Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит (94368)

Посмотреть архив целиком

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ









РЕФЕРАТ

На тему:

«Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит»








МИНСК, 2008


Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит


Инфекция мочевых путей – общий термин для обозначения воспалительного процесса, локализующегося в разных отделах мочевыделительной системы (осложненного, неосложненного, рецидивирующего).


Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, развивающееся первоначально в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и распространяющееся в дальнейшем на тубулоинтерстиций (мозговой слой) и корковое вещество почек.


ЭТИОЛОГИЯ

  • (!) Escherichia coli;

  • Enterococcus spp.;

  • Chlamydia;

  • Staphylococcus;

  • Streptococcus;

  • Proteus;

  • Pseudomonas aeruginosae;

  • смешанная флора.

В целом, грам– флора преобладает над грам+ (80% пиелонефрита).


Пути инфицирования почек:

  • основной – восходящая инфекция;

  • гематогенный – исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии.


У женщин и девочек:

  • анатомические особенности мочеполовой системы (болеют в 8 раз чаще);

  • интенсивная половая жизнь (у монашек в 12 раз реже);

  • изменение в период менопаузы вагинальной флоры с уменьшением числа лактобактерий и их заменой Escherichia coli, обусловленной снижением продукции эстрогенов.

У мужчин пиелонефрит чаще развивается в пожилом возрасте при нарушении уродинамики, связанной с ДГПЖ и др.


Чаще болеют:

1. Дети до 7 лет (анатомические особенности развития).

2. Девушки и женщины 18-30 лет с началом половой жизни, беременностью или родами.

3. Женщины в период менопаузы (снижение уровня эстрогенов).

4. Мужчины в пожилом возрасте (ДГПЖ).

5. При МКБ – в любом возрасте, как мужчины, так и женщины.


Способствующие факторы:

  • МКБ;

  • аномалии развития мочевыделительной системы, нефроптоз;

  • ДГПЖ;

  • заболевания в близлежащих органах (колит, аднексит, аппендицит, простатит);

  • общие заболевания (СД, ожирение);

  • беременность;

  • (!) функциональные нарушения мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), особенно при переполненном мочевом пузыре.


Наиболее важные причины перехода острого инфекционного воспалительного процесса в хронический:

  • имеющиеся причины нарушения оттока мочи;

  • неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита;

  • образование L-форм бактерий;

  • хронические сопутствующие заболевания (СД, ожирение, болезни ЖКТ, тонзиллит и др.);

  • иммунодефицитные состояния.


ПАТОГЕНЕЗ

Основные факторы:

  • нарушения уродинамики (органические и функциональные) – рефлюксы;

  • иммунологические нарушения;

  • интерстициальный нефрит.


Фазы хронического пиелонефрита:

  • обострение (активный воспалительный процесс);

  • латентное течение;

  • ремиссия или клиническое выздоровление.


Каждое очередное обострение пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. Это, в конечном итоге, приводит к вторично сморщенной почке, а при двустороннем процессе – к ХПН.

Стадии развития воспалительного процесса:

Первая стадия: лейкоцитарная инфильтрация интерстиция, атрофия канальцев (преимущественное поражение канальцев).

Вторая стадия: рубцово-склеротический процесс, гиалинизация и запустевание клубочков; гибель дистальных отделов нефронов, облитерация сосудов.

Третья стадия: почти полное замещение почечной ткани рубцовой соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка).


КЛИНИКА

Синдромы:

  • интоксикационный (лихорадка, ломота, познабливание, слабость, снижение работоспособности, могут быть свечки температуры, особенно при МКБ, но чаще субфебрильная);

  • болевой (постоянная тупая боль в поясничной области, чаще односторонняя);

  • нарушенного диуреза (дизурические расстройства – учащенное и болезненное мочеиспускание, – умеренная полиурия, т.к. поражаются канальцы);

  • мочевой (протеинурия до 1 г/л, лейкоцитурия, гематурия);

  • артериальной гипертензии (повышение АД, головные боли, головокружения); на ранних стадиях АГ у 10-15%, на поздних – у 40-50% больных; мозговой слой почек синтезирует депрессорные простагландины, а при его воспалении их продукция снижается;

  • ХПН на фоне вторично сморщенной почки.


В поздних стадиях пиелонефрит может проявляться общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, отсутствием аппетита (связано как с инфекцией, так и с накоплением шлаков при ХПН).


