Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст (94369)

Посмотреть архив целиком

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Алтайский Государственный Медицинский Университет


Кафедра иммунологии


Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.С.

Преподаватель:

Куратор: Бирицкая Т.В., 524 гр.




История болезни


Больной:__________________


Клинический диагноз: «Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст.»











г. Барнаул 2009год


Паспортные данные:


Ф.И.О. ______________

Возраст. 72 года.

Дата рождения. 27.12.1936 год.

Место работы. Пенсионер

Место жительства. Павловский район, с. Чернопятово.

Семейное положение. Вдовец.

Дата поступления. 26.02.2009 г.

Дата курации. 04.03.2009 г.


Клинический диагноз: «Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст.»


Жалобы


Беспокоит приступообразная экспираторная одышка, возникающая в покое, чаще в ночное время, усиливающаяся при физической нагрузке, стрессах; чувство заложенности в груди; кашель с трудно отделяемой мокротой белесоватого цвета, при сильных приступах кашля возникает потеря сознания. Также беспокоит слабость, повышенная утомляемость.


Анамнез заболевания


Пациент в 1954 г. перенес крупозную двустороннюю пневмонию.

В 2007 г. стала беспокоить одышка, усиливающаяся при физических нагрузках и стрессах, появился кашель с трудно отделяемой мокротой. С этими жалобами был госпитализирован в ЦРБ, где получал адекватное лечение (преднизолон и эуфиллин в /в, ампициллин в/м, беродуал, дигоксин, эгилок). После лечения состояние больного улучшилось. В ноябре 2008г. снова ухудшилось состояние здоровья (одышка, кашель с мокротой) и был госпитализирован в МУЗ ГБ №4 с DS: ХОБЛ средней степени тяжести, смешанный вариант. После лечения улучшение наблюдалось в течение 1,5 нед., затем снова был госпитализирован в ЦРБ. Последнее ухудшение состояния наступило, когда проходил лечение в ККБ в офтальмологическом отделении. Самостоятельно принимает для купирования приступов беродуал до 15-30 доз в сутки. 26.02.2009г. Переведен в ПНО ККБ с целью коррекции лечения и уточнения диагноза. За время лечения в стационаре отмечает положительную динамику.


Анамнез жизни


Ф.И.О. ____________ родился в 1936г. в селе Чернопятово. Рос и развивался нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Окончил 5 классов средней школы, служил в армии в инженерно-технических войсках в Бердской области. После армии работал трактористом и механизатором, отмечает профессиональные вредности. С 1953 г. работал шофером. С 1996 г. является пенсионером.

Гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает, ге­мотрансфузии не проводилось.

Операции:

2006г. по поводу водянки яичка.

2006г. удаление полипа носовой перегородки.

2007г. перелом правой плечевой кости.


Имеется наследственная предрасположенность к развитию бронхиальной астмы (у матери и дедушек по материнской линии).


Аллергологический анамнез


  1. аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственни­ков, братьев и сестер отрицает.

  2. перенесенные ранее заболевания в 1954 году переболел крупозной двусторонней пневмонией, других заболева­ний не упоминал.

  3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.

  4. сезонности заболевания не отмечает.

  5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки, отрицатель­ные эмоции. Приступы возникают в ночное время.

  6. пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболе­вания не усугубляет.

  7. обострение заболевания больной не связывает с домашней обстановкой, пылесборни­ками.


Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не мо­жет иметь аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из–за влияния физических факторов.


Status praesens communis


На момент курации: состояние больного удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, вид и поведение адекватное. Телосложение правильное, конституция астеническая, рост 172 см, вес 100кг, ИМТ = 31,5. Питание удовлетворительное. Температура тела – 36,6 С.

Кожа чистая, нормальной влажности, тургор нормальный. Воспалительных процессов на коже, шелушения нет. Отеков нет. Периферические лимфоузлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые) не пальпируются. Волосяной покров соответствует полу.

Костно-мышечная система без патологии. Движения в суставах осуществляются в полном объеме, безболезненны.


Опорно-двигательный аппарат


Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено. Атрофии, болезненности и уплотнений при пальпации мышц не обнаружено. Суставные шумы отсутствуют, болезненности при пальпации и поколачивании не определяется.


Система органов дыхания


Статический осмотр: грудная клетка нормостеничной конической формы. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол больше 90 градусов. Лопатки и ключицы выступают умеренно.

Динамический осмотр: обе половины грудной клетки симметричны, участвуют в акте дыхания равномерно. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД = 25 в минуту, глубина дыхания умеренная, дыхание ритмичное.

Пальпация. При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в норме.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии легких по девяти парным точкам притупления легочного звука не наблюдается, по всем легочным полям – ясный легочной звук.

Нижние границы легких, дыхательная экскурсия перкуторно справа и слева в пределах нормы.


НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

ЛИНИИ

СПРАВА

СЛЕВА

l. parasternalis

4 м/р

-

l. medioclavicularis

5 м/р

-

l. axilaris anterior

6 м/р

6 м/р

l. axilaris media

7 м/р

7 м/р

l. axilaris posterior

8 м/р

8 м/р

l. scapularis

9 м/р

9 м/р

l. paravertebralis

10 м/р

10 м/р


ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ

l. medioclavicularis

4 см

-

l. axilaris media

5 см

5 см

l. scapularis

4 см

4 см


Аускультация. По девяти парным точкам аускультации выслушивается везикулярное дыхание.

Крепитации, бронхофонии, шума трения плевры не выслушивается.

В нижних отделах сзади выслушиваются единичные сухие хрипы, а слева – свистящие хрипы.


Система органов кровообращения


Осмотр: Состояние вен и артерий шеи без видимых патологических изменений. Симптом Мюссе отрицательный. Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба не наблюдается.

Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в проекции левой среднеключичной линии в V м/р. Сердечный толчок не определяется. Патологическое систолическое и диастолическое дрожание не определяется.

Перкуссия. Верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье.

Относительная тупость сердца определяется:

- правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р;

- левая – по левой среднеключичной линии в 5 м/р;

- верхняя – на 1 см кнаружи от левого края грудины в 3 м/р.

Конфигурация сердца – нормальная.

Абсолютная тупость сердца:

- правая граница – по левому краю грудины в 4 м/р;

- левая – на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в 5 м/р;

- верхняя – на 1 см кнаружи от левого края грудины в 4 м/р

Аускультативная картина сердечных тонов: тоны сердца приглушены, мерцательная аритмия. ЧСС = 90 ударов в минуту.

АД на левой руке – 125/80 мм.рт.ст., на правой руке – 125/80 мм.рт.ст..

Видимые вены не изменены, варикозных расширений нет, венный пульс отрицательный.


Система органов пищеварения


Осмотр. Зев физиологической окраски, язык влажный, обложен налетом беловатого цвета, трещин, язв нет. Десны, мягкое и твердое небо не изменены. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут, видимой перистальтики желудка и кишечника, а также венозных коллатералей не наблюдается.

Пальпация. Послойная пальпация: кожа обычной температуры и влажности, тургор не изменен. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределение равномерное. Мышечный слой выражен умеренно, напряжение передней брюшной стенки не выявляется.


Случайные файлы

Файл
15329-1.rtf
31868.rtf
15847.doc
logic.doc
136477.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.