Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (94530)

Посмотреть архив целиком

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра хирургических бОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА





История болезни


***** *****(8 лет)


Клинический диагноз

Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

Сопутствующий: Гастродуоденит

Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III



Зав. кафедрой:

д.м.н., профессор Н.С. Стрелков

Преподаватель:

к.м.н., ассистент *****

Куратор:

студент *****


Ижевск, 2007г.


Общие сведения


1. ***** *****

2. Д. рождения: 12.09.2000

3. Возраст: 8 лет

4. Пол: женский

5. Поступил: 15.12.07

6. Диагноз при поступлении:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

7. Клинический диагноз.

Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки

Сопутствующий: Гастродуоденит

Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III


Анамнез


При поступлении жалобы на 2-х кратную рвоту с примесью крови, ноющие боли в эпигастральной области, выраженную общую слабость, головокружения


Развитие заболевания:

15.12.2007 года в 13:20 поступила в Шарканскую ЦРБ с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В 19:00 после двукратной рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом: пальцевое исследование - кал дегтеобразный. ФГС – Острый гастродуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Эрозии кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: CaCl – 200,0; аминокапроновая кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии детского хирургического отделения РДКБ.


Биологический анамнез


Ребенок от первой беременности.

Роды срочные 40-41 неделя, неосложненные.

К груди приложена на первые сутки. Лактация нормальная.

Время отпадения пуповины: четвертые сутки.

Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.

Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4

Вскармливание естественное с рождения до 1 года.

Перенесенные заболевания:

Детские инфекции, ОРВИ 2-3 раза в год.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Прививки по возрасту.

Наследственность не отягощена.

Мать – ***** Разнорабочий.

Отец – ***** Безработный.

Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.

Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает.


Объективное обследование:


Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие.

Кожа эластичная, дермографизм белый, исчезает через несколько секунд.

Лимфоузлы не увеличены.

Развитие мышечной системы среднее, симметричное.

Движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет.


Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД – 22 движения в минуту. Объективных признаков одышки нет.

Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей. Миндалины не изменены.

Пальпация:

Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна.

Сравнительная перкуссия:

Перкуторный звук с ясный легочной над всей поверхностью.

Границы легких:

Опознавательная линия

Справа

Слева

Средино-ключичная

VI ребро

-

Среднеподмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Паравертебральная

IX грудной позвонок


Активная подвижность нижних границ легких:

Опознавательная линия

Справа

Слева

Средино-ключичная

1,5

-

Среднеподмышечная

2

2

Лопаточная

1,5

2


Аускультация:

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.


Сердечно-сосудистая система:

Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.


Пальпация:

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты.

Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 100 ударов в минуту.

Перкуссия:

Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Граница

Относительная тупость

Абсолютная тупость

Левая

По срединоключичной линии

По парастернальной линии.

Правая

0,5 см кнаружи от средино-ключичной линии

По левому краю грудины

Верхняя

III ребро по парастернальной линии

IV ребро

Поперечник

9,5 см

5 см


Аускультация:

Сердечные тоны ясные ритмичные. АД: 100/65


Система пищеварения

Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.

Поверхностная пальпация:

Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области.

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.

Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.


Перкуссия:

Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует.


Мочевыделительная система:

Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей.

Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.



Предварительный диагноз:


На основании собранных данных у больной выявлены следующие синдромы:

  1. Астеновегетативный синдром (жалобы на, вялость, беспокойство, общую слабость)

  1. Диспептический синдром (многократная рвота, задержка стула, болезненность а эпигастральной области)

  1. Геммогагический синдром (примесь крови в рвотных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов)

Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит. Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.


Данные лабораторных методов исследования:


Общий анализ крови: 15.12.07

Эритроциты: 2,09х1012

Лейкоциты: 11х109

Тромбоциты 265х109

Гемоглобин: 62 г/л


Общий анализ мочи: 15.12.07

Светло-желтая

Плотность 1012 г/л

pH нейтральная

белок: 0,08

эпителий плоский: 1-2 в п/з

эритроциты: 0-1 в п/з

лейкоциты: 1-2 в п/з


Биохимия от 15-12.07


СРБ – 0

Мочевина – 7,5

Креатинин – 0,049

ПТИ – 100%

Фибр-ген – 2,4


АЛТ – 13,4

АСТ – 27,6

Амилаза – 0,99

К – 136,2

Na – 4,1

Сахар – 5,4


УЗИ органов брюшной полости без особенностей. За маткой следы свободной жидкости.



Дифференциальный диагноз:


признак

больная

холецистит

панкреатит

ЯБ ДПК

ЯБЖ

Стсояние

Стстояние средней степени тяжести

В зависимости от возраста и выраженности процесса

Боль

Неинтенсивная, в эпигастральной облсти

Различной интенсивности, локализована в точках проекции желчного пузыря.

Острая разлитая, реже в эпигатсральной области

Различной интенсивности, в эпигастральой области

Рвота

Многократная, с примесью крови.

Одно- двукратная

Не характерна

Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови.

Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови.

температура

нет

Субфебрилитет

Чаще на субфебрильных цифрах

Нехарактерна

Нехарактерна

Расстройства стула

Задержка

Возможны запроы и диарея.

Лабораторные анализы

Анемия III степени

Повышение холестерина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы

Повышение амилазы в моче

В случае кровотечения - анемия

ФГС

Язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела.

Без особенностей

Без особенностей

Язвенные дефекты луковицы и самой ДПК

Язвенные дефекты желудка


Случайные файлы

Файл
63532.rtf
9713-1.rtf
23302-1.rtf
01Глава I.doc
Diplom.doc




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.