Больные отмечают:

  • неприятный вкус во рту, особенно по утрам;

  • давящие боли в эпигастральной области;

  • неустойчивость стула, метеоризм

  • тупые ноющие боли в поясничной области.


  • снижение функции почек → жажда, сухость во рту, никтурия, полиурия;

  • кожные покровы суховаты, бледны, с желто-серым оттенком;

  • нередко анемия (из-за хронической интоксикации нарушается синтез гемоглобина, а также из-за поражения почек там снижается выработка эритропоэтина, а у женщин может еще быть дефицит железа) и артериальная гипертензия;

  • одышка (гипертензия + анемия).


ДИАГНОСТИКА

Обязательные лабораторные исследования:

  • ОАМ – лейкоцитурия, умеренная протеинурия, эритроцитурия;

  • анализ мочи по Нечипоренко, Аддис-Каковскому – преобладает лейкоцитурия, а не эритроцитурия;

  • посев мочи – бактериурия (бактериальное число 105 и больше в 1 мл (мм3) мочи);

  • функциональная проба по Зимницкому (раннее появление гипостенурии (максимум плотности не более 1016), изостенурии (суточные колебания плотности не более 7) вследствие поражения канальцев;

  • повышение креатинина и мочевины в крови при развитии ХПН.


Инструментальные исследования:

1) Радиоизотопная ренография: асимметрия в поражении почек, нарушение экскреторного сегмента.

2) Рентгенологическое исследование – экскреторная урография: признаки поражения ЧЛС. Если нет нарушений уродинамики, то это – первичный пиелонефрит и лечится терапевтами, если есть нарушения уродинамики, то он вторичный и лечится урологами.

3) УЗИ – выявляет аномалии развития почек, конкременты.

4) Биопсия почек – выявление прямых признаков пиелонефрита (лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции, участки расширения канальцев).


ЛЕЧЕНИЕ

Основные задачи при лечении пиелонефрита:

  • устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения;

  • назначение антибактериальных или химиопрепаратов с учетом данных антибиотикограммы;

  • повышение иммунной реактивности организма.


Составляющие лечения:

  • диета: обильное питье (количество мочи не менее 2 л/сут), жидкость ограничивать только при затруднениях к оттоку мочи.

  • санация очагов хронической инфекции (тонзиллит, кариес, холецистит, аднексит и т.п.);

  • этиотропная терапия;

  • фитотерапия;

  • симптоматическое лечение (гипотензивные препараты и др.).


Этиотропная терапия:

  • антибиотики (пенициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений), исключая нефротоксичные;

  • макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, макропен, эритромицин);

  • фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин);

  • доксициклин;

  • левомицетин;

  • производные пипемидиновой кислоты (палин, пимидель);

  • сульфаниламиды: ко-тримоксазол (бактрим, бисептол-480);

  • нитрофураны (фурагин, фурадонин);

  • аминогликозиды (нефротоксичны, применяются в стационаре).


Лечение тяжелого пиелонефрита:

  • в/в или в/м цефалоспорины II и III поколений, аминогликозиды, фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз;

  • при септических состояниях, сопутствующих пиелонефриту, – карбапенемы (тиенам или меропенем по 500 мг 3 раза в сутки);

  • но: нет единства взглядов: применять 1) схемы длительной терапии со сменой препаратов («роторные схемы») через 10-14 дней или 2) схемы с относительно коротким сроком терапии.


Нерационально:

  • ампициллин, амоксициллин, ампиокс – высокая устойчивость к ним уропатогенных штаммов Escherichia coli;

  • цефалоспорины I поколения – слабо активны в отношении Escherichia coli;

  • нитроксолин – эффективность не доказана;

  • хлорамфеникол – высокотоксичен;

  • отмечается рост резистентности к сульфаниламидам (в частности, к ко-тримоксазолу: его назначать только в случае чувствительности выделенных штаммов);

  • аминогликозиды – нефро- и ототоксичны: назначать только в условиях стационара.

Но: антибактериальные препараты способны вызвать тяжелые побочные эффекты, в т.ч. интерстициальный нефрит, тубулярный (потенциально обратим) и кортикальный (необратим) некроз почек.


Лечение хронического пиелонефрита вне обострения:


Случайные файлы

Файл
115461.rtf
25777-1.rtf
101902.rtf
161160.rtf
59153.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.