Вікові та нозологічні особливості неврологічних розладів ходи (94762)

Посмотреть архив целиком


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

МОСКОВКО ГЕННАДІЙ СЕРГІЙОВИЧ

УДК: 577.73: 613.9: 616-053: 616.8: 616.85: 616.858-008.6








ВІКОВІ ТА НОЗОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ НЕВРОЛОГІЧНИХ РОЗЛАДІВ ХОДИ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук












Київ – 2008


Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Вінницькому національному медичному університеті

ім. М.І. Пирогова МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Карабань Ірина Миколаївна

Інститут геронтології АМН України, відділ вікової фізіології та патології нервової системи, завідувач відділу

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Зозуля Іван Савович

Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор

Лисенюк Віктор Павлович

Національний медичний університет ім.О. О. Богомольця МОЗ України, кафедра неврології і реабілітаційної медицини, завідувач кафедри

Захист відбудеться «30» травня 2008 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 Національної медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:

04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:

04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

Автореферат розісланий «18» квітня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Т.М. Каліщук-Слободін


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ


Актуальність теми. Здатність до стояння та прямоходіння відноситься до фундаментальних гомеостатичних механізмів у людини. Можливість вільно пересуватись у просторі, досягати наміченої мети та забезпечувати свої поточні потреби, використовуючи функцію ходи, є базовою складовою якості життя (Giladi N. et al., 2007).

Хода визначається як комплексний моторний і ментальний акт, який для свого виконання потребує інтеграції механізмів локомоції з тими, що контролюють баланс, довільні рухи в цілому, когнітивні та м′язово-скелетні функції (Dickson M. H. et al., 2000). Автоматизована хода, що встановлюється з віку приблизно першого року і підтримується протягом усього життя, генерується комплексними координованими спінальними механізмами, які запускаються та модифікуються стовбуровими структурами і супраспінальними моторними центрами (Armstrong D. M., 1988). Реалізація акту ходи очевидно залежить від стану аферентних систем (зорової, пропріоцептивної, вестибулярної) (Pearson K. G., 2004) та від обставин зовнішнього середовища і внутрішнього стану організму (WolfsonL.I. et al., 1985, Voermans N. C. et al., 2007).

Розлади ходи викликаються широким спектром неврологічних та не неврологічних захворювань. Вони є наслідком дисфункцій периферичної і центральної нервової системи, м′язово-скелетної системи, нормального старіння (Baloch R. W. et al., 2003, Krishnamurthy M., Verghese J., 2006). У людей похилого віку глибина і важкість порушень ходи, розладів постуральної стабільності асоціюються з більшою захворюваністю та смертністю (Sudarski L., 2001, Wilson R. S. et al., 2002, Rubenstein L. Z., 2006).

Порушення ходи є ключовим проявом прогресуючих уражень нервової системинейродегенеративних, запальних, судинних (Stolze H. et al., 2005, Sweeting K., Mock M., 2007) і цей прояв несе на собі основний тягар загальної інвалідизації хворих. Останнім часом значно збільшилась увага дослідників до аналізу порушень ходи при хворобі Паркінсона (Morris M. et al., 2005, Mirek E. et al., 2007), споріднених з паркінсонізмом нейродегенераціях (Abdo W. F. et al., 2006), інших спадкових та набутих дегенеративних захворюваннях, в тому числі хворобі Альцгеймера, есенційному тремтінні та ін. (Aggarwal N. T. et al., 2006). Особливий інтерес приділяється так званим первинним порушенням ходи (ідіопатична апраксія ходи), при яких залишаються невідомими як чинники процесу, так і його патогенетичні механізми (Winnikates J., Jankovic J., 1999). Встановлення ж певної асоціації між віковими порушеннями ходи і зниженням когнітивних спроможностей людини спричинило бурхливе зростання уваги до вірогідних спільних механізмів, які забезпечують як амбулаторну, так і когнітивну функцію (Verghese J. et al., 2007).

