Способы митральной комиссуротомии (93901)

Посмотреть архив целиком










Реферат

на тему: "Способы митральной комиссуротомии"



Митральная комиссуротомия правосторонним доступом


Нептьюн и Бейли в 1954 г. предложили для производства митральной комиссуротомии применять правосторонний доступ через межпредсердную перегородку. Положение больного на спине с небольшим валиком под правым боком. Грудную полость вскрывают справа в IV межреберье разрезом от грудины до передней подмышечной линии. В случае надобности пересекают хрящ выше- или нижележащего ребра. Перикард вскрывают Г-образным разрезом, одно колено которого тянется спереди вдоль диафрагмального нерва, а второе поворачивает от нижнего конца продольного разреза влево. После вскрытия перикарда становится видной передняя и наружная поверхности правого предсердия, устья верхней и нижней полых вен и просвечивающие через заднюю стенку перикарда правые легочные вены.

От устья верхней полой вены по продолжению ее заднего края книзу и несколько кзади тянется валик, прощупываемый в виде плотного шнура, который является межпредсердной бороздой, заполненной эпикардиальным жиром. На верхний и нижний концы этого валика накладывают держалки на атравматической игле, прошивающие всю его толщу. Нити этих держалок в последующем используют для зашивания раны предсердия. Затем прочной нитью на атравматической игле накладывают кисетный шов вокруг взятой на держалки части валика. Концы кисетного шва берут в турникет. По ходу валика рассекают эпикард и при помощи препаровальной лопаточки сначала тупо расслаивают жир, заполняющий межпредсердную борозду, а затем продолжают расслоение самой межпредсердной перегородки, один слой которой, отходящий кпереди, является стенкой правого предсердия, а другой, отходящий кзади,— стенкой левого предсердия.

Расслоение продолжают до тех пор, пока в межпредсердной перегородке не образуется канал глубиной 1,5—2 см, куда свободно может пройти указательный палец. Для облегчения последующего гемостаза через обе стенки расслоенной перегородки накладывают П-образный шов (рис. 93,2). Затем прокалывают скальпелем заднюю стенку канала внутри П-образного шва, проникая таким образом в полость левого предсердия. Через образовавшееся отверстие сразу же в полость левого предсердия вводят левый указательный палец, которым производят обычное обследование и затем комиссуротомию. Если пальцевая комиссуротомия невозможна из-за плотности комиссур, то в полость левого предсердия дополнительно вводят комиссуротом, которым под контролем пальца и рассекают комиссуру.

После производства комиссуротомии палец выводят из предсердия, одновременно стягивая кисетный шов. Завязывают наложенный ранее П-образный шов, чем выворачиваются обе губы раны стенки предсердия. На рану предсердия накладывают непрерывный обвивной шов с использованием одной из нитей держалок, после чего кисетный шов удаляют. Перикард и рану грудной стенки зашивают обычным способом.

Правосторонний доступ для митральной комиссуротомии технически несколько труднее, чем левосторонний, однако он значительно расширяет возможности этой операции, уменьшая ее опасность при наличии некоторых осложнений основного заболевания. Эта операция показана:

1) при повторных операциях на митральном клапане, когда первая операция производилась левосторонним доступом;

2) при одновременной операции на митральном и трикуспидальном клапанах, а также при вне-сердечных нарушениях справа, требующих оперативного вмешательства одновременно с митральной комиссуротомией;

3) при тромбах в ушке или левом предсердии или при тромботической облитерации ушка левого предсердия.


Митральная комиссуротомия с помощью дилятатора


Правосторонний доступ все же не устраняет трудностей и опасностей наиболее ответственного момента операции — расширения левого венозного отверстия пальцем или комиссуротомом. С целью преодоления этих трудностей были предложены инструменты менее травматичные, чем комиссуротомы. Дюбо предложил специальный двулопастной дилятатор для митральной комиссуротомии. Инструмент применяют при обычном левостороннем доступе через ушко левого предсердия.

После ревизии митрального отверстия пальцем инструмент проводят через ушко, головку его вводят в предсердно-желудочковое отверстие и производят сжатие рукоятки. При этом раздвигаются бранши на головке инструмента, которые одновременно разрывают обе комиссуры в заданных пределах. Бранши дилятатора при этом располагают так, чтобы они оказывали давление одновременно на обе комиссуры. При введении инструмента через ушко стержень его плотно охватывается стенкой ушка при помощи кисетного шва. После проведения комиссуротомии повторным введением пальца через ушко проверяют ее результат.

