Субарахноидальное кровоизлияние на фоне гипертонической болезни (93967)

Посмотреть архив целиком














История болезни

(неврология)

Субарахноидальное кровоизлияние на фоне гипертонической болезни


Паспортная часть


Ф.И.О: ААА

Возраст: 54 лет (ААА г.р.).

Место жительства: ААА

Профессия: Каменщик.

Место работы: безработный.

Дата госпитализации: ААА.

Кем направлен: Скорой медицинской помощью с направлением из поликлиники.

Диагноз при поступлении: Субарахноидальное кровоизлияние на фоне гипертонической болезни 3 степени.


Субъективное обследование


  • Жалобы при поступлении:

Пациент был доставлен в стационар 30 ноября 2005 года в 9:15 утра с жалобами на сильную головную боль (в затылочной и височной долях), тошноту, рвоту, слабость.

  • Анамнез заболевания:

По словам пациента, он считает себя больным с 25 ноября. Вначале заболевание проявлялось лишь слабой головной болью, которую пациент игнорировал (так как, по его словам, не привык пользоваться лекарственными препаратами). Головная боль в период с 25 по 29 ноября была периодической и пациент, страдая гипертонической болезнью, думал, что утомился на работе и у немного поднялось давление, ограничивался лишь отдыхом. Вечером 29 ноября к пациенту приходил товарищ (по словам жены больного), но эту встречу, пациент не помнит, после чего у него ухудшилось состояние: возникла сильная головная боль, тошнота, рвота, гиперемия лица, вздулись сосуды на шее и голове, гипергидроз. Жена пациента вызвала скорую помощь, фельдшер измерил давление, оно составляло 220/140 мм. рт. ст. Утром пациент обратился в поликлинику по месту жительства, откуда и был госпитализирован на машине скорой помощи.

  • Анамнез жизни

Развитие в детстве: пациент родился 21 октября 1951 года, находился на грудном вскармливании, развитие в детстве (как физическое, так и психическое) было нормальным (без особенностей).

Перенесённые заболевания: в детстве пациент перенёс некоторые заболевания (корь, паракоклюш), будучи взрослым болеет редко и только ОРВИ и аденовирусными инфекциями. На данный момент, больной страдает гипертонической болезнью 3 степени (эта болезнь, по словам пациента, появилась ещё в юношестве).

Эпидемиологический анамнез: Пациент отрицает контакты с инфекционными больными (в том числе и с больными гепатитом В и С), переливания крови. А также контакты с инфицированными больными туберкулёзом и венерическими заболеваниями. Больной перенёс операцию по восстановлению глаза в 1996 году.

Лекарственная непереносимость: пациент отрицает аллергические реакции после применения лекарственных препаратов.

Аллергологический анамнез: пациент указывает на небольшую аллергическую реакцию (проявляющаяся зудом) после приёма большого количества шоколада или апельсинов.

Половое развитие: соответствует возрасту.

Условия труда и быта: Пациент проживает в собственном доме вдвоём с женой. Дом благоустроен, но отсутствует горячая вода. Условия труда не благоприятны, так как пациент подрабатывает на строительных площадках в течение всего года.

Вредные привычки: больной отрицает наличие вредных привычек.

Семейный анамнез: ААА женат и имеет троих уже взрослых сыновей (которые на данный момент проживают в Братске).

Наследственность: наследственность у пациента отягощена, так как его мать также страдала гипертонической болезнью.


Объективное обследовании:


Общее состояние: состояние средней тяжести.

Состояние сознания: сознание ясное (пациент точно ориентируется во времени и пространстве, узнаёт окружающих).

Неврологический статус.

Черепные нервы:

I пара – носовые ходы проходимы, запахи различает и индетифицирует.

II пара – счёт пальцев с расстояния 5 метров: пациент превосходно считает пальцы на расстоянии 5 метров.

Поля зрения не нарушены.

III, IV, IV пары – зрачки правильной формы, симметричны, диаметр зрачков одинаков и составляет 3 мм.

Фотореакция зрачков – положительная.

Объём движений глазных яблок полный (в верхних, нижних и боковых отведениях).

Экзофтальм и нистагм отсутствуют.

V пара – болевой синдром: у пациента отсутствует.

Точки выхода ветвей тройничного нерва (середина брови, собачья ямка) при пальпации также безболезненны.

Чувствительность на лице не нарушена.