Організація ходи та її порушення залишаються одним з найскладніших розділів фізіології нервової системи та неврології, зважаючи не тільки на загадковість інтимних механізмів, але і на методологічні проблеми дослідження акту ходи. Поява останнім часом сучасного електронного обладнання, що дозволяє отримувати параметри вільної ходи людини у реальному часі та досліджувати їх зміни в рамках різних експериментальних парадигм, створила нову можливість для порівняльного аналізу цього рухового акту, відкрила перспективи для клініко-інструментальних співставлень (Webster K. E. et al., 2004).

Не зважаючи на зростаючу кількість досліджень по проблемі ходи та її порушень, проведення перших міжнародних конгресів з питань ходи та когнітивних функцій (Мадрид. 2007 і Амстердам, 2008), залишається велика низка нез’ясованих моментів, особливо клінічного спрямування. Недостатньо вивчені закономірності змін часово-просторової організації ходи, зумовлені віком, при різних нейродегенераціях, впродовж прогресування таких багато вогнищевих запальних і нейродегенеративних патологіях, як множинний склероз та інші. У вітчизняній літературі цим питанням присвячені поодинокі публікації (Крыжановский Г.Н., Карабань И.Н., 2002, Левада О.А., 2006), а методологічне забезпечення ще далеке від сучасного рівня.

Вищезазначене свідчить про актуальність обраного напрямку досліджень, визначає їх мету та завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Вінницького Національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, затверджена РПК по проблемі „Неврологія” і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб ВНМУ „Клініко-епідеміологічна характеристика основних захворювань нервової системи в Подільському регіоні України”, номер держреєстрації 0196U004916. У її виконанні автор проводив збір матеріалу епідеміологічного дослідження, його статистичне опрацювання.

Мета дослідження: підвищення якості діагностики і диференційної діагностики при різних неврологічних захворюваннях на основі вивчення особливостей клінічних проявів та часово-просторових параметрів порушень ходи.

Завдання дослідження:

Визначити основні закономірності організації та структуру часово-просторових параметрів ходи у здорових людей різного віку.

Встановити головні характеристики розладів ходи у хворих на множинний склероз в залежності від стадії захворювання та типу клінічних проявів.

Дослідити динаміку розладів ходи на різних стадіях хвороби Паркінсона.

Визначити особливості формування порушень функції ходи у хворих з атиповими формами синдрому паркінсонізму (прогресуючий над’ядерний параліч, множинна системна атрофія).

Оцінити зміни параметрів амбулаторної функції у хворих с синдромом апраксії ходи та при хореї Гентингтона.

Об’єкт дослідження: хода людини в нормі та при неврологічній патології.

Предмет дослідження: зміни часових та просторових параметрів ходи у здорових людей різного віку та при різних хронічних неврологічних захворюваннях.

Методи дослідження: комплексне клініко-неврологічне обстеження із залученням методів параклінічного дослідження (магніто-резонансної томографії головного мозку), застосування клінічних діагностичних критеріїв діагнозу та шкальної оцінки структури та ступеня ураження функцій (UKPDS, UPDRS, EDSS), інструментальне дослідження часових та просторових параметрів ходи, статистичні методи та методи математичного моделювання.

Наукова новизна одержаних результатів: В результаті проведеного дослідження встановлені основні часові та просторові параметри звичайної та прискореної ходи у молодих здорових людей та тренд змін параметрів з віком.

Вперше вивчений стан функції ходи у хворих на множинний склероз та встановлена динаміка часових та просторових параметрів ходи в залежності від стадії захворювання. Встановлені основні кореляції загальної неврологічної клінічної картини множинного склерозу і розладів ходи, визначені синдроми, які роблять найбільшій внесок у формування патологічних форм ходи при цьому захворювання. Висловлена гіпотеза про специфічне прогностичне значення оцінок окремих функціональних систем (мозочкова функція, стовбурові функції, тазові порушення) для визначення стадійності та глибини розвитку процесу ураження при множинному склерозі. Висловлена гіпотеза про складний патогенез порушень ходи при МС та ведучу роль прогресуючих дегенеративних змін у нервовій системі.