Комиссуротомия по методу Дюбо является менее травматичной и более эффективной, чем простая пальцевая или с применением комиссуротома, однако она также имеет свои трудности и опасности. При этом методе инструмент вводится в предсердие вслепую; поиски концом его митрального отверстия иногда бывают весьма затруднены и вызывают излишнюю травму, в то же время значительное расширение брангаей в момент комиссуротомии может вызвать разрыв стенки предсердия.

Эти недостатки устраняются при проведении комиссуротомии чрезжелудочковым доступом с помощью двулопастного дилятатора.


Техника митральной комиссуротомии левосторонним чрезжелудочковым доступом


Положение больного на правом боку или на спине с валиком под левым боком. Грудную полость вскрывают переднебоковым разрезом в V межреберье с пересечением хряща V ребра. Производят достаточное расширение раны с тем, чтобы была доступна верхушка сердца. Перикард вскрывают широким продольным разрезом спереди от диафрагмального нерва на протяжении от легочной артерии до верхушки сердца. Наружное обследование сердца производят так же, как и при чреспредсердном доступе. Затем производят обследование митрального клапана пальцем, введенным через ушко. После этого палец из предсердия удаляют и на основание утка накладывают эластический зажим. На стенке левого желудочка выбирают участок, содержащий меньше сосудов, для проведения через него дилятатора. Этот участок расположен в 2—3 см от верхушки и в 2 см влево от нисходящей ветви коронарной артерии. Вокруг намеченного места прокола стенки желудочка накладывают кисетный шов из трех стежков. Концы шва закрепляют в турникет и в дальнейшем легкое затягивание его предупреждает кровотечение. В центре участка, ограниченного кисетным швом, производят прокол стенки желудочка узким скальпелем и в рану сразу же вводится двулопастной расширитель типа Дюбо. Затем указательный палец правой руки вновь вводят через ушко в левое предсердие и подводят к предсердно-желудочковому отверстию. Левой рукой продвигают дилятатор глубже навстречу пальцу, находящемуся у предсердно-желудочкового отверстия, и под контролем пальца вводят головку инструмента в это отверстие, располагая его так, чтобы бранши были направлены точно на комиссуры. Сильным сжатием левой рукой рукоятки дилятатора разводят его бранши и производят комиссуротомию.

Комиссуротомию производят одномоментно на заранее отрегулированную ширину разведения бранш. При этом расщепляются обе комиссуры. Пальцем, находящимся в предсердии, определяют эффективность расширения митрального отверстия. Дилятатор извлекают из полости желудочка, при этом кровотечение из раны желудочка предупреждается стягиванием кисетного шва.

Затем извлекают из предсердия и палец, на основание ушка накладывают эластический зажим. На рану желудочка накладывают 2—3 шелковых шва, после чего кисетный шов удаляют. Ушко обрабатывают обычным способом с помощью двух круговых лигатур.

Опыт показал, что комиссуротомия чрезжелудочковым доступом является наиболее надежной и безопасной. Применение этого метода освобождает от необходимости пользоваться комиссуротомами, которые небезопасны и нередко служат причиной послеоперационной недостаточности клапана.

Надобность в применении дилятатора чрезжелудочковым доступом может возникнуть и в случаях, когда не может быть использовано левое ушко либо вследствие большого тромбоза ушка и предсердия, либо при повторных операциях по поводу митрального стеноза.


Митральная комиссуротомия двусторонним доступом


Двусторонний доступ (С. А. Колесников) с проведением дилятатора через стенку левого желудочка, а контролирующего пальца через меж-предсердную перегородку справа рекомендуется для повторных операций, когда митральный клапан имеет особо резкие нарушения в виде грубой омозолелости или кальциноза, исключающие всякую возможность пальцевой комиссуротомии, а доступ через левое ушко не осуществим. Положение больного на спине. Операция с обеих сторон производится одновременно двумя бригадами хирургов. Разрез двусторонний, слева в V межреберье, справа в IV. Грудина не пересекается. Слева (при повторной операции) разрез по старому рубцу от грудины до сосковой линии. Левую плевральную полость, как правило, не вскрывают. Рану расширяют над верхушкой сердца, к-рую открывают на участке, достаточном для введения дилятатора. Над верхушкой сердца вскрывают перикард и на участке 4x5 см освобождают от перикардиальных сращений. На малососудистую зону у верхушки сердца накладывают кисетный шов из трех стежков и концы его берут в турникет. К этому времени бригада справа подготавливает обычный (описанный выше) правосторонний доступ к левому предсердию с расщеплением межпредсердной перегородки. Хирург через межпредсердный канал прокалывает стенку левого предсердия и вводит в него указательный палец левой руки. Производится обычное обследование


Случайные файлы

Файл
115333.rtf
37310.rtf
28048.rtf
115462.rtf
185213.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.