Тонус и сила жевательной мускулатуры после перенесённой патологии не изменилась и находится в пределах рамок нормы.

VII пара – глазные щели раскрыты на 6 мм.

Носогубная и лобные складки сглажены с левой стороны.

Смыкаемость глазных щелей полная, симптом ресниц отрицательный.

Вкус на передних 2/3 языка не изменён.

Функция слёзных желёз не нарушена (сухости, дискомфорта и слезоточивости нет).

Гиперакузия отсутствует.

Слюноотделение не изменено.

Симметричность лица в покое и при мимических движениях (сведение бровей, поднятие бровей, оскаливание зубов, надувание шеек и т.д.) не нарушена.

VIII пара – шёпотную речь различает с 5 метров.

IX – X пара – фонация и глотание не нарушены.

Подвижность мягкого нёба не изменена.

Глоточные рефлексы сохранены.

Вкус на задней трети языка остался в норме.

XI пара – вынужденное положение головы отсутствует.

Функция трапециевидной и грудиноключнососцевидной мышц в норме.

XII пара – язык в полости рта и при высовывании расположен симметрично, при высовывании язык выходит далеко за пределы языка.

Атрофии и фибриллярные подёргивания отсутствуют.

Чувствительность.

Болевые точки, симптомы натяжения, анталгические установки отсутствуют.

Поверхностная чувствительность нарушена на правой руке, начиная с кончиков пальцев и заканчивая верхней третью плеча (нарушена в основном болевая, и тактильная чувствительности).

Глубокая чувствительность не нарушена.

Сложные виды чувствительности также не изменены.

Движение.

Походка: пациент в состоянии средней тяжести был доставлен на носилках и ему был назначен строгий постельный режим.

Поза: не определяется.

Объём активных и пассивных движений: лёжа в постели, пациент совершает активные и пассивные движения в полном объёме.

Мышечная сила пациента соответствует возрасту и полу.

Пробы на скрытую мышечную утомляемость: мышечная утомляемость в норме.

Рефлексы:

  • Карпорадиальный – в норме.

  • Двуглавый – в норме.

  • Трёхглавый – в норме.

  • Коленный – в норме.

  • Ахиллов – в норме.

  • Кремастерный – в норме.

  • Подошвенный – в норме.

Патологические рефлексы, клонусы, синкенезии: отсутствуют.

Тонус мышц – в норме.

Контрактуры – отсутствуют.

Менингиальный синдром: ригидность затылочных мышц III пальца; симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

Трофические и иные нарушения кожи, подкожной клетчатки, мышц, костно-суставного аппарата: отсутствуют.

Координация: не нарушена.

Автоматические движения: не выявлены.

Гиперкинезы и гипокинезии: не обнаружены.

Вегетативная нервная система.

Красный дермографизм: положительный.

Белый дермографизм: отрицательный.

Рефлекторный дермографизм: положительный.

Термометрия кожи: температура кожи на ощупь нормальная, температура тела составляет 37° С.

Пигментация: отсутствует.

Гипергидроз: общий гипергидроз.

Высшая нервная деятельность.

Речь пациента не изменена (отсутствует амнестическая, моторная, сенсорная речь и афония).

Память была нарушена лишь на момент, предшествующий гипертоническому кризу.

Высшие корковые функции не нарушены (отсутствуют афазия, агнозия, апраксия, алексия, акалькулия, аграфия).

Внутренние органы:

  • Сердечно – сосудистая система:

При осмотре пациента отёков не обнаружено, одышка также отсутствует. Кожные покровы и слизистые оболочки по окраске физиологичны. При осмотре выявляется верхушечный толчок, расположенный в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частота сердечных сокращений составляет 70 ударов в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. При пальпации верхушечный толчок не высокий, умеренной силы, шириной около 1,5 см. и совпадает во времени с пульсом на лучевых артериях. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена и одинакова с обеих сторон.

Перкуторно границы сердца:

Верхняя граница – относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на третьем ребре, абсолютной сердечной тупости – на четвёртом ребре.

Нижняя граница – идёт от пятого правого рёберного хряща до верхушки сердца.

Левая граница – на уровне пятого межреберья расположена на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Правая граница относительной сердечной тупости на уровне четвёртого межреберья проходит по правому краю грудины; абсолютной сердечной тупости – по левому краю грудины.


Случайные файлы

Файл
103196.rtf
82148.rtf
Polit2.DOC
99888.rtf
60471.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.