Кистозная тератома крестцово-копчиковой области (94914)

Посмотреть архив целиком

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра детской хирургии

Заведующий кафедрой: доцент, к.м.н. Сударев А.М.

Преподаватель: ассистент Мельцин И.И.







История болезни


Диагноз


Кистозная тератома крестцово-копчиковой области



Куратор-студент 62 гр

Власенко А.С

Начало курации

25.11.2010







Оренбург,2010


Паспортная часть


ФИО:

Возраст: 7 месяцев(30 марта 2010г.)

Дата поступления: 16.11.2010г.

Кем направлен больной: ДП № 6 г. Оренбурга

Диагноз направившего учреждения: Кистозное образование крестцово-копчиковой области

Диагноз при поступлении: Опухолевидное кистозное образование крестцово-копчиковой области


Жалобы на момент курации:


Мама предъявляет жалобы на беспокойство ребенка при попытке высаживания (боль в послеоперационной ране).


Анамнез заболевания:


Настоящее заболевание было выявлено пренатально, при проведении планового УЗИ плода на сроке 22 недели гестации. По этому поводу наблюдалась в ДП №6,выполнялось УЗИ мягких тканей копчика, при сканировании которых определялось кистозное образование12*9*15мм на глубине 5мм. Активных жалоб не предъявляла, осложнений и роста отмечено не было. Поступила на оперативное лечение в ММУЗ МГКБ №5 Центр детской хирургии 16.11.2010г.25.11.2010г. пациентка взята на курацию.


Анамнез жизни


Ребенок от 4 беременности,2 срочных родов. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания на малом сроке, анемии беременной, ОРЗ. Роды осложнились слабостью родовой деятельности, прибегали к стимуляции. Вес при рождении 3600г.,рост 53см.Оценка по шкале Апгар 7/8баллов. К груди приложена в родильном зале. Выписана на 4 сутки. Находится на естественном вскармливании. Прививки по возрасту. Физическое и нервно-психическое развитие нормальное. Аллергические реакции на лекарственные вещества, продукты, пыльцу растений и бытовую химию не отмечены. Эпидемиологический анамнез не отягощен. Мать и отец здоровы. Имеет сестру 5 лет (здорова). Социально-бытовые условия удовлетворительные.


Объективные данные


Наружное исследование

На осмотре ребенок активный, улыбается. Состояние средней степени тяжести из-за перенесенной операции. Самочувствие удовлетворительное, аппетит хороший. Сон спокойный. Кожа бледная, периорбитальные тени. Тургор тканей сохранен. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Большой родничок 1,0*1,0 см., края плотные, не выбухает.


Система органов дыхания


Дыхание через нос свободное. Слизистая дужек и задней стенки глотки бледно-розового цвета, миндалины не выступают из-за дужек. Форма грудной клетки –коническая, деформаций нет, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧДД 20 движений в минуту, глубина дыхания – поверхностная, дыхание ритмичное.

Аускультативно на всем протяжении легких дыхание везикулярное, хрипов нет.






Сердечнососудистая система


При осмотре области сердца сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок находится в 5-ом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, пульсация умеренная. Сердечный толчок и другие патологические пульсации не определяются.

При аускультации сердца тоны сердца ритмичные, выслушивается 2 тона. Соотношение тонов во всех точках аускультации правильное. Первый и второй тоны не изменены. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, частота 138 в 1 минуту, среднего напряжения и наполнения.


Органы пищеварения


Язык влажный, без налета. Слизистые оболочки десен, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки обычного цвета, миндалины не увеличены. Имеется 3 зуба. Живот не увеличен в размерах, правильной формы, в дыхании симметрично участвуют обе половины живота, пупок втянут, кожа живота обычного цвета. При проведении поверхностной пальпации выявлено следующее: живот мягкий, безболезненный во всех отделах, патологического напряжения мышц нет; опухоли (грыжи) не пальпируются. Печень по краю реберной дуги. Стул кашицеобразный 2-3 раза в день с 23.11.2010г. (на 4й день после операции).


Мочевыделительная система


Почки не пальпируются. тьОбласть почек при пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное,10-15 раз в день.

Эндокринная система. Щитовидная железа не пальпируется


Локальный статус:

В межъягодичной складке имеется послеоперационная рана линейной формы 0,5*5 см., края раны сопоставлены, швы лежат хорошо, признаков воспаления нет. В пресакральное пространство введен полиэтиленовый дренаж, по нему отходит небольшое количество геморрагического отделяемого.


Предварительный диагноз


Исходя из анамнеза заболевания: пренатально, при проведении планового УЗИ плода на сроке 22 недели гестации, выявлено кистозное образование крестцово-копчиковой области; наблюдалась в ДП №6,выполнялось УЗИ мягких тканей копчика, при сканировании которых определялось кистозное образование12*9*15мм на глубине 5мм,можно поставить предварительный диагноз: Кистозное образование крестцово копчиковой области


План обследования:


Лабораторные исследования:

  1. Общий анализ крови

  2. Общий анализ мочи.