Вперше описані клінічні характеристики та часові і просторові параметри ходи у хворих з різними стадіями хвороби Паркінсона. Визначені кореляції основних клінічних оцінок екстрапірамідних функцій з порушеннями ходи і встановлені предиктори таких розладів. Порушується питання про внесок факторів віку та супутніх когнітивних порушень у формування розладів ходи при ХП.

Вперше проведено комплексний аналіз часових та просторових параметрів ходи у хворих з атиповими формами синдрому паркінсонізму (множинна системна атрофія, прогресуючий над’ядерний параліч), хворих з апраксією ходи та з хореєю Гентингтона. Встановлені ранні ознаки порушень параметрів ходи, які можуть слугувати цілям диференційного діагнозу. Встановлена домінуюча роль порушень варіативності параметрів ходи у часі для розвитку постуральної та динамічної нестабільності при цих захворюваннях.

За результатами аналізу порушень ходи при різних неврологічних патологіях висловлено припущення про спільність механізмів ушкодження єдиних механізмів організації акту ходи.

Практичне значення одержаних результатів: Отримані результати можуть покращити діагностику і диференційну діагностику хронічних запальних та нейродегенеративних захворювань нервової системи, в тому числі і на ранніх, субклінічних та олігосимптомних стадіях, підвищити ефективність прогнозування перебігу (множинний склероз, хвороба Паркінсона та атипові форми синдрому паркінсонізму).

Дослідження часових та просторових параметрів ходи в реальному часі за допомогою комп’ютеризованої системи GAITRite може бути важливим додатковим об’єктивним обстеженням у вирішенні експертних питань (втрата працездатності, ступінь інвалідизації тощо).

Результати роботи впроваджені в діяльність неврологічного диспансеру та відділень Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. А.І. Ющенка, неврологічного відділення I міської клінічної лікарні м. Вінниці, неврологічної служби Вінницької області, відділення екстрапірамідної патології НДІ геронтології та геріатрії АМН України (м. Київ), а також використовуються в навчальному процесі на кафедрі нервових хвороб Вінницького Національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача: дисертантом самостійно проаналізована наукова література та патентна інформація з проблем порушень ходи при неврологічних захворюваннях, розроблений комплекс клінічних та інструментальних досліджень. Автор самостійно проводив збирання матеріалу дослідження, формування груп хворих і їх особисте клінічне та інструментальне обстеження, статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дисертації: основні положення роботи повідомлені і обговорені на науково-практичній конференції «Когнітивні порушення при старінні» (Київ, 30 – 31 січня 2007 р), II міжнародному конгресі “Gait and cognitive function” (Амстердам, 1 – 3 лютого, 2008 р), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Когнітивна діяльність при старінні» (Київ, 29 – 30 січня 2008 р), IV міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 10 – 12 жовтня 2007 р), III національному конгресі геронтологів (Київ, жовтень 2005), науково-практичних конференціях і засіданнях обласного товариства неврологів Вінницької області (Вінниця, 2005 – 2007 рр).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 12 друкованих роботах (з них 3 у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України і 9 у журналах, збірниках наукових праць, тезах доповідей на конференціях в Україні та за кордоном).

Обсяг та структура роботи: Дисертація викладена на 138 сторінках друкованого тексту, містить 46 таблиць, 11 рисунків. Складається із вступу, огляду літератури, розділу, в якому викладено матеріал та методи дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків. Список використаних джерел містить 225 літературних посилань, з них 14 джерел кирилицею і 211 – латиницею.


ОСНОВНИЙ ЗМІСТ


Матеріал та методи дослідження. Робота виконана на базі неврологічних відділень Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. О.І. Ющенка (головний лікар В.Л. Клочко), що є клінічною базою кафедри нервових хвороб Він-ницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (відбір хворих проводився протягом 2005 – 2007 років).

Для дослідження функції ходи і визначення особливостей організації часових та просторових її параметрів та тренду змін, зумовленого віком, було створено дві групи контролю – молодих здорових людей (40 чоловіків, середній вік - 23,4 ± 4,44 року і 65 жінок, середній вік - 22,01 ± 2,40 року) і людей старшого віку, клінічно здорових (8 чоловіків, середній вік - 60,75 ± 6,78 року та 14 жінок, середній вік 51 ± 5,91 року).

