История болезни: острый панкреатит (95055)

Посмотреть архив целиком

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Сибирский Государственный Медицинский Университет










Кафедра хирургических болезней

педиатрического факультета СибГМУ

Зав. кафедрой: профессор Мерзликин Н.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


Выполнила:

Студентка 4 курса,гр.2608, Соболева И.Н.

Преподаватель:

Лызко И.А., аспирант кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ








Томск

2009г.


Паспортная часть.

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место работы, профессия: ООО «Паводок», инженер

Адрес:

Дата поступления: 4.10.2009

Дата выписки: 8.10.2009

Диагноз при поступлении: острый панкреатит

Клинический диагноз:

  1. Основное заболевание: острый болевой панкреатит- pancreatitis acuta

  2. Осложнения: отсутствуют

  3. Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.


Анамнез развития заболевания


Жалобы на момент поступления:

При поступлении больная предъявляла следующие жалобы:

  • Спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами ( но-шпа), более интенсивные- боли в эпигастрии и околопупочной области.

Жалобы на момент курации ( 5.10.2009-8.10.2009):

  • Разлитые боли в животе средней интенсивности, не иррадиирующие, появляющиеся при движении, купирующиеся анальгетиками и спазмолитиками (ревалгин, платифиллин)

  • Давящие боли в эпигастрии и околопупочной области, появляющиеся при пальпации, не иррадиирующие, средней интенсивности

Жалоб со стороны других органов и систем нет.


Анамнез заболевания


Астич Антонина Абрамовна больной себя считает с 1.10.2009 года, когда во второй половине дня после приёма пищи появилась изжога, спазмирующие боли в эпигастрии и околопупочной области средней интенсивности, которые пациент купировала но-шпой. Через два дня (3.10.09) боли возобновились, больная прошла исследование- ЭГДС, заключение: ГЭРБ, очаовый гастрит, дуоденит. 4.10.2009 вновь появились боли, но высокой интенсивности, опоясывающие, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся анальгетиками. Больная обратилась в скорую медицинскую помощь, кем была доставлена в хирургическое отделение ГБ №3 г.Томска.


Анамнез жизни


Период роста, направленность развития: больная развивалась и росла соответственно возрасту, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников.

Перенесенные и имеющиеся заболевания: в детстве переболела ветряной оспой, в 15 лет перенесла сотрясение головного мозга. В 2008 году проведена аппендэктомия по поводу острого аппендицита. В настоящее время имеет: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.

Условия питания: питается регулярно, сбалансировано, полноценно, диеты не соблюдает, в больших количествах пьёт растворимый кофе, алкоголь употребляет в малых количествах.

Вредные привычки: алкоголь употребляет в малых количествах, не курит.


Наследственный анамнез


Уматери больной имелись хронические заболевания печени, желудка и поджелудочной железы (какие именно больная ответить затрудняется), отец и бабушка пациентки по отцу болели гипертонической болезнью, дед по отцу- хроническим алкоголизмом, умер от рака. Наличие в семье сифилиса, туберкулёза, нервно-психических заболеваний больная отрицает.


Аллергологичекий анамнез


аллергии на лекарственные средства: анальгин, димедрол, новокаин.


Объективное исследование


Общее состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Сознание: полное, ясное.

Температура: 36.8 С

Пульс: 65 уд\мин

Давление: 110\70 мм.рт.ст

Дыхание: 20 дв\мин

Телосложение: нормостенического типа

Выражение лица: спокойное, осмысленное. Пациент адекватно реагирует на происходящее.

Глаза: склеры белого цвета, зрачки не расширены, нормально реагируют на свет.

Состояние кожных покровов, волосы, ногти: кожа естественной окраски, бледноватого оттенка, теплая, влажная. Тургор кожи снижен. Ногти на кистях естественной формы, не ломкие, не деформированы, без поперечной исчерченности. Волосы густые, их рост не нарушен.

Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений.

Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, наличие белесоватого налета. Зубы с кариозными изменениями. Миндалины не увеличены.

Подкожная клетчатка: развита в средней степени. Распределена равномерно, однородной консистенции, безболезненна. Отеков не выявлено.

Лимфатические узлы: при наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются, не уплотнены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.

Мышечная система: мускулатура развита умеренно, равномерно, симметрично с обеих сторон, признаков гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет, тонус сохранен, болезненности при пальпации нет.

Костная система: скелет развит правильно, пропорционально, деформации отсутствуют. Плоскостопия не отмечается.

Суставы: при осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Голова, лицо: голова правильной формы, деформации и аномалии костей черепа отсутствуют. Мозговой отдел черепа преобладает над лицевым.

Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно не увеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, не увеличена, при пальпации безболезненна, консистенция мягкоэластичная, однородная.

Исследование системы дыхания.

Симметричность дыхательных движений: симметричны, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Глубина и ритм дыхания достаточные.

Исследование верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделение из носовых ходов не наблюдаются. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Дыхание в гортани не затруднено.

Осмотр и пальпация грудной клетки: грудная клетка цилиндрической формы, без деформации, обе половины грудной клетки симметричны. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая, голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Подвижность легочного края: подвижность легочного края по средней аксиллярной линии составляет справа и слева 6 см.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, одинаковый. Топографическая перкуссия:

Границы правого лёгкого :

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

Границы левого лёгкого :

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

Верхушки обоих легких спереди отстоят на 3 см выше ключицы.

Аускультация легких: при аускультации над всеми отделами легких выслушивается жесткое везикулярное дыхание, сухие хрипы на вдохе.

Исследование системы кровообращения.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации нет. Надчревная пульсация не обнаружена.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1.5 см внутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 1.5 см.

Перкуссия:

Границы относительной тупости:

- правая: IV межреберье по правому краю грудины

- левая:V кнутри от среднеключичной линии

- верхняя: расположена на III ребре слева

Границы абсолютной тупости сердца:

- верхняя: IV ребро

- правая: левый край грудины

Аускультация: тоны сердца громкие, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс, его характеристики: пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, форма пульсовой волны правильная. Частота пульса 65 уд\мин.


Исследование системы пищеварения


Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие.

Глубокая пальпация:

- слепая кишка: расположена правильно, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная. урчание не определяется.

- сигмовидная кишка: расположена правильно. диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.


Случайные файлы

Файл
169128.rtf
5529.rtf
155575.rtf
129400.rtf
30352.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.