Височная криптогенная эпилепсия, ВСД, надсегментарный уровень, смешанный тип, пермонентнопароксизмальное течение, венозная церебральная дисфункция (94717)

Посмотреть архив целиком

Алтайский государственный медицинский университет


Кафедра нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФУВ АГМУ


Зав. кафедрой, профессор Шумахер Г.И.




ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


БОЛЬНОЙ: ________________________


КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Височная криптогенная эпилепсия, ВСД, надсегментарный уровень, смешанный тип, пермонентнопароксизмальное течение, венозная церебральная дисфункция.




КУРАТОР: Смирнова А.В., 432 гр.

СРОК КУРАЦИИ:4.06.08-6.06.08


ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Владыкина Л.Н.


Паспортные данные


  • Ф.И.О.: __________________

  • Возраст: 9 лет (дата рождения 14.02.99)

  • Ученик 3 класса

  • Домашний адрес: _______________________

  • Дата поступления в клинику: 25.05.2008

  • Дата начала курации: 04.06.2008


Жалобы:

На головную боль в височной области, головокружение, тошноту, на учащение периодических судорожных припадков до 2-4 раз в неделю, на ночное недержание мочи.


Anamnesis morbi:

Со слов мамы больным считается с 2-х недельного возраста, когда внезапно синел носогубный треугольник, ребенок падал, поджимал руки и ноги, отмечалось подергивание мышц. В 8 месяцев был поставлен диагноз височной эпилепсии. Три года назад отмечались кратковременные отключения сознания, больной не реагировал на внешние раздражители. После постановки диагноза височной эпилепсии находится на стационарном лечении 4 раза в год. В последнее время приступы отмечаются 1-2 раза в месяц, перед стационарным лечением учащение до 2-4 раз в неделю. Приступу предшествуют агрессивность, раздражительность, слабость, сонливость. Больной не помнит событий предшествующих приступу и сам приступ. Приступы через 1-1,5 часа после засыпания. Больной издает грубый крик, иногда синеет носогубный треугольник, отмечается тоническое напряжение туловища и конечностей, после подергивания мышц, хрипящее дыхание, продолжительность приступа 2-3 минуты, далее обильное мочеиспускание и больной засыпает. После приступа больной отмечает головную боль, боль в ногах, снижение зрения и обильное слюноотделение. Эпизоды ночного недержания мочи 2 раза в неделю. В марте 2005 г. больному был выставлен диагноз височная криптогенная эпилепсия, вегетодистония, надсегментарный уровень, ваготония, пермонентное течение, венозная дисфункция на резедуально-органическом фоне. В данный момент находится на лечении в ДГБ № 5.


Anamnesis vitae:

Ребенок родился от второй беременности, вторых родов на фоне токсикоза второй половины беременности, угрозы прерывания в III триместре. При родах произошел подвывих шейного отдела позвоночника. Роды самостоятельные, осложнений после родов нет, состояние ребенка по шкале Апгар 7-8 баллов. Масса 3790 г, рост 53 см. Из роддома выписали на 4 сутки.

Жилищные, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, семья из 4 человек (мама, папа, брат 14 лет), питание регулярное, полноценное.

Перенесены коклюш и в/оспа.

Хирургическое вмешательство по поводу лимфаденита.

В контакте с инфекционными больными не был.

Переливаний крови не было.

Туберкулеза, вен. заболеваний, гепатита в семье нет.

Непереносимость димедрола и новокаина.

Схожая симптоматика отмечалась у родственников.


Status praesens communis


Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного в постели активное, телосложение правильное, удовлетворительного питания, осанка прямая, рост 136 см, вес 32 кг.

Кожные покровы обычной окраски, эластичные, влажность умеренная, патологических высыпаний не наблюдается. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Подкожные вены малозаметны. Форма носа без особенностей, изъязвлений нет. Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Носовое дыхание свободное.


Опорно-двигательный аппарат:

Изменения окраски кожи и температуры над суставами нет, средняя степень развития мышечной системы. Деформаций и искривлений костей и суставов нет.

Форма грудной клетки цилиндрическая. Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.


Органы дыхания:

Грудная клетка симметричная, нормостенический тип, экскурсия обеих половин легких одинакова, межреберные промежутки не расширены, тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный, ЧДД18 в мин., экскурсия грудной клетки 5 см.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, ощущения трения плевры нет.

