Поясничная паравертебральная блокада как альтернатива для обезболивания первого периода родов (95016)

Посмотреть архив целиком

Поясничная паравертебральная блокада как альтернатива для обезболивания первого периода родов


Не смотря на то, что родовая боль представляет собой пример острой боли, её механизм более сложен для понимания. Исторически сложившиеся отношение к проблеме родовой боли привело к тому, что мы очень мало знаем о причинах и механизмах её возникновения. Недостаточные исследования в области нейрофизиологии родовой боли являются причиной возникновения споров о необходимости и методах её лечения.

Почти 20 лет назад Berkley описала нейрофизиологические особенности маточной афферентной ноцицепции in vitro и in vivo, при этом сделав упор на афферентый ответ на растяжение тела матки [2]. Она обнаружила, что подчревные маточные афференты являются механорецепторными. Одни из них имеют высокий, другие – низкий порог чувствительности, а полимодальность определяет их чувствительность к тепловому раздражению, брадикинину и низкому pH [3]. Согласно проводимым в настоящее время исследованиям, которые ещё не закончены, основным источником ноцицептивной импульсации в родах является шейка матки.

Известно, что во время беременности снижается симпатическая и сенсорная иннервация миометрия тела матки, при этом возрастает афферентная иннервация шейки матки. Оказалось, что все афференты парацервикального сплетения являются комплексом исключительно С-волокон с низким и высоким порогом механо-, брадикинин и тепловой чувствительности [1,4].

Как и при любой абдоминальной висцеральной стимуляции, расширение шейки матки приводит к активации нейронов задних рогов спинного мозга, причем не только в поверхностной пластинке, но и в глубокой и окружающих центральный канал. Все происходит на уровне нижнегрудных и верхнепоясничных сегментов спинного мозга (Th10 – L1) при участии cFos-медиатора, который становится маркером данной активации. Степень активации зависит от продолжительности дилатации шейки матки, а развитие ее блокируется при предварительном введении лидокаина парацервикально [5].

Эстрогены также повышают активность афферентов шейки матки, сенситизируя их ответ на расширение шейки, и снижают их блокаду агонистами µ-опиоидных рецепторов. Предельная доза наркотических анальгетиков необходимая для создания адекватного обезболивания ограничивается лишь наступлением побочных эффектов. Поэтому стандартная тактика системного применения опиоидных анальгетиков и спазмолитических средств «по потребности» на современном уровне знаний не может быть признана адекватной и правильной. Наиболее эффективными являются методы регионарного обезболивания. В их ряду золотым стандартом является эпидуральная анальгезия в родах. У рожениц. при развитии осложнений беременности и родов, таких как тяжелый гестоз, преэклампсия, при возникновении угрожающих состояний у плода применение данного метода может улучшить исход у обеих сторон. Однако, по-видимому, в случае отсутствия патологических нарушений со стороны организмов роженицы и плода единственным преимуществом эпидуральной анальгезии является облегчение родовой боли. К сожалению, как и любая другая инвазивная методика эпидуральная анальгезия имеет свои противопоказания, такие как: коагулопатии, анатомические аномалии, инфекция и другие персональные ограничения.

Наряду с эпидуральной анальгезией в арсенале анестезиолога родильного дома есть еще один весьма эффективный, но, как нам кажется, незаслуженно редко используемый метод обезболивания родов – паравертебральная блокада. Её предложил и описал Hugo Sellheim в 1905 для исключения потенциального сердечно-сосудистого коллапса, связанного со спинальной анестезией. Возможности поясничной паравертебральной блокады в родах были изучены в 40-х годах прошлого века. Оказалось, что она обеспечивает хорошую анестезию для первого этапа родов, минимальную двигательную слабость, и "rapid dilatation of the cervix", уменьшая длительность первого периода родов [6-8]. Но, несмотря на то, что данный метод с успехом может использоваться в акушерстве [9, 10], работы, посвященные применению паравертебральной анестезии в родах, по-прежнему, остаются спорными и малочисленными как в зарубежной медицинской практике, так и в отечественной медицине. Существуют топографоанатомические обоснования блокады вегетативных стволов. При введении в околопозвоночное пространство на уровне Th7Th8 с обеих сторон по 10 мл красителя, он распространяется в паравертебральном пространстве в среднем на протяжении 2,3позвонка, а по ходу межрёберных промежутков на 11 – 12 см. При введении 20 мл красителя он определяется в околопозвоночных пространствах на протяжении 9±2 позвонков, в межрёберных промежутках на протяжении 10±2см, окрашивает парааортальную клетчатку, заднюю и боковую поверхности пищевода, корни обоих лёгких [11].

