Язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице 12-типерстной кишки средней степени тяжести в фазе обострения (94536)

Посмотреть архив целиком

Паспортная часть


Ф. И. О.:

Возраст: 49 лет

Место работы: шинный завод

Должность: водитель

Домашний адрес больного: г. Барнаул ул. Партизанская д.122 кв. 45

Диагноз направившего учреждения: язвенная болезнь 12-типерстной кишки

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице 12-типерстной кишки

Диагноз клинический: язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице 12-типерстной кишки средней степени тяжести в фазе обострения


Жалобы


На момент поступления жалоб не было.

На момент осмотра жалуется на общую слабость и сонливость.


Anamnesis morbi


Считает себя больн с 1973 года. Болезнь началась с резкого появления сильной тошноты, рвоты с кусочками непереваренной пищи обычно в дневное время. Появление рвоты с приемами пищи не связывает. Вкуса рвоты не помнит. По этому поводу обратилась к участковому врачу, который предположил связь появления рвоты с повышением внутричерепного давления. Дополнительные методы исследования диагноза не подтвердили. В течение 2-3 месяцев тошнота и рвота постепенно прошли.

В мае прошлого года по направлению поликлиники №23 Ленинского района после проф. осмотра была направлена в муниципальную больницу №7 для подтверждения диагноза язвы 12-типерстной кишки, которая была обнаружена при проведении ФГС.

В апреле нынешнего года на проф. осмотре была проведена ФГС которая показала: рефлюкс - эзофагит; атрофический гастрит в сочетании с эрозией слизистой в проксимальных отделах; язва ДПК, фаза разгара 0,3 см. В связи с частым проявлением признаков по результатам ФГС и отсутствием жалоб была направлена в муниципальную больницу №7 для установления диагноза.


Anamnesis vitae


Родилась 30.08.1948 года в городе Новосибирске. Место жительства не меняла.

Социальный анамнез: в семье была единственным ребенком. У ее родителей проблем с желудочно-кишечным трактом не было. Сейчас замужем, имеет одного ребенка - сын (17 лет). Материальное положение и жилищные условия считает удовлетворительными. Питание считает однообразным, но недостатка в питании не испытывает.

Детство: в развитии от сверстников не отставала, закончила 10 классов и НЭТИ (НГТУ)

Профессиональный анамнез: 20 лет работала во Всесоюзном центре патентных услуг экспертом. Условия работы оценивала как хорошие, вредностей не было. Последние 5 лет работает техником-дозиметристом в областном онкологическом диспансере. Наличие профессиональных вредностей отрицает. Условия работы оценивает как хорошие.

Перенесенные заболевания: туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Операций не было. Абортов не было. Миома матки (примерно с 1993 года). Заболеваний по другим системам органов нет.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно (по праздникам).

Эпидемиологический анамнез: Ездила в ГДР в 1981 г. Контакта с инфекционными больными не было.

Аллергии: нет.


Родословная


x Филипп Степанович - родился в 1917 году, страдает заболеванием сердечно-сосудистой системы.

x Нина Петровна - родилась в 1927 году, страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС.

x Александр Иванович - родился в 1926 году, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности была проведена операция по удалению раковой опухоли тонкого кишечника.

x Полина Кирилловна - родилась в 1926 году, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности запорами, но к врачам не обращалась.

x Татьяна Филипповна - родилась в 1948 году, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности язвенной болезнью с локализацией язвы в луковице 12-типерстной кишки средней степени тяжести обострения.

x Владимир Александрович - родился в 1948 году.

x Дмитрий Владимирович - родился в 1979 году, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, но к врачам не обращался.


ИБС - ишемическая болезнь сердца; ЯБ - язвенная болезнь; РАК - раковая опухоль тонкого кишечника.


Status praesens communis


Общий осмотр

Сознание ясное. Положение активное, общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое: эпигастральный угол приблизительно 90o. Рост 164 см, вес 55 кг. Окружность грудной клетки 92 см.

Индекс Кетле = вec/pост(м2) = 55/2,6896 20,4 (недостаточность массы тела N = 23-25)

Индекс Бушара = вec*100/рост = 5500/164 33,5

Индекс Пиньо = рост-(окружность груди+вес) = 164-(92+55) = 17

Индекс Бругша = окружность груди*100/pост = 9200/164  56,1

Кожные покровы телесного цвета, эластичные, тургор кожи не снижен, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Оволосение по женскому типу. Ногти обычной формы и цвета, неломкие, немутные, гладкие, прозрачные. Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 2 см. Отеков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет. Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.

Частный осмотр

Голова обычной формы и размеров, рубцов на голове нет. Непроизвольного дрожания головы нет.

Лицо. Выражение лица живое.

Глаза. Глазная щель обычной формы и размеров, веки обычной окраски, не отечны, птоза нет.

Конъюктива розовой окраски, гладкая, без кровоизлияний.

Форма зрачков округлая, величина адекватна степени освещенности, реакция на свет содружественная, аккомодация и конвергенция в пределах нормы. Косоглазия и дрожания глаз нет.

Нос обычной формы и размеров, деформации мягких тканей носа нет. Покраснения, изъязвлений у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Состояния слизистой носа хорошее.

Губы. Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет.

Полость рта. Запаха из полости рта нет. Афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний нет. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная. Высыпаний нет.

Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены.

Зубы не шатаются, кариеса нет.


8к 7к 6к 5н 4н 3 2 1

1 2 3 4н 5н 6н 7к 8к

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7к 8к

к - коронка; н - нет зуба.


Язык обычной формы и величины, влажный, не обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет.

Зев. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.

Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налетов и гнойных пробок.

Глотка. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет.

Шея. На шее пульсации сонных артерий, набухания и пульсации наружных яремных вен нет.

Щитовидная железа обычной консистенции, формы и размеров.

Мышечная система развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мыщцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.

Опорно-двигательный аппарат. Деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.


Вид и объем активных движений суставов конечностей (в градусах)

Сустав

Сгибание

Разгибание

Другие виды движения

1 палец кисти




межфаланговый

85

0


пястно-фаланговый

50

0


запястно-пястный

-

-

отведение 70

2-5 палец кисти




дистальный межфаланг.

50

0


проксимальный межф.

105

0


пястно-фаланговый

90

0


Лучезапястный

85

70

отведение в локтев. 55, приведение в лучев. 35

Локтевой

160

0

супинация и пронация по 90

Плечелопаточный

-

-

ротация внутрь и наружу по 90, отведение 90

Плечевой пояс

180

0

отведение 180

Тазобедренный (в положении на спине)

120

0

отведение 45, приведение 25

Коленный

140

0


Голеностопный

20

45


Подтаранный

-

-

приведение 30, супинация 20

1 палец стопы




межфаланговый

50

0


плюсне-фаланговый

35

80


2-5 палец стопы




дистальный межфаланг.

40

30


проксимальн. Межфал.

50

0


Плюснефалговый

40 в сумме

-



Случайные файлы

Файл
174631.rtf
175119.rtf
165723.rtf
8496.rtf
48302.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.