество тромбоцитов 150–190х109/л.

  6. Гематокрит = 0,39–0,42.

  7. Тест на фибриноген – реакция слабоположительная.

  8. Креатинин в крови до 100–300 мкмоль/л.

Для нефропатии III степени тяжести характерно:

  1. АД систолическое выше 170 мм рт. ст. АД диастолическое выше 110 мм рт. ст. САД > 30 мм рт. ст.

  2. АД пульсовое не менее 40 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 30 мм рт. ст.; диастолического не более 20 мм рт. ст.

  3. Протеинурия выше 5 г/л (в разовой порции) и более 3 г/сут (суточная порция). В моче могут определяется почечный эпителий, зернистые цилиндры. Почасовой диурез менее 40 мл/час.

  4. Генерализованные отеки, характерно набухание слизистой носовых ходов, которое затрудняет дыхание без катаральных явлений.

  5. Количество тромбоцитов 120–150х109/л.

  6. Гематокрит = 0,40–0,44.

  7. Тест на фибриноген – реакция положительная (++) или (+++).

  8. Креатинин в крови выше 300 мкмоль/л.

Для постановки диагноза той или иной степени тяжести гестоза достаточно совпадения 2 или более показателей в приведенных границах.

Клиника преэклампсии:

  1. головная боль (чаще в височной и затылочной обл.);

  2. ухудшение зрения (появление "пелены" и "мушек" перед глазами, расплывчатость предметов);

  3. 3)боли в эпигастральной области, подложечной области, в правом подреберье или распространяющие на всю брюшную полость;

  4. тошнота, рвота;

  5. "судорожная готовность" мускулатуры тела, самопроизвольные сокращения мимической мускулатуры лица;

  6. гиперемия, одутловатость лица;

  7. покашливание, осиплость голоса, сухой кашель;

  8. ощущение чувства "жара", "чувства тяжести", "переполнения" в голове;

  9. головокружение;

  10. затруднение носового дыхания, заложенность носа;

  11. кожный зуд, особенно на конечностях;

  12. сонливость.

Клиническая картина эклампсии.

Эклампсия – судорожный синдром, развивающийся вследствие снижения мозгового кровотока, отека мозга и развития мелкоочагового кровоизлияния в его вещество. Как самостоятельная форма тяжелых гестозов выделен так называемый HELLP-синдром – это острый жировой, холестатический гепатоз беременных (Н – гемолиз, EL – повышение сывороточного уровня печеночных энзимов; LD – тромбоцитопения). Это особая форма тяжелых преэклампсии, которая клинически проявляется (кроме основных симптомов преэклампсии) желтухой, высоким уровнем трансаминаз, билирубинемией в сочетании с гемолизом и тромбоцитопенией. Эклампсия сопровождается судорожным синдромом, который проходит 4 периода:

I – предвестниковый (длительность 30 сек);

II – тонических судорог (длительность 25–30 сек.);

III – клонических судорог (до 2 мин.);

IV – разрешения.

Несколько приступов, возникающих на фоне коматозного состояния, когда женщина не приходит в сознание, называется эклампсическим статусом.


6. Показания к досрочному родоразрешению при токсикозах

беременных


Важнейшей проблемой при гестозах является определение показаний к экстренному родоразрешению при условии минимизации осложнений для новорожденного. В настоящее время общепризнано, что показаниями к досрочному экстренному родоразрешению являются:

- эклампсия и ее осложнения;

- атипичные формы (НЕLLР-синдром, острая жировая дистрофия печени);

- преэклампсия при неэффективности интенсивной терапии в течение 2–3 часов;

- нефропатия III - 1–3 суток;

- нефропатия II - 5–7 дней;

- нефропатия I - 10–12 дней;

- хроническая гипоксия и синдром задержки развития плода при неэффективности терапии.

Эклампсия и ее осложнения, преэклампсия (при неэффективности лечения и неподготовленности родовых путей), атипичные формы гестоза (НЕLLР-синдром, острая жировая дистрофия печени) являются показанием к кесареву сечению. Кесарево сечение становится методом выбора при хронической гипоксии плода и синдроме задержки развития плода, а также при сроке беременности менее 36 недель.

Родоразрешение через естественные родовые пути проводится со вскрытием плодного пузыря и последующим введением при необходимости утеротоников. Для подготовки шейки матки к родам оптимально введение в цервикальный канал или задний свод влагалища простагландиновых гелей. Методом выбора для обезболивания в родах является эпидуральная анестезия. Для досрочного родоразрешения следует использовать временное улучшение состояния беременной. Когда приходится прибегать к родоразрешению до 36 недель, следует применять средства, ускоряющие созревание плода.


