Современные аспекты объемзамещающей терапии острой кровопотери у раненых (93845)

Посмотреть архив целиком














Современные аспекты объемзамещающей терапии острой кровопотери у раненых


Инфузионно-трансфузионная терапия относится к одному из важнейших, патогенетически обусловленных компонентов интенсивной терапии раневой и травматической болезни. Для современных огнестрельных ранений характерно наличие обширных, часто сочетанных разрушений анатомических сегментов с возникновением нескольких источников наружного и внутреннего кровотечения, массивной кровопотерей и значительным снижением объема циркулирующей крови. Опыт оказания медицинской помощи во время военных конфликтов и катастроф последних лет показал, что гипоциркуляция в результате кровопотери является основной причиной развития критических состояний у пострадавших. Одновременно, шок и кровопотеря остаются главными показаниями к проведению интенсивной терапии направленной, прежде всего, на восстановление системной гемодинамики. Патогенетическая роль гиповолемии в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения огнестрельной травмы. В этой связи, инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в восстановлении и поддержании адекватного гемодинамическим запросам объема циркулирующей крови, нормализации гемореологии и водно-электролитного баланса. Вместе с тем, эффективность инфузионно-трансфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных сред, их фармакологических свойств и фармакокинетики. Современные тенденции к снижению объема гемотрансфузий, выявленные ограничения для применения растворов на основе декстрана и альбумина человека диктуют необходимость дальнейшего совершенствования методов и средств ИТТ. Кроме того, достаточно остро стоит вопрос обеспечения инфузионными и гемотрансфузионными средами при поступлении большого количества раненых и пораженных, а также при оказании медицинской помощи в отдаленных и трудно доступных районах. Разработка и производство новых коллоидных инфузионных растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала и модифицированной сукцинированной желатины стали альтернативой коллоидных плазмозаменителей на основе декстрана. Однако анализ инфузионно-трансфузионной терапии на этапах оказания медицинской помощи во время последних военных конфликтов и катастроф показал, что коллоидные плазмозаменители на основе ГЭК и модифицированной сукцинированной желатины широкого применения не имели.

В данной работе представлены результаты оценки эффективности коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана, гидроксиэтилкрахмала и модифицированного жидкого желатина в коррекции синдрома острой гиповолемии у 120 раненых и пострадавших в возрасте от 22 до 37 лет, на этапе квалифицированной медицинской помощи в условиях вооруженных конфликтов, получивших повреждения следующих анатомических областей: огнестрельные ранения - груди (35); живота (44), конечностей (31); торакоабдоминальные ранения (13).

Величина общей кровопотери, включая ранение и оперативное вмешательство, у всех обследованных раненых составила в среднем 38,5 ± 1,9% ОЦК (29,2 ± 3,7 мл/кг). Объем ИТТ превышал объем кровопотери в 2 - 2,5 раза. Методы исследования включали оценку гемодинамического профиля, объема циркулирующей крови, гемоконцентрационных показателей, кислородно-транспортной функции крови, показателей гемостаза.

В зависимости от состава программы ИТТ раненые разделены на 3 рандомизированные группы.

1 группа (контрольная) - 39 раненых. Программа ИТТ, с учетом операционного периода, в 1-е сутки включала: полиглюкин - 971,4 +80,7 мл (23,9% от общего объема), растворы кристаллоидов - 2060,5+55,4 мл (53,2%), эритроцитную массу - 833,4+67,3 мл (22,9%). В последующие 2-3 суток послеоперационного периода объем инфузий полиглюкина в среднем составил 784,3+53,9 мл/24 час, эритроцитной массы – 875,5+49,3 мл/24 час (3-4 дозы). Соотношение эритроцитная масса/коллоиды/кристаллоиды - 1:1:2.

Во 2-й группе (основная - 41 раненый), инфузионно-трансфузионную терапию проводили в 1-е сутки (включая интраоперационную инфузию) с применением 6% раствора гидроксиэтилового крахмала (HAES-steril, Фрезениус, Германия) - 1245,5+52,5 мл (32,4% от общего объема ИТТ), растворов кристаллоидов - 1755,8+80,8 мл (46,3%), эритроцитной массы 505,1+48,3 мл (13,9%). В последующем на 2-3 сутки объем инфузий ГЭК составил 987,8+65,8 мл/24 час, эритроцитной массы – 369,7+84,3 мл/24 час. (1-2 дозы). Соотношение эритроцитная масса/коллоиды/кристаллоиды - 1:2:3.

Группа 3 (основная) – 40 раненых. Состав комплексной инфузионно - трансфузионой терапии операционного и послеоперационного периода в 1-е сутки включал коллоидный плазмозаменитель на основе модифицированной жидкой желатины (Гелофузин, B.BRAUN, Германия) - 1383,4+78,6 мл (39,1%), кристаллоидные растворы - 1915,3+52,5 мл (48,2%), эритроцитную массу - 525,5+37,3 мл (14,7%). В последующие 2-3 суток объем инфузий раствора желатины составил - 1274,9+69,8 мл/24 час., эритроцитной массы – 357,9+92,4 мл/24 час (1-2 дозы). Соотношение эритроцитная массы/коллоиды/кристаллоиды - 1:2:3.