Цель исследования: сравнительное изучение эффективности и безопасности применения эпидуральной и паравертебральной анестезии при индуцированных родах.

Материалы и методы исследования. Обследовано 84 пациентки во время первых срочных родов. Больные в группах были идентичны между собой по возрасту, частоте и характеру экстрагенительной патологии. У всех пациенток проводилась индукция родов и родостимуляция окситоцином. Кроме того, 74 роженицы(78,7%) имели патологию беременности различного характера: преэклампсия тяжёлая – 12пациенток (16,2%), преэклампсия лёгкая – 62 пациентки (83,8%). Из них диагноз «хроническая внутриутробная гипоксия плода» был поставлен 18 пациенткам (23,4%).

В зависимости от используемого метода анестезии в родах, все пациентки были рандомизированы на две группы.

1 группа (ЭА) – 42 роженицы, которым проводилась эпидуральная анальгезия. Эпидуральной катетер устанавливается на глубину 3-4 см на уровне L2-L3 или L3-L4. Для катетеризации эпидурального пространства используются одноразовые наборы «Perifix» (BBraun, Германия), снабженные антибактеральными фильтрами. После введения тест-дозы вводится стартовая доза 0,15% раствора наропина (ропивакаина гидрохлорид, Астра Зенека, Швеция) в объёме 10-15 мл и 50 мкг фентанила. Затем начинаем постоянную инфузию 0,15% раствора ропивакаина при помощи шприцевого перфузора со скоростью 5-10 мл в час.

2 группа (ПВА) – 42 роженицы, которым проводилась паравертебральная анестезия. На расстоянии 1,5 – 2 см от остистого отростка L1 перпендикулярно коже вводится спинальная игла длинной 7,5 см диаметром 22G до упора в поперечный отросток. Игла извлекается немного назад и проводится над верхним краем поперечного отростка на глубину около 1 см. После проведения аспирационной пробы вводится одномоментно 10 мл 0,75 % раствор наропина. Большинство авторов в последнее время избегают термина «максимально рекомендуемая доза», приводя вместо этого эффективные дозы различных МА, применительно к той или иной методике РА. Тем не менее, рекомендуемая в аннотации доза 1% ропивакаина для эпидуральной анестезии при кесаревом сечении составляет 15–20 мл. Но эпидуральное пространство значительно более васкуляризированно, чем паравертебральное, поэтому по нашему мнению выбранная нами доза 20мл 0,75% ропивакаина для паравертебральной блокады является безопасной для роженицы и плода, и достаточной для блокады спинномозговых нервов на уровне 2-3 сегментов спинного мозга с обеих сторон.

Помимо общеклинических методов исследования, для динамического контроля за уровнем болевого синдрома в родах и влиянием на течение родов методов анальгезии использованы специальные методы. Оценка адекватности анальгезии проводилась с помощью 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкалы. Пациентка самостоятельно делала на этой линии отметку в соответствии с интенсивностью испытываемых в данный момент болевых ощущений. Измерение силы боли проводили ежечасно в течение первых 3 часов первого периода родов и во втором периоде. Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар. Кроме того, оценивались продолжительность первого периода родов, динамика раскрытия маточного зева, продолжительность и структура второго периода родов, а также влияние различных методов обезболивания на системную гемодинамику и степень развития моторного блока. Определение степени моторной блокады, вызываемой введением местных анестетиков, проводили по шкале Bromage. Оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов была направлена на регистрацию случаев развития задержки мочи, появления тошноты и рвоты. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере посредством электронных таблиц Microsoft Excel (Windows XP), пакета прикладных программ MedCalc for Windows (версия 7.2) с использованием соответствующих статистических критериев и программы «Биостатистика». Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин, среднеквадратического отклонения, стандартной ошибки средней. При сравнении полученных параметров использованы двусторонний t-критерии Стъюдента для независимых парных выборок и χ2-тест. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.

Результаты их обсуждение. Оценка эффективности. Критерием эффективности проводимой анальгезии в хирургической клинике считают снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ до 30-40 мм и менее из ста [12]. Мы знаем, что какой бы не была психологическая подготовка к родам, первые роды всегда очень болезненный процесс. Если, при этом возникают какие либо осложнения, в виде дискоординации или необходимости применения родостимуляции, то родовая боль становится невыносимой и может неблагоприятно сказаться на исход как со стороны матери, так и со стороны плода. Немаловажное значение имеет эмоциональная окраска родовой боли, которая может изменять соотношение между её соматическим и висцеральным компонентами. Со слов женщин, схватки становятся невыносимыми, что приводит не только к физической, но и к эмоциональной усталости.


Случайные файлы

Файл
148178.rtf
49770.rtf
36506.rtf
31244-1.rtf
185657.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.