7. Причины материнской смертности при токсикозах II половины

беременности


Причины материнской смертности при поздних токсикозах:

1) острая сердечная недостаточность, аритмии, тромбозы и геморрагии в головной мозг, церебральная гипоксия;

2) отек легких;

3) отек мозга, мозговая кома;

4) ДВС-синдром;

5) острая печеночная недостаточность;

6) острая почечная недостаточность;

7) преждевременная отслойка плаценты;

8) кровоизлияния в надпочечники, кишечник, селезенку, поджелудочную железу.


8. Профилактика токсикозов беременных


К мерам профилактики гестоза относятся:

1)Проведение лечебно-оздоровительных мероприятий по предупреждению, выявлению и лечению экстрагенитальных заболеваний у девочек-подростков и женщин до беременности.

2)Выделение группы повышенного риска развития гестоза, которую составляют беременные:

- страдающие заболеваниями почек, гипертонической болезнью, хроническими неспецифическими заболеваниями легких и бронхов, эндокринопатиями;

- перенесшие несколько детских инфекционных заболеваний;

- гестоз при предыдущих беременностях;

- беременные с многоплодной беременностью, сенсибилизацией по резус-фактору или АВО-системе, с анемией;

- имеющие вредные привычки и профессиональные вредности.

3)Планирование беременности: у женщин с высоким риском возникновения гестоза развитие беременности предпочтительнее в летне-осенний период.

4)Регулярное диспансерное наблюдение за беременными с риском возникновения гестоза, посещение женской консультации в первой половине гестации не реже 1 раза в 2 недели и 1 раз в неделю во второй половине.

5)Устранение отрицательных эмоций в быту и на производстве, рациональный режим труда и отдыха, исключение психического и физического перенапряжения, прогулки на свежем воздухе перед сном, при необходимости оформление листка нетрудоспособности.

6)Рациональное и сбалансированное питание.

7)Своевременная диагностика прегестоза и ранних стадий гестоза.


ЛИТЕРАТУРА


ОСНОВНАЯ:

  1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995. с. 192–215.

  2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997. стр. 147–168.

  3. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991. стр. 220–228.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

  1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска, М., Минск, 1989.

  2. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение, Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.

  3. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике, под ред. Айламазяна Э.К, Л., Медицина, 1985. –320 с.


ТЕМА № 8: НЕВЫНАШИВАНИЕ И ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ


Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в сроки от зачатия до 37 недель. Частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25 %; в I триместре она может достигать 50 %; во II триместре – 20 %; в III триместре – 30 %. Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны. Условно их можно разделить на следующие основные группы: патологические состояния организма; иммунологические факторы; генные и хромосомные нарушения; средовые факторы. Следует отметить, что до настоящего времени частота невыясненных причин преждевременного прерывания беременности остается высокой (12–41,2 %). Перенашивание беременности является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высоким процентом родоразрешающих операций, высокой перинатальной смертностью. Многие вопросы данной патологии еще не решены. Переношенная беременность должна рассматриваться как патологическое явление, обусловленное определенными признаками, зависящими от состояния организма, как матери, так и плода.

Многие авторы относят многоплодную беременность к патологии. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 6–10 раз выше, чем при беременности одним плодом. Вместе с тем своевременная диагностика и профилактические мероприятия способствуют снижению перинатальной смертности.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике переношенной и многоплодной беременности, особенностям течения и ведения беременности, родов и послеродового периода при многоплодии, преждевременных родах.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику переношенной беременности, многоплодной беременности, особенности течения и ведения беременности и родов, методы родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации; лечение и ведение преждевременных родов, профилактику СДР у новорожденного и плода.

Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, объективного исследования, функциональных и инструментальных методов исследования диагностировать переношенную беременность и многоплодие, дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; составить план ведения беременности и родов; выбрать тактику родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации; вести преждевременные роды.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

  1. Преждевременные роды, угрожающие и начинающиеся. Клиника. Лечение.

  2. Течение и ведение преждевременных родов.

  3. Способы досрочного родоразрешения. Показания. Техника выполнения.

  4. Переношенная беременность. Этиология. Диагностика. Индуцированные роды. Способы родоразрешения.

  5. Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика.

  6. Течение и ведение беременности и родов при многоплодной беременности. Осложнения для матери и плодов. Особенности послеродового периода после многоплодных родов.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:


1. Преждевременные роды


Случайные файлы

Файл
4585.rtf
167596.doc
79648.rtf
81416.rtf
166354.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.