Во всех группах с 5-х по 7-е сутки использование синтетических коллоидов осуществлялось по показаниям. Как правило, со 2-3 суток в программу инфузионной терапии включали растворы для парентерального питания и белковые препараты (альбумин).

Как показал анализ показателей гемодинамики во всех исследуемых группах артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) изменялись в первые часы после ранения. Так АД снижался до 80-90/50-60 мм.рт.ст., а ЧСС возрастала до 120-130 уд. В 1 мин. После окончания операции и на всех этапах исследования эти показатели быстрее восстанавливались в группах 2 и 3, по сравнению с группой 1. Начиная с 1-х суток послеоперационного периода в группах 2 и 3 показатели гемодинамики стабилизировались в пределах 115 –120/70 – 80 мм.рт.ст., пульс 84 – 86 уд. в 1 мин. В тоже время у раненых группы 1 нормализация показателей гемодинамики происходила медленнее. Так АД оставалось в пределах 100-110/60-65 мм.рт.ст, ЧСС – 100-110 в 1 мин. до 3-х суток и только к 5-7 суткам достигало уровня 117-120/70-75 мм.рт.ст. при урежении ЧСС до 84-86 уд. в 1 мин.

Известно, что величина кровопотери, в равной мере дефицит ОЦК и нарушения гемодинамики не имеют между собой четкой корреляционной зависимости в силу компенсаторных возможностей организма. Артериальное давление начинает снижаться при потерях более 20-25% ОЦК. Следовательно, стабилизация гемодинамических показателей в более короткие сроки у раненых 2,3 групп по сравнению с 1-й группой дает возможность оценить степень компенсации кровообращения у раненых при имеющемся волемическом состоянии, а значить в определенной степени судить об адекватности, эффективности и преимуществах инфузионной терапии ГЭК и модифицированной сукцинированной желатиной по сравнению с декстраном.

Результаты исследований ОЦК и его компонентов показали, что в первые часы после ранения у всех обследованных раненых дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) составил 19-21% как за счет ГО (42-43%), так и ОП (5-7%). При этом показатели гемоглобина были в пределах 80 - 90 г/л, гематокрита - 29-30%, количество эритроцитов на уровне 3,02 - 3,15 х1012/л. (табл. 1, 2)


Таблица 1.

Изменения ОЦК и его компонентов (M+m)

показатели

группы

После

ранения

После

операции

Послеоперационный период

1 сутки

3 сутки

5 сутки

7 сутки

ОЦК мл/кг

1

62,9+2,5

64,4+0,92

р < 0,05

65,5+2,1

р< 0,05

63,9+3,68

р > 0,05

63,11+ 3,5

р < 0,05

63,84 +2,32

р < 0,05

2

63,12+ 2,92

66,4+ 2,12

р > 0,05

67,04+ 1,96

р > 0,05

65,24+ 1,5

р < 0,05

66,99+ 1,8

р < 0,05

66,9+ 1,7

р < 0,05

3

60,7+ 3,0

65,3+ 4,2

р > 0,05

64,1+ 1,9

р < 0,05

64,9+ 1,5

р < 0,05

65,6+ 1,8

р < 0,05

65,8+ 1,3

р < 0,05

ГО мл/кг

1

20,1+ 1,65

21,9+ 3,8

р < 0,05

22,1+ 2,28

р < 0,05

21,07+ 4,0

р > 0,05

22,03+ 2,26

р < 0,05

23,39+ 2,26

р < 0,05

2

21,78+ 3,74

24,3+ 2,58

р > 0,05

25,7+ 2,64

р > 0,05

24,56+ 1,84

р < 0,05

25,13+ 2,34

р < 0,05

24,9+ 1,84

р > 0,05

3

19,7+ 3,4

23,9+ 4,68

р < 0,05

24,4+ 2,34

р < 0,05

23,9+ 1,68

р < 0,05

24,1+ 1,98

р < 0,05

24,39+ 1,5

р < 0,05

ОП мл/кг

1

41,8+ 1,2

42,6+ 0,9

р > 0,05

42,3+ 0,24

р > 0,05

42,4+ 1,6

р > 0,05

42,9+ 0,2

р > 0,05

42,9+ 0,2

р < 0,05

2

40,9+ 1,4

41,6+ 0,8

р > 0,05

41,9+0,6

р > 0,05

43,2+ 0,26

р < 0,05

43,9+ 0,5

р < 0,05

43,8+ 1,0

р < 0,05

3

41,1+ 0,4

42,5+ 1,1

р < 0,05

42,5+ 0,3

р < 0,05

42,8+ 0,2

р < 0,05

43,5+ 0,4

р < 0,05

43,4+ 0,18

р < 0,05


Случайные файлы

Файл
96797.rtf
26064-1.rtf
55135.rtf
103381.rtf
160943.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.