Хроническое двигательное тикозное расстройство (94376)

Посмотреть архив целиком

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра нервных болезней с курсом неврологии

и рефлексотерапии ФУВ АГМУ

Зав. кафедрой, профессор Шумахер Г.И.










ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Хроническое двигательное тикозное расстройство




Куратор: Студентка … гр пед-фака …

Срок курации: 15.09.08 – 17.09.08.

Преподаватель: …









Барнаул 2008


Паспортные данные


Ф.И.О.: ...

Возраст: 7 лет (дата рождения 22.09.00 г)

Домашний адрес: г. …

Дата поступления в клинику: 11.09. 2008.

Дата начала курации: 15.09. 2008

Мать: … 29 лет.


Жалобы


Со слов матери: на непроизвольные движения мышц лица, проявляющиеся гримасами: зажмуриванием, частыми морганиями, шмыганье носом, не произвольные движения мышц верхних конечностей: сгибание, разгибание мышц предплечья, кисти. Не усидчивость, отсутствие концентрации внимания.

Anamnesis morbi:

Впервые заболевание проявилось около 2 лет назад, с непроизвольных движений мимическими мышцами, с течением времени эти движения распространились на верхние конечности. В июле 2007 года обратились в поликлинику по поводу данных жалоб, был поставлен диагноз «хронические моторные тики» и назначено амбулаторное лечение, после которого было улучшение в течении 3 месяцев. Затем симптомы появились снова. В ноябре 2007 года прошел повторное амбулаторное лечение после которого улучшения не отмечалось, за последний месяц отмечалось ухудшение: тики участились, мать отмечает что ребенок неусидчив, отсутствует концентрация внимания, в связи с чем 11.09.08. был направлен на стационарное лечение.

Anamnesis vitae:

Ребенок родился от третей беременности, первых родов на фоне угрозы прерывания во второй половине беременности в 22 недели. Мать во время беременности перенесла ОРВИ с повышением температуры в 8-12 недель. Роды срочные на фоне дискоординированной родовой деятельности и обвития пуповины вокруг шеи. Масса при рождении 2850 г, рост 50 см. Из роддома выписали на 4 сутки.

Жилищные, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, семья из 3 человек, питание регулярное, полноценное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ и в/оспа. Хирургических вмешательств не было. В контакте с инфекционными больными не был. Переливаний крови не было.

Туберкулеза, вен. заболеваний, гепатита в семье нет. Отмечалась аллергическая реакция на пенициллин.

Status praesens communis

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, пониженного питания, осанка прямая.

Кожные покровы бледные, эластичные, влажность умеренная, патологических высыпаний не наблюдается. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Подкожные вены – усилен венозный рисунок в лобно-височной области и на животе, форма носа без особенностей, изъязвлений нет. Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Носовое дыхание свободное.

Опорно-двигательный аппарат:

Изменения окраски кожи и температуры над суставами нет, низкая степень развития мышечной системы, мышечный тонус в норме. Деформаций и искривлений костей и суставов нет.

Форма грудной клетки цилиндрическая. Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Исследование органов дыхания:

Грудная клетка нормальной формы, симметрична, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, тип дыхания грудной, ЧДД = 18 в минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится на симметричных участках одинаково.

При перкуссии определяется ясный легочной звук, границы легких в пределах нормы.

При аускультации дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются, бронхофония не изменена.

Исследование органов кровообращения:

При осмотре области сердца деформаций, патологической пульсации не выявлено.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, дополнительные тоны и патологические шумы не выслушиваются. ЧСС = 82 удара в минуту.

Исследование органов ЖКТ:

Язык влажный, розового цвета, без налета. Живот округлой формы, симметричный. При пальпации мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Пальпируется передне-нижний край печени, выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, мягкой, эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

Исследование органов мочевыделения:

Покраснения, отечности в поясничной области нет, модифицированный симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Развитие половых органов соответствует возрасту.

Неврологический статус:

Состояние психики

Контакт с ребенком не затруднен, умственное развитие соответствует возрасту, Память на ближайшие и отдаленные события не нарушена, наблюдается легкое нарушение концентрации внимания: часто отвлекается, на некоторые просьбы реагирует не сразу, после повторения. Эмоциональный фон не нарушен. Отношение к своему заболеванию - считает себя здоровым.

Поведение при исследовании: мимика - периодически гримасничает при ответах на вопросы, сгибает, разгибает руки, кисти.

