Ревматоидный артрит, суставная форма (94854)

Посмотреть архив целиком

Амурская государственная медицинская академия

Кафедра госпитальной терапии











История болезни

Ревматоидный артрит, суставная форма



Куратор: студент 525гр. Магрычев П.А.












Благовещенск 2010 г.


Паспортная часть


Ф.И.О. ххх

Пол - мужской

Возраст - 61 лет

Образование - средне-специальное

Место жительства- ххх

Социальный статус - пенсионер

Дата поступления- ххх


Жалобы


- в день поступления:

Боли в коленных, локтевых, тазобедренных, плечевых суставах, постоянные, сопровождающиеся ощущением общей скованности в утреннее время в течение 30 минут, выраженный отек коленных суставов, ограничение подвижности в них, общую слабость, ухудшение сна.

- в день курации:

Боли в коленных, локтевых, тазобедренных, плечевых суставах, постоянные, сопровождающиеся ощущением общей скованности в утреннее время в течение 30 минут, выраженный отек коленных суставов, ограничение подвижности в них, общую слабость, ухудшение сна.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 2004 года, когда получила травму (упал коленями на бетонную поверхность). Появились сильные боли в коленных суставах, лечился амбулаторно (диклофенак, никотиновая кислота, мовалис). После каждые 2 месяца получал лечение в ЦРБ г.Белогорск (диклофенак, мовалис). В 2007 состояние больного ухудшилось, усилились боли и отек коленных суставов, появились боли в локтевых и тазобедренных суставах (лечение тоже амбулаторное). В 2008 г. диагностическая артроскопия в АОКБ - после отмечала улучшение. Последнее ухудшение в августе 2009г. вследствие перенесенного психоэмоционального возбуждения усилились боли в вышеперечисленных суставах. Больной принимал найс, террафлекс в течение месяца с временным эффектом. В настоящее время поступил в АОКБ для обследования и лечения.

Anamnesis vitae:

Родился в 1956. 1976г. - ревматизм. В 1981 переехал на постоянное место жительства в ххх. Отмечается связь между возникновением болезни и метеорологическими факторами (1981г.,1982г.-пневмонии, ангины часто).

Операции:

2002г.- лапароскопическая холицистэктомия.

2008г. - артроскопия.

Б. Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Травм не было.

Вредных привычек нет.

Гемотрансфузии не было.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез – реакция на новокаин в виде снижения АД, головокружения.

Status presents:

Общее состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Поведение адекватное

Тип телосложения нормостеник

Рост 175 см.

Вес 71 кг.

Кожный покров: чистый, эластичность сохранена.

Слизистые оболочки: чистые, цвет обычный.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно.

Мышечная система: развита хорошо.

Кости и суставы: отмечается болезненность при ходьбе в коленных суставах, движения в других суставах безболезненны, ограничение активных (сгибание) движений левого и правого коленных суставов вследствие отечности суставных тканей и рефлекторного спазма близлежащих мышц.

Лимфатические узлы: обычных размеров, безболезненны.

Щитовидная железа: в размерах не увеличена.

Система органов дыхания:

Осмотр: Грудная клетка обычной формы, надключичные ямки выражены умеренно. Ключицы симметричны, межреберные промежутки обычных размеров, позвоночник не деформирован. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не наблюдается. Глубина и ритм дыхания удовлетворительны. Частота дыхания 18 в минуту.

При сравнительной перкуссии легочный звук проводится во всех точках с одинаковой силой.

При аускультации – дыхание везикулярное, 3/1, во всех точках сравнительной перкусии, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония и голосовое дрожание во всех точках сравнительной перкуссии не изменены.

Система органов кровообращения:

Осмотр: Выбухания шейных вен и артерий нет. Эпигастральная пульсация не выражена.

Верхушечный толчок визуально не выявляется, пальпаторно в V межреберье по l. мediaclavicularis sinistra, средней силы и высоты.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Правая: По правому краю грудины в IV межреберье

Верхняя: Середина III ребра слева

Левая: В V межреберье по l. мediaclavicularis sinistra.

Границы абсолютной тупости сердца

Правая: по левому краю грудины в четвертом межреберье

Верхняя: нижний край IV реберного хряща слева

Левая: Совпадает с левой границей относительной тупости сердца

Размеры сердца:

Поперечник: 14.3 см

Длинник: 15.0 см

Ширина сосудистого пучка 4,2 см

Аускультация

Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено

А/Д - 140/90 мм. рт. ст.

Пульс - 70уд/мин, pulsus durus, regulans, plenus, celer, симметричный

Cистема органов пищеварения:

Слизистая оболочка рта чистая, розовая, влажная. Язык обычных размеров, сосочки выражены, розового цвета, влажный, без налета.