Определяется ясный легочной звук по всем девяти парам точек.

Высота стояния верхушек, ширина полей Кренига, нижние границы легких и активная подвижность нижнего легочного края в пределах возрастной нормы.

При аускультации дыхание везикулярное, дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются, бронхофония одинакова на симметричных участках, шума трения плевры нет.


Органы кровообращения:

Деформаций и дефигураций в области сердца не выявляется. Патологические пульсации не выявляются.

Пальпаторно верхушечный толчок располагается в 5 межреберье кнутри от среднеключичной линии на 1 см.

Симптом «кошачьего мурлыканья» в систолу и диастолу не определяется. Пульс частотой 78 в мин., правильный и равномерный, ритмичный, умеренного напряжения и величины, полный, скорый.

При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах возрастной нормы.

При аускультации соотношение тонов не нарушено, тоны обычного тембра, ритм правильный, число тонов 2, дополнительных тонов в систолу и диастолу не выслушивается, ЧСС 78 в минуту, внутрисердечные, сосудистые шумы, шум трения перикарда не выслушиваются. АД на обеих руках 120/80 мм рт. ст.


Органы брюшной полости:

Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Венозный рисунок не определяется, перистальтических и антиперистальтический движений не выявляется.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышечная резистентность не определяется, расхождений по белой линии и грыжевых выпячиваний по белой линии и пупочному кольцу не выявляется, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, опухолевых образований под кожей живота не определяется.

Печень выступает из-под правой реберной дуги на 1 см, край закруглен, поверхность ровная, консистенция мягкоэластичная, пальпация безболезненна. Селезенка, желчный пузырь не пальпируются.

Нарушений стула нет.


Органы мочевыделения:

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи не наблюдается. Выпячивание над лобком нет.

Почки, в положении стоя (по Боткину) и лежа (по Образцову) не пальпируются. При пальпация надлобковой области патологических образований не обнаружено.

Модифицированный симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Притупления перкуторного звука в надлобковой области не выявляется. Мочеиспускание не нарушено.


Неврологический статус:

Общемозговые симптомы:

Сознание ясное, немного заторможен. Поведение адекватное. Ориентируется во времени и пространстве. Головные боли в височной области, головокружения, тошнота.

Менингеальные симптомы:

Поза свободная. Ригидности мышц затылка нет. Симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные. Напряжения брюшных мышц, гиперестезии, светобоязни нет.

Черепные нервы:

I пара – обонятельный нерв.

Обоняние сохранено D=S. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует. Обонятельных галлюцинаций не отмечается.

II пара – зрительный нерв.

Острота зрения не нарушена. Поля зрения определяются в полном объеме (концентрическое сужение полей зрения, скотома, гемианопсия: гомонимная, гетеронимная – битемпоральная, биназальная, квадрантная – отсутствуют). Цветоощущение сохранено. Ахроматопсии и дисхроматопсии нет. Глазное дно: Легкое нарушение венозного оттока.

III, IV, VI пары – глазодвигательный, отводящий, блоковый, нервы.

Глазные щели симметричные D=S. Птоза, экзофтальма, энофтальма нет. Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Пареза взора не отмечается. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная, живая, симметричная. Реакции конвергенции и аккомодации не нарушены, одинаковые, живые, симметричные с обеих глаз. Отмечается горизонтальный нистагм, больше слева. Синдром Аргайла Робертсона, Бернара -Горнера, Гертвига – Мажанди отрицательные.

V пара – тройничный нерв.

Движения нижней челюсти не ограничены.

Напряжения жевательных мышц нет, трофика не нарушена. Боли и парестезии в

лице отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвей безболезненна. Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены D=S.

VII пара – лицевой нерв.

Лицо в покое симметрично. Лобные и носогубные складки, глазные щели, положение углов рта симметричны. Симметричность при зажмуривании глаз и оскале. Лагофтальма нет. Вкус на передних 2/3 не изменен. Слезоотделительная функция не нарушена. Гиперакузии нет. Симптом ресниц, Белла отрицательны.

VIII пара - преддверно - улитковый нерв.

Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S, гипакузия, акузия отсутствуют. Иногда слуховые галлюцинации.


Случайные файлы

Файл
32371.rtf
Komensky.DOC
85354.rtf
162548.rtf
154099.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.