Просторові та часові параметри ходи вивчали при хронічних, прогресуючих ураженнях нервової системи: у 64 хворих на множинний склероз (МС) - 23 чоловіків (середній вік 33,96±8,44 роки) і 41 жінки (середній вік 33,34±8,13 роки); обстежили також 101 хворого з хворобою Паркінсона (ХП) - 50 чоловіків (середній вік 61,88±9,55 року) і 51 жінку (середній вік 64,29±8,83 року).

В групу атипового паркінсонізму включені 10 хворих з прогресуючим над′ядерним паралічем (ПНП) - 7 чоловіків і 3 жінки (середній вік 68,2±5,6 року) і 13 хворих з вірогідним діагнозом мультисистемної атрофії (МСА) - 5 чоловіків і 8 жінок (середній вік 61,92±8,2 року).

До особливого варіанту «атипового паркінсонізму» відноситься синдром первинних розладів амбулаторної функції, які об′єднуються під назвою «апраксія ходи». Ми обстежили 24 таких хворих (17 чоловіків і 7 жінок). Обстежено також 5 хворих з хореєю Гентингтона (ХГ).

Діагноз МС встановлювали відповідно клінічним діагностичним критеріям McDonald (2005). Тип перебігу захворювання визначався при аналізі анамнезу (Гусев Е.И., 2004). Включені хворі з ремітуюче-рецидивуючим перебігом МС. Клінічну оцінку важкості захворювання проводили за шкалою функціональних систем EDSS (Kurtzke J. F., 1983) – загальний бал EDSS і оцінку окремих функціональних систем – зорової, стовбурових, пірамідних, мозочкових, сензорних, тазових і загальних церебральних функцій.

Всім хворим діагноз підтверджувався при магніто-резонансній томографії головного мозку, згідно існуючих критеріїв (Fazekas F. et al., 1999). Використовували томограф фірми Philips, модель Itera, потужністю постійного магнітного поля 0,5 Тесла. Стандартний протокол дослідження включав режими Т1 і Т2 зваженого зображення, протонної щільності у зрізах товщиною 3 мм у сагітальній, фронтальній та аксіальній площинах.

Діагноз ідіопатичної ХП встановлювався згідно клінічних діагностичних критеріїв банку мозку Великої Британії (UKPDS) (Hughes A. J. et al., 1992). Стадія захворювання визначалась згідно класифікації Hoehn & Yahr (1967). Глибина розладів моторних та немоторних функцій та їх структура визначались за допомогою уніфікованої шкали оцінки функцій при хворобі Паркінсона UPDRS (Fahn S., Elton R. L., 1987). Комбінації окремих оцінок по основним порушенням – тремтінню, ригідності, скутості, латералізації симптомів тощо, використовували для кореляційного аналізу (Williams L. N., et al., 2007).

ПНП діагностували на основі критеріїв, запропонованих Golbe et al. (1988) Litvan et al. (1996), а МСАза критеріями Gilmans et al. (1998).

Cиндром апраксії ходи (АХ) може виникати при широкій низці патологій (Giladi N. et al., 2007): в рамках «судинного паркінсонізму» (Sage J.I., 2004; Московко С.П., 2005), синдрому «нормотензивної гідроцефалії» (Fisher C. M., 1982), але певна частка хворих не може бути впевнено кваліфікована в межах конкретної патології. Тому ми об′єднали цих хворих лише за загальною спільною ознакою – клінічним патерном ходи, який можна описати терміном «апраксія ходи» (синдромальний діагноз). Діагноз хореї Гентингтона виставлявся на основі клінічного аналізу фенотипу і сімейного аналізу (Durr A., 2007).