  3. Биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, общий билирубин, креатинин, мочевина).

  4. Группа крови и резус-фактор

  5. Копрограмма.

  6. Анализ кала на яйца глистов.

  7. Кал на дисбактериоз

  8. Определение уровня АФП в крови.

Инструментальные исследования:

1.ЭКГ.

2.УЗИ органов живота.

3.УЗИ мягких тканей копчика.

4.Рентгенография органов грудной клетки.


Данные обследования


  1. Общий анализ крови (15.11.2010-амб.)

Hb – 115 г/л

Эритроциты – 4,0*1012

Цв. показатель – 0,9

СОЭ – 7 мм/ч

Лейкоциты –16,0*109

Нейтрофилы палочкоядерные – 1%

Нейтрофилы сегментоядерные – 35%

Лимфоциты – 60%

Моноциты –4%

  1. Общий анализ крови (20.11.2010)

Hb –130г/л

Эритроциты – 4,86*1012

Цв. показатель – 0,9

СОЭ – 6 мм/ч

Лейкоциты –23,3*109

Заключение: лейкоцитоз

3. Биохимический анализ крови (23.03.2007)

Общий белок – 76,0 г/л

Общий билирубин – 8,0 мкмоль/л

Прямой – нет

Непрямой – 8,0 мкмоль/л

Глюкоза – 5,3 г/л

Креатинин –31мкмоль/л

Мочевина –4,4 ммоль/л

АСТ –48МЕ/л

АЛТ – 21 МЕ/л

Заключение: в пределах возрастной нормы.

4.Общий анализ мочи (18.11.2010)

Цвет св. -желтый

Прозрачность прозрачная

Удельный вес 1015

Белок отриц.

Эпит. плоский 0-1-1 в п.з.

Лейкоциты 10-15-20 в п.з.

Эритроциты 0-0-1 в п.з.

Заключение: лейкоцитурия.

5. Группа крови и резус-фактор: АВ 0 (4) Rh (-) отр.

6. Гистологическое исследование кисты: зрелая тератома.

7. ЭКГ от 18.11.2010г.: Нормальное положение ЭОС. Синусовая аритмия с ЧСС 102-140 в минуту.

8. УЗИ органов живота: патологии не выявлено.

9. УЗИ мягких тканей копчика: при сканировании определяется кистозное образование 12*9*15мм на глубине 5мм.

10. Рентгенография органов грудной клетки: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля без особенностей, корни структурны, синусы свободны.


Обоснование клинического диагноза


Учитывая данные анамнеза заболевания: пренатально, при проведении планового УЗИ плода на сроке 22 недели гестации, выявлено кистозное образование крестцово-копчиковой области; по этому поводу наблюдалась в ДП №6, неоднократно выполнялось УЗИ мягких тканей копчика, при сканировании которых определялось кистозное образование. Учитывая данные лабораторного исследования: ОАК (лейкоцитоз), инструментального обследования: УЗИ мягких тканей копчика (при сканировании определяется кистозное образование 12*9*15мм на глубине 5мм.), рентгенографии органов грудной клетки (на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля без особенностей, корни структурны, синусы свободны). А также опираясь на результаты оперативного вмешательства (кистозное образование крестцово-копчиковой области) и данные гистологического исследования (зрелая тератома), можно поставить диагноз: Кистозная тератома крестцово-копчиковой области.


Дифференциальный диагноз


Диагноз крестцово-копчиковой тератомы обычно не труден. Обнаружение опухоли в крестцово-копчиковой области сразу же наводит на мысль о тератоме. Дифференцировать приходится со спинномозговой грыжей, которая также может располагаться в этой области. Последнюю исключают путем пальпаторного выявления в толще опухоли плотных включений. Нормальная функция конечностей и тазовых органов ребенка говорит против спинномозговой грыжи так же, как и обнаруженное при пальцевом исследовании сдавление прямой кишки опухолью. Кроме того, в отличие от грыжи, напряжение тератомы не усиливается при плаче ребенка, надавливание на опухоль не вызывает выбухание родничка. Быстрый рост новообразования не наблюдается при спинномозговой грыже. Установить диагноз помогает рентгенография (при спинномозговой грыже выявляют расщелину позвоночника). В сомнительных случаях для уточнения диагноза можно прибегнуть к пункции — при грыже получают прозрачную спинномозговую жидкость. При озлокачествлении тератомы, наряду с ухудшением общего состояния, отмечаются уплотнение опухоли, размывание ее границ. Лабораторное исследование выявляет увеличение СОЭ, анемию, положительную реакцию на альфа-фетопротеин (АФП).


Случайные файлы

Файл
147315.rtf
11437.rtf
27920.rtf
28144.rtf
89956.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.