Эпилептическая болезнь, смешанного генеза, с судорожными припадками и выраженными изменениями личности. Постприступная астения. Психоорганический синдром, 2 стадия (94501)

Посмотреть архив целиком

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии



Зав. Кафедрой: Пивень Б.Н.

Руководитель: Славщик Г. И.

Куратор: Саая М.К.

Группа: 533.









Академическая история болезни



Клинический диагноз: Эпилептическая болезнь, смешанного генеза, с судорожными припадками и выраженными изменениями личности. Постприступная астения. Психоорганический синдром, 2 стадия.

























Барнаул -2008



Общие сведения



  1. ФИО:

  2. возраст:12 лет

  3. национальность: русский.

  4. причина госпитализации: ухудшение состояния

  5. дата поступления: 12.12.08.

  6. дата курации: 18.12.05-22.12.08.



Жалобы на:



    • учащение судорожных припадков до 2 раз в неделю

    • потерю сознания во время припадка

    • сильные головные боли в затылочной области, носящие давящий характер и возникающие после припадка, при эмоциональных переживаниях и в жару

Дополнительно на: возникающие перед приступом чувство онемения, покалывания, мурашек на правой руке; пониженное настроение; слабость.

История заболевания.

Со слов мамы считается больным с 9-ти месяцев, после перенесенной ОРВИ на фоне гипертермической реакции начали появляться судороги.

По этому поводу в больнице обследовался, с 1996 года на учёте у эпилептолога, который ему назначил курс лечения бензонал и финлепсин. Частота припадков снизилась до одного за две недели.

Со временем больной стал замечать изменения в своём поведении (характере): росло чувство тревоги и подавленности, стал более аккуратным, стал следить за порядком в доме, раздражался если видел беспорядок, стал злопамятным, мог без причины сорвать зло на близком человеке, стеснялся своих припадков, стал более замкнутым.

12.12.08 больной обратился в больницу с жалобами на учащение судорожных припадков с утратой сознания. Всем припадкам предшествовала аура (чувство онемения, мурашек в правой руке, головная боль). Больному назначен курс лечения в дневном стационаре.



История жизни



Родился 1996 г., в полной семье, был вторым ребёнком. Во время беременности матери было 22 года, была здорова, роды прошли без осложнений.

После рождения больной находился на грудном вскармливании, развивался нормально, рано начал ходить, говорить стал в срок.

По психическим заболеваниям наследственность отягощена по материнской линии, её старший брат болен эпилепсией, у матери и сестры признаков болезни не наблюдал.



Соматическое состояние.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Осанка правильная, телосложение правильное, среднего питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 123 см, вес 35 кг. Кожные покровы светло-розового цвета, сухие. Тургор кожи, эластичность снижены. Отеков и сыпи нет. Цвет лица обычный. Слизистая рта бледно-розовая, признаков патологии не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.



Костно-мышечная система:

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и дефектов не обнаружено. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация сустава не изменена. Движения в суставах свободные, без ограничений.



Дыхательная система:

Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Дыхание без ограничений, равномерное. Одышки не отмечается.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность нормальная, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечено. При топографической перкуссии:

    • высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4см

    • ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см



Нижние границы легких

Линии

Справа

Слева


Парастернальная

4 м/р

-

Среднеключичная

5 м/р

-

Передняя подмышечная

6 м/р

6 м/р

Средняя подмышечная

7 м/р

7 м/р

Задняя подмышечная

8 м/р

8 м/р

Лопаточная

9 м/р

9 м/р

Паравертебральная

10 м/р

10 м/р

Подвижность легочного края




Среднеключичная

4 см

-

Средняя подмышечная

5 см

5 см

Лопаточная

4 см

4 см



Аускультативно: везикулярное дыхание во всех парных точках.



Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу периферических сосудов патологических отклонений не обнаружено. Пульс 65 ударов в минуту, ритмичный, ненапряженный.

При осмотре области сердца патологий и атипической пульсации не обнаружено, сердечный толчок не виден. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок не прощупывается.



Границы относительной тупости сердца

Правая

В IV межреберье на 0,5 см латеральнее правого края грудины

Левая

В V межреберье слева по среднеключичной линии

Верхняя

В III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Правая

Левый край грудины в IV межреберье

Левая

В V межреберье на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии

Верхняя

У левого края грудины в IV межреберье



Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца не приглушены, шумы отсутствуют.

ЧСС 65 уд/мин, артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

Дефицита пульса нет.



Пищеварительная система:

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Миндалины не увеличены.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсаций нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит, мягко эластичный, безболезненный.

Свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.



Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.



Эндокринная система:

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Интеллект средний. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезнена.



Неврологическое состояние

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Наблюдается нарушение сна и бодрствования. Общемозговые симптомы (тошнота, рвота, головокружение, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) не проявляются. Менингеальные симптомы отсутствуют.



ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУКЦИИ:

Походка прямая, устойчивая. При осмотре мышц конечностей атрофий, гипертрофий и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные и пассивные движения в руках и ногах в полном объеме. Двигательная активность не снижена, диадохокинез, гипокинезий и гиперкинезий, насильственных движений не отмечается. Судорожных припадков на момент курации не наблюдалось. Сухожильные периостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых, коленный, ахиллов рефлексы сохранены. Патологических рефлексов (на руках - рефлекс Россолимо-Вендеровича, на ногах - рефлексы Оппенгейма, Гордона и Бабинского) нет.




Случайные файлы

Файл
183389.rtf
125937.rtf
37581.rtf
144766.rtf
7609.docx




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.