Для дослідження функції ходи використовувалась система GAITRite®, виробництва США (CIR Systems Inc.,Clifton, NJ). Завдяки вбудованим сенсорам (22000 на 14 футах доріжки шириною 1,5 метра), які реагують на тиск, під час проходження пацієнта по полімерній доріжці отримується графічне зображення відбитків стоп на площині, з вимірюванням сили тиску кожної точки підошов ніг, а також просторові та часові параметри ходи. Вбудоване програмне забезпечення (GAITRite® Gold Software) дає можливість у реальному часі отримувати і обчислювати всі параметри ходи. Як досліджено в чисельних роботах, система GAITRite® має високу точність та відтворюваність даних (коефіцієнт кореляційних оцінок між вимірами > 0,85) і високу конкурентну здатність у порівнянні з основаними на відео-аналізі методиками (коефіцієнт кореляції > 0,93) щодо таких показників аналізу ходи як швидкість, частота кроків, тривалість компонентів кроку, довжина кроку та ін. (Bilney B. et al., 2003; van Uden C. J. T., Besser M. P., 2004).

Параметри ходи оцінювались в межах двох рухових парадигм: в умовах звичної ходи людини, з темпом, який є індивідуально комфортним і в умовах прискореної ходи – хворому пропонувалось пройти з максимально можливим темпом, але не бігти. Всього бралося до уваги два випробування у кожної людини (оцінювалась хода на відстані 7 – 8 метрів в кожній серії).

Статистичну обробку даних проводили із застосуванням можливостей електронних таблиць “Excel” і пакету статистичної обробки інформації „STATISTICA 5.5” (належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І. Пирогова, ліцензійний № AXXR910A374605FA) (кореляційний, кластерний та дискримінантний аналізи, як етапи математичного моделювання). При оцінці вірогідності різних вибірок і достовірності різниці при порівнянні застосовували параметричний критерій Стьюдента (t) з граничною допустимою межею достовірності p < 0,05 (використовувались також рівні достовірності p < 0,001 для окремих оцінок кореляційних коефіцієнтів) і непараметричні статистичні методи оцінки, що закладені в програмах “STATISTICA 5.5”.

Результати дослідження та їх обговорення. У здорових людей молодого віку середня швидкість ходи з довільно обраним темпом недостовірно вища у чоловіків, але вони досягають цього достовірно меншою кількістю кроків, як безпосередньо в тесті, так і в середній кількості кроків за хвилину (Cadence, 101,31±7,94 проти 108,31±9,38, p = 0,001). У чоловіків достовірно більша довжина кроку (68,22±6,32 см проти 61,18±4,99 см, p = 0,0000) та тривалість кроку (0,60±0,05 сек проти 0,56±0,05 сек, p = 0,001) і циклу ходи (Cycle Time, p = 0,0001). Такі ж співвідношення вказаних показників зберігаються у старшій віковій групі. Ширина бази опору (Support Base) достовірно більша у чоловіків, як у молодих (9,72±3,58 см проти 6,89±3,12 см, p = 0,0000), так і в старшій віковій групі (10,48±4,91 см проти 7,64±2,46 см, p = 0,0417). Внутрішня ж організація циклу ходи у двох статей майже не відрізняється і не залежить від віку. Абсолютні часові параметри є достовірно більшими у чоловіків – тривалість часу переносу ноги (Swing Time, 0,46±0,04 сек проти 0,43±0,03 сек, p = 0,0000), часу стояння (Stance Time, 0,73±0,07 сек проти 0,68±0,07 сек, p = 0,001), часу опору на одну ногу (Single Support Time, 0,45±0,03 сек проти 0,42±0,04 сек, p = 0,0000) і часу опору на обидві ноги (Double Support Time, 0,27±0,04 сек проти 0,25±0,04 сек, p = 0,0144). Але ж при оцінці відсоткових значень цих проміжків до тривалості циклу ходи з’ясовується, що відмінностей практично не існує. Це підтверджує адекватність вибору контролю у різних вікових категоріях – хода оцінюється як нормальна, без суттєвих впливів можливих скритих патологій.

Інтегральний кількісний показник загальної якості (нормальності) ходи (FAP score) автоматично вираховується системою GaitRite як лінійне співвідношення «довжина кроку/довжина ноги» (Step/Extremity Ratio) до тривалості кроку, при нормалізації швидкості по відношенню до довжини ноги (Normalized Velocity), є практично однаковим в обох групах (обох статей) і середнє значення знаходиться в нормативних межах для здорових людей (95 – 100).