Живот обычной формы, не увеличен в размерах, пупок втянут, кожный покров передней брюшной стенки обычной окраски, обе половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. Видимой перистальтики, пульсации нет. Расхождения прямых мышц живота нет, локальных выпячиваний и образований нет.

Поджелудочная железа: не пальпируется

Печень: не пальпируется, не выходит из под края реберной дуги, безболезнена.

Размеры по Курлову 9/8/7

Селезенка: не пальпируется

Длинник: 7см.

Поперечник: 5см.

Система органов мочевыделения:

Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируется, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Лекарственная непереносимость на новокаин реакция в виде снижения АД, головокружения.


Данные дополнительных методов исследования


Клинический анализ крови

Нв 139 г/л

Еr 4,88 * 1012 в 1 л

Цвет. показ. 0,9

Leu 6,0 * 109 в 1 л

П/ядерные 1%

С/ядерные 44%

Эозинофилы 2 %

Базофилы -

Лимфоциты 52%

Моноциты 1%

СОЭ 20 мм/ч

Общий анализ мочи

Количество 100 мл

Цвет желтый

Прозрачность полная

Удельный вес 1019

Белок -

Сахар -

Leu -

Цилиндры единичные в поле зрения

Еr -

Эпителий единичные в поле зрения

Биохимический анализ крови

Глюкоза 4,6 ммоль/л

Общий белок 77 г/л

Билирубин -общий 14.0 ммоль/л

-прямой 1,4 ммоль/л

-непрямой 12,6 ммоль/л

Мочевина 5,3

Серомукоид 0,22

Тимол 6,0

АсаТ 12,0

АлаТ 6,0

Фибриноген 7548 мг/л

СРБ «++++»

РФ отрицательный

В биохимическом анализе крови - увеличение фибриногена, СРБ, серомукоида

Кровь на RW – отрицательный

Кровь на ВИЧ - отрицательный

ЭКГ

ИБС. Желудочковая экстрасистолия

R-коленных суставов – двусторонний вторичный гонартроз – следствие эрозивного полиартрита.

R- плечевых суставов – остеопороз, сужение суставной щели.

R- костей таза – хронический двусторонний коксит, вторичный коксартроз

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит. Активность I.Суставная форма. Серопозитивный вариант. Быстропрогрессирующее течение. R-3 стадия.



Обоснование диагноза


Диагноз выставлен на основании суставного синдрома, симметричности поражений мелких суставов кистей, стоп, болевого синдрома (характер болей – постоянные, усиливаются утром), продолжительной утренней скованности, подтвержден рентгенологически; в клиническом анализе крови ускорение СОЕ.


Этиология


По современным представлениям, поражение соединительной ткани (преимущественно суставов) при РА является следствием развивающихся иммунопатологических нарушений (аутоагрессии). Об аутоиммунной природе РА свидетельствует ряд признаков: выявление ревматоидного фактора (РФ), различных аутоантител, иммунных комплексов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани лимфоцитов, сходство очаговых патогистологических изменений с проявлениями иммунного воспаления, невозможность обнаружения инфекционного агента, безрезультатность противоинфекционной терапии и эффективность иммуномодулирующих средств. К настоящему времени не получено убедительных данных в пользу инфекционной природы РА, однако этот вопрос продолжает дискутироваться. В последнее время обращается внимание на роль вирусной инфекции и особенно на вирус Эпштейна — Барр, локализующийся в В-лимфоцитах и обладающий способностью нарушать синтез иммуноглобулинов.

Отмечены роль генетических факторов в происхождении РА, о чем свидетельствует повышение частоты заболевания РА у родственников больных и у монозиготных близнецов, а также более частое, чем в популяции, обнаружение у больных РА антигенов гистосовместимости локусов D и DК.

Патогенез.Основой патогенеза РА в настоящее время считается развитие иммунопатологических реакций — синдрома иммунокомплексной болезни. Предполагается, что причиной этого является нарушение регуляции иммунного ответа, наступающее вследствие дисбаланса функции Т- и В-лимфоцитов, а именно иммунодефицит_системы Т-лимфоцитов, что приводит к неконтролируемому синтезу В-лимфоцитами_антител, в частности, IgG. В резулътате этого при повреждении этиологическим фактором синовиальной оболочки сустава возникает местная иммунная реакция с образованием агрегированных (измененных) IgG, обладающих аутореактивностью, способностью вступать в реакцию по типу антиген — антитело.


Случайные файлы

Файл
94724.rtf
33008.rtf
22747-1.rtf
37039.rtf
46939.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.