Речь, гнозис, праксис

Речь сформирована правильно, соответствует возрасту, дизартрии, скандирования, монотонности, брадилалии, заикания, косноязычия нет. Сохранность целенаправленных действий, понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве не нарушешены.

Общемозговые симптомы:

Сознание ясное, больная легко вступает в контакт, хорошо ориентируется в пространстве, собственной личности. Головной боли, головокружения, тошноты, рвоты нет.

Менингиальные симптомы:

Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний) – отрицательные. Напряжения брюшных мышц, светобоязни, гиперестезии не наблюдается.

Черепные нервы:

I пара (обонятельный нерв): гипосмии, аносмии, гиперосмии, дизосмии справа и слева - не обнаружено.

II пара (зрительный нерв): амблиопии, амавроза, гемианопсии – не обнаружено. Цветоощущение не нарушено, ахроматопсии и дисхроматопсии нет

III, IV,VI пары (глазодвигательные нервы): глазные щели одинаковой величины справа и слева. Птоза, энофтальма, экзофтальма – не выявлено. Сходящегося и расходящегося косоглазия – нет.д.вижение глазных яблок в полном объеме. Зрачки правильной округлой формы, одинаковой величины, округлой формы, миоза и мидриаза – не выявлено, анизокории – нет. Прямая и содружественная реакция в норме. Реакции конвергенции и аккомодации – сохранены. Диплопии не выявлено. Синдром Аргайла – Робертсона, Бернара – Горнера, Гертвига – Можанди – отрицательны.

V пара (тройничный нерв): движение нижней челюсти в полном объеме. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи головы, лица, слизистой оболочки полости рта и языка – сохранены. При надавливании на точки выхода тройничного нерва болезненности нет. Надбровный, конъюктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы – сохранены.

VII пара (лицевой нерв): Лицо в покое симметрично. Лобные и носогубные складки, глазные щели, положение углов рта симметричны. Симметричность при зажмуривании глаз и оскале. Лагофтальма нет. Вкус на передних 2/3 не изменен. Слезоотделительная функция не нарушена. Гиперакузии нет. Симптом ресниц, Белла отрицательны.

VIII пара (слуховой, вестибулярный нервы): острота слуха справа и слева не нарушены, звона и шума в ушах не отмечает, гипокузии и акузии не выявлено. Вестибулярная система: головокружение в покое и при движениях не отмечает, тошноты, рвоты нет. Нистагма нет.

IX, X пары (языкоглоточный и блуждающий нервы): дисфагии, дисфонии, дисартрии – не выявлено. Носового оттенка голоса нет. Чувствительность глотки и корня языка сохранена. Небные и глоточные рефлексы сохранены. Саливация не изменена, вкус на задней трети языка не изменен.

XI пара (добавочный нерв): повороты головой и поднимание плеч выполняет симметрично.

XII пара (подъязычный нерв): язык симметричен, при высовывании не отклоняется в сторону. Атрофии и фибриллярных подергиваний нет.

Двигательная сфера

Осмотр: атрофии мышц проксимальных, дистальных, локальных и диффузных – не выявлено. Истинной гипертрофии мышц, псевдогипертрофии – нет. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания не наблюдаются. Ретракции и контрактуры нет. Объем движений в верхних и нижних конечностях в полном объеме. Парезы и параличи отсутствуют. Ходьба не затруднена. Сила мышц в дистальных и проксимальных отделах справа и слева - нормальная. Тонус мышц в норме.

Сухожильные и надкостничные рефлексы.

Рефлексы с двуглавой мышцы (С5-С6), с трехглавой (С6-С7), запястно-лучевой (С5-С8), брюшные: верхний (D6-D8), средний (D9-D10), нижний (D11-D12), коленный (L2-L4), ахиллов (S1-S2), подошвенный (L5-S2) живые, симметричные, зоны не расширены.

Патологические рефлексы.

Кистевые (Россолимо, хватательный, Маринеску – Радовича, Бехтерева, Жуковского), стопные (Россолимо, Бабинского, Бехтерева – Менделя, Жуковского – Корнилова, Пуссепа), рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шеффера не вызываются. Клонусы кисти, коленной чашечки, стопы отсутствуют.


Случайные файлы

Файл
100891.rtf
171916.rtf
19655-1.rtf
56149.rtf
102054.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.