При прискоренні ходи у здорових людей різного віку зростає загальна швидкість ходи і її нормалізоване по відношенню до довжини ноги значення (приблизно на 40 – 45%). Досягається це за рахунок як збільшення кількості кроків за хвилину, так і суттєвого зростання абсолютної довжини кожного кроку. Тривалість же кроку і тривалість циклу ходи очевидно зменшуються. Стратегії, які вибираються для прискорення ходи практично однакові, але здається, що з віком у жінок це досягається переважно за рахунок збільшення частоти кроків (+24,5% проти +21,6% у чоловіків), в той час як у чоловіків – за рахунок відносного збільшення довжини кроку (+17,5% проти +10,3% у жінок).

Майже незмінною при прискоренні ходи у молодих чоловіків та жінок залишається ширина бази опору, в той час як у старших за віком жінок вона дещо зростає. В новій парадигмі зростає достовірно частка часу, яка витрачається на переніс ноги у просторі у молодих чоловіків та жінок, порівняно з звичайною ходою (40,40±1,41% проти 38,42±1,43%, р = 0,0000). Так саме змінюється параметр і у старшій групі (39,74±1,32% проти 37,91±1,42%, р = 0,0016). Відповідно зменшується частка часу, витрачена на стояння, хоча і менше у старшій віковій групі. При цьому збільшується відносний час опору на одну ногу і зменшується відносний час опору на обидві ноги. Така зміна співвідношень фаз циклу ходи сприяє збільшенню ризику падіння під час прискорення і ця тенденція більш виразна (у абсолютних значеннях) у людей старшого віку. В обох вікових групах і для обох статей при прискоренні дещо нівелюються часові та просторові асиметрії (різниці недостовірні).

Особливо цікавою є динаміка показника FAP під час прискорення ходи. У молодих людей він достовірно знижується, особливо у чоловіків (88,38±10,62 проти 96,85±4,01, р = 0,0000). Але в останньому випадку спостерігаємо значне збільшення значення стандартного відхилення в групі, що може свідчити не тільки про широкий вибір довільного прискорення кожною особою, але і про можливу наявність кількох стратегій в рамках цієї парадигми. У молодих жінок зменшення FAP менш суттєве, але і супутнє збільшення стандартного відхилення теж значно помірніше. Для старшої вікової групи показник FAP у чоловіків майже незмінний при прискоренні ходи і має однакову ступінь стандартного відхилення. А от у жінок є інша тенденція: суттєве зниження оцінки FAP ходи (90,07±10,64% проти 97,50±2,62%, р = 0,0175) і при тому майже втричі зростає значення стандартного відхилення. Це може відповідати більшим коливанням вибору кількості кроків для прискорення ходи і співвідноситься з попереднім припущенням про переважну стратегію у жінок (за рахунок частоти кроків) у новій руховій парадигмі.

В зв’язку з викладеним, для подальшого аналізу ходи у пацієнтів з різними патологіями і порівняння результатів з даними контролю (здорових людей) було відібрано такі показники з загальної сукупності, які не мають, практично, статевих відмінностей і, разом з тим, повністю описують загальний малюнок та організаційну структуру ходи. Такий підхід є загальноприйнятним стосовно досліджень часових та просторових параметрів ходи (Ebersbach G., et al., 1999).

