Министерство образования Российской Федерации

Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарёва


Медицинский факультет


Кафедра психиатрии и нервных болезней

Зав. кафедрой – заслуженный врач Российской Федерации и республики Мордовия, доктор медицинских наук,

профессор Подсеваткин В.Г.





История болезни




Куратор: студентка 504 а группы

Бакаева А.О.

Проверил:

преподаватель кафедры

психиатрии и нервных болезней

Велячкин Дмитрий Максимович







Саранск 2008 год.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ


  1. ФИО: ….

  2. Возраст: 34 года (26.06.1969 г.р.).

  3. Национальность: русский.

  4. Профессия и место работы: инвалид II группы.

  5. Домашний адрес: ….

  6. Близкие родственники:

  • отец – …, 1946 г.р., проживает по тому же адресу;

  • мать –…, 1950 г.р., проживает по тому же адресу.

  1. Дата поступления: 14.04.2004 г.

  2. Кем направлен: скорая помощь.

  3. Диагноз при направлении: Шизофрения, параноидный синдром.

  4. Диагноз, установленный куратором:

Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром.




Жалобы больного


Больной предъявляет жалобы на беспокойный сон.


Анамнез жизни больного

(Anamnesis vitae)


Наследственность: Отец, 58 лет, - пенсионер; мать, 54 лет, преподаватель в школе. Родился вторым ребенком. Старший брат здоров, женат, имеет двоих детей. Сам больной холост, детей не имеет. Среди ближайших родственников психических и нервнобольных, психопатических личностей, наркоманов, самоубийц, алкоголиков, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями нет; у матери выкидыши, аборты, мертворождения не отмечает.

Зачатие и внутриутробный период: возраст матери во время зачатия – 19 лет, отца – 23 года. Сведениями о состоянии здоровья обоих родителей на момент зачатия, о протекании беременности у матери не располагает.

Младенческий и дошкольный возраст: Рос и развивался нормально, не отставая от сверстников. В детском коллективе был общительным и подвижным ребенком, стремился к сверстникам. Со стороны матери отмечал строгость, но не деспотичность, детей не били. Заикания, сноговорения и снохождения, страхов, ночного недержания мочи не было.

Период обучения: Окончил 11 классов общеобразовательной средней школы. Был дисциплинирован, прилежен. Успеваемость хорошая. Больше ориентировался в точных науках. Закончил физико – математический факультет МГУ им. Огарева.

Трудовая деятельность, профессия: Работал с 23 лет преподавателем физики в школе. К работе относился ответственно.

Половое развитие и половая жизнь: Половое влечение появилось в 16 лет. Половая жизнь с 20 лет.

Служба в армии: в армии не был.

Социально-бытовые условия: Живет с матерью и отцом в двухкомнатной квартире, материальное положение удовлетворительное.

Перенесённые заболевания: из перенесённых заболеваний отмечает простудные. Не курит. Алкоголь не употребляет. Радиационные поражения отрицает. Травмы головного мозга, психические травмы отрицает.


Анамнез настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)


Болен в течении 19 лет, когда начал отмечать изменение в поведении, нарушился сон и аппетит. Высказывал, что “необходимо изобрести необычные коммуникативные связи между людьми, чтобы не ощущать на себе чье-либо воздействие”. Так как считал, что его преследуют, гонят из общества. Ощущал наплывы насильственных мыслей в голове посредством гипноза, слышал посторонние голоса в голове. Тогда же был госпитализирован в МРПБ.

После выписки поддерживающее лечение не принимал, продолжал работать. В последние годы поступал многократно с анологичной симптоматикой, является инвалидом, бессрочно.

Последняя выписка из стационара – 12 мая 2003 года. После выписки поддерживающее лечение не принимал.

Перед последней госпитализацией появились жалобы на нарушение сна. Утверждает, что над кроватью стоят тазики, в которые мать собирает его сперму. Чувствует от нее какое-то воздействие, плохое отношение. Утверждает, что “слышит на кассете как хотят убить дочь, которая растет путем искусственного оплодотворения”. Считает, что ”необходимо организовать сотрудничество между педагогами и врачами, что бы не было недопонимания, преследования”.

14. 04. 04 г. состояние больного ухудшилось и после сильного конфликта в семье, родители были вынуждены вызвать психиатрическую бригаду скорой медицинской помощи, которой больной был доставлен в МРПБ.


Исследование соматического статуса


Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.

Кожный покров и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность в норме. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо­сение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаруже­но. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.

Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж­них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.


Дыхательная система.

При осмотре грудная клетка симметричная, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанное. Частота дыхания 17 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм пра­вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки развиты умеренно. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии звук ясный легочный по всем легочным полям.

Топографическая перкуссия:

Ширина полей Кренига

Слева

Справа

6 см.

6 см.


Высота стояния верхушек легких

Спереди

На 3 см. выше ключицы

Сзади

на уровне остистого

отростка 7 шейного позвонка


Нижний край легких

Линия

справа

слева

Парастернальная

6 ребро

-

Среднеключичная

6 межреберье

-

Передняя подмышечная

7 ребро

7ребро

Средняя подмышечная

8 ребро

8ребро

Задняя подмышечная

9 ребро

9ребро

Лопаточная

10 ребро

10ребро

Околопозвоночная

11 ребро

11ребро







Подвижность нижнего края легких


Вверх

Вниз

Линия

Слева

Справа

Слева

Справа

средняя подмышечная

3 см.

3 см.

2 см.

2 см.

задняя подмышечная

2 см.

2 см.

3 см.

3 см.


Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.


Сердечно-сосудистая система.

Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, площадью 1.5 кв. см, резистентный, локализуется в 5 межреберье по на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, симметричен, ЧП=70 уд/мин.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)

правая

правая парастернальная линия, 4 межреберье

левая

5 межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

верхняя

по верхнему краю 3 ребра

Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)

правая

правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.

левая

5 межреберье, на 1,5 см кнутри отлевой среднеключичной линии.

верхняя

на уровне хряща 4 ребра.

Ортоперкуссия сердца по Курлову

Справа

II межреберье

левый край грудины

III межреберье

на 1 см кнутри от правого края грудины

IV межреберье

у правого края грудины

V межреберье

у правого края грудины

Слева

II межреберье

на 5 см кнаружи от левого края грудины

III межреберье

на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии

IV межреберье

на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

V межреберье

5 межреберье по левой срединно-ключичной линии


Случайные файлы

Файл
kursovik.doc
115741.rtf
178275.rtf
travma_perelomy.doc
35309.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.