Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом (94635)

Посмотреть архив целиком

Университет


Кафедра факультетской терапии






История болезни


Ф.И.О


Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом



Преподаватель:



Куратор:









город 2010


Дата поступления: время 12.10

Дата выписки: время 12.00

Отделение Пульмонологии палата №511

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О:

Число, месяц, год рождения: 14.10.1980 возраст 28лет

Гражданство: Место работы: строитель

Место жительства:

Направлен: Областной больницей г.Житомира

Диагноз направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

Цель госпитализации: Уточнение диагноза и коррекция лечения

Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом


Жалобы


На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.


История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)


Со слов больного, заболел 1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.

Был осмотрен в областной больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.

На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.

Направлен в НЦКИТ на уточнение Диагноза и коррекции лечения.



История жизни (ANAMNESIS VITAE)


1) Профессиональный анамнез: строитель

3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца

5) Перенесенные заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.

6) Аллергологический анамнез: Популяция «А»

8) Наследственность: Не отягощена.


Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)


Общее состояние.

  1. Общее состояние больного: средней тяжести.

  2. Сознание: ясное.

  3. Положение больного: активное

  4. Телосложение: гиперстеническое,

  5. Температура тела: 36.9

  6. Вес 103кг, рост 181см

Система дыхания

Осмотр:

    • Дыхание через нос: свободный

    • Форма грудной клетки: гиперстеническая.

    • Грудная клетка: цилиндрическая.

    • Ширина межреберных промежутков умеренная.

    • Тип дыхания смешанный.

    • Симметричность дыхательных движений.

    • Число дыхательных движений в минуту: 20

    • Ритм правильный

Пальпация:

    • Безболезненная.

    • Грудная клетка эластична.

    • Голосовое дрожание усиленно справа.

Перкуссия легких:

-Притупление справа ниже угла лопатки

Топографическая перкуссия.


Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Верхняя граница

1

Высота стояния верхушек спереди

3-4 см выше ключицы

3-4 см выше ключицы

2

Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок

7 шейный позвонок

Нижняя граница

1

По окологрудинной линии

Верхний край 6 ребра

Не определяется

2

По срединно – ключичной линии

6 ребро

Не определяется

3

По передней подмышечной линии

7 ребро

7 ребро

4

По средней подмышечной линии

8 ребро

8 ребро

5

По задней подмышечной линии

9 ребро

9 ребро

6

По лопаточной линии

10 ребро

10 ребро

7

По колопозвоночной линии

Остистый отросток Th11

Остистый отросток Th11


Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см слева и 3-5справа

Аускультация: дыхание жесткое, ослабленное справа. Хрипы влажные среднепузырчатые справа ниже угла лопатки.


Сердечнососудистая система


Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой

среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).


Границы
Относительной тупости


Абсолютной тупости

Правая

4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

Левая

5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)

Верхняя

Парастернальная линия 3 межреберье

4 межреберье


Аускультация:

Тоны: - ритмичные

-число сердечных сокращений – 68 уд/мин

-первый тон нормальной звучности

-второй тон нормальной звучности

-дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.



Пищеварительная система


Полость рта:

  • Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

  • Состояние зубов: зубы санированы.

  • Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

  • Обычной формы

  • Симметричен.

  • Участвует в акте дыхания

  • Пупок без видимых повреждений.

  • Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

  • тимпанический звук на всем протяжении.

  • свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

  • Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

  • Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

  • Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

  • Червеобразный отросток: не пальпируется.

  • Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

  • выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.


Печень и желчный пузырь


Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

  • Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

  • по правой среднеключичной линии – 9-11 см.

  • по передней срединной линии – 7-9 см.

  • по левой реберной дуге – 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.


Поджелудочная железа


  • При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.


Мочевыделительная система


Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет.


Эндокринная система


Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.


Обоснование предварительного диагноза


На основании жалоб, анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:

Внебольничная правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом


План обследования


Общий анализ крови, Общий анализ мочи

R грудной клетки (контрольный)

ЭКГ


Лабораторные исследования


Общий анализ крови:

  • Hb = 178г/л

  • Эритроциты = 5,1*1012

  • Цветной показатель=1,0

  • Лейкоциты = 6,6*109

Нейтрофилы

  • Палочкоядерных=3%

  • Сегментоядерные=58%

  • Эозинофилы=4%


Случайные файлы

Файл
97188.rtf
37006.rtf
1.doc
39050.rtf
149890.doc




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.