Варіабельність кроку впродовж виконання акту ходи є ще одним важливим показником, який може бути предиктором стійкості людини чи, навпаки, схильності до падінь (Hausdorff J. M. et al., 2001). Коефіцієнти варіативності (CV) основних параметрів у здорових людей невисокі (CV тривалості кроку у молодих - 4,37±1,77, в старшій групі - 4,27±1,83; CV часу переносу - 3,77±1,72 і 3,64±2,08, відповідно; CV довжини кроку - 3,33±1,50 і 3,86±2,71 і дещо більше CV часу подвійного опору - 9,09±3,88 і 7,36±3,32). Але аналіз коефіцієнтів кореляції між вказаними показниками варіативності демонструє зв’язок (при достовірності p < 0,001, щоб уникнути випадкових висновків) між тривалістю кроку та часом переносу правої ноги (r = 0,38) і часом переносу правої ноги та часом подвійної опори лівої ноги (r = 0,4) у молодих людей, а також між тривалістю кроку лівої ноги та часом її переносу (r = 0,43) у старших за віком. При прискоренні ходи з’являється більш тісний зв’язок між CV тривалості кроку та часу переносу (r = 0,66), подвійного опору лівої ноги та довжини кроку правою (r = 0,75), а також між CV довжини кроку обох ніг (r = 0,7) у молодих здорових людей. При прискоренні ходи у людей більш старшого віку будь-який зв’язок між показниками варіативності відсутній. З одного боку, це свідчить про відносну незалежність механізмів, які визначають варіативність окремих параметрів ходи, а з другого – про те, що з віком ці механізми можуть змінюватись і неоднаково за ступенем.

У хворих з МС практично всі часові та просторові параметри статистично достовірно відрізняються від нормальних. Особливо важливим і показовим є те, що зміни ходи відмічаються навіть у початкових стадіях, олігосимптомних, на яких суб’єктивно чи навіть клінічно немає порушень цієї функції і які за визначенням не передбачають будь-якої інвалідизації (табл.1). При тому суттєво змінюються структура циклу – за рахунок збільшення частки тривалості стояння (і, відповідно, зменшення частки часу на переніс ноги), особливо часу на опір обома ногами. Цей малюнок виникає на початкових стадіях і прогресивно поглиблюється на розвинених.

При прискоренні ходи у хворих на МС зберігається той же малюнок організації фаз ходи, що і при пересуванні у комфортному для пацієнта ритмі. Втім, помітна різниця у організації акту ходи – нормалізація більшості з них і


Таблиця 1. Основні параметри ходи з довільно обраним темпом у

хворих на МС з різним ступенем інвалідизації (за оцінками по шкалі

EDSS) (для лівої ноги)

Параметр

Контроль

n = 105

EDSS 1–2,5

n = 13

EDSS 3–3,5

n = 24

EDSS 4 - 6

n = 27

Чоловіки / жінки

40 / 65

6 / 7

9 / 15

8 / 19

Середній вік

22,57±3,37

30,00±7,04

32,71±8,03

36,04±8,31

Відношення крок/довжина ноги

0,69±0,07

0,63±0,07

0,59±0,08

0,48±0,12

Довжина кроку, см

63,86±6,49

59,61±7,07

55,12±8,67

43,50±10,75

Тривалість кроку, сек

0,57±0,05

0,61±0,04

0,63±0,05

0,71±0,18

База опору, см

7,97±3,57

9,76±2,56

10,61±2,24

12,78±3,68

Тривалість переносу ноги,%

38,47±1,40

37,34±1,94

37,04±2,16

34,34±4,80

Тривалість стояння,%

61,53±1,40

62,66±1,94

62,97±2,17

65,66±4,80

Час опору на одну ногу,%

38,17±1,46

36,72±2,00

36,37±2,12

33,16±4,04

Час опору на обидві ноги,%

22,78±2,50

25,72±3,29

26,37±3,44

32,78±7,60

Різниця у тривалості кроків, сек

0,01±0,01

0,03±0,02

0,02±0,02

0,05±0,06

Різниця у довжині кроків, см

1,81±1,41

2,38±2,26

2,11±1,69

3,84±2,80

Різниця у тривалості циклів, сек

0,02±0,01

0,01±0,01

0,02±0,01

0,02±0,02

Швидкість ходи, см/сек.

111,92±14,43

97,63±12,82

88,25±15,09

67,86±23,68

Нормалізована швидкість ходи

1,21±0,18

1,04±0,12

0,95±0,13

0,74±0,25

Кроків за хвилину

105,64±9,46

98,89±6,21

96,03±6,59

90,43±17,79

Оцінка FAP

96,63±3,70

93,31±4,59

89,83±7,22

72,81±16,06


Случайные файлы

Файл
24327.rtf
132957.rtf
23128-1.rtf
166282.rtf
47947.rtf