Специальные методы диагностики желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром (93885)

Посмотреть архив целиком

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ










РЕФЕРАТ

На тему:


«Специальные методы диагностики желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром»













МИНСК, 2008


Специальные методы диагностики, применяемые при желчнокаменной болезни


Ультразвуковая диагностика из-за своей неинвазивности, вы­сокой информативности и относительной дешевизне заняла важ­нейшее место в диагностике ЖКБ. На ультрасонограммах осо­бенно хорошо виден желчный пузырь, его размеры, толщина стенок и располагающиеся в пузыре конкременты. Достаточно отчетливо выявляется и расширение внутрипеченочных желч­ных протоков, гепатикохоледоха. Хуже - конкременты неболь­ших размеров, локализующиеся в ретродуоденальном и терми­нальном (внутристеночным) отделах общего желчного протока. Поэтому в случаях подозрения на холедохолитиаз (желтуха, холангит на момент исследования или в анамнезе, расширение внут­ри- и внепеченочных желчных путей), а также перед повторны­ми операциями на желчных путях, осуществляемыми после удаления желчного пузыря, ультразвуковая диагностика долж­на обязательно дополняться другими методами исследования, в частности рентгенологическими.

Рентгенологические методы широко используются для диаг­ностики желчнокаменной болезни. При этом обычная рентгено­грамма области печени имеет ограниченное значение, так как по­зволяет увидеть лишь обызвествленные и, следовательно, рентгеноконтрастные конкременты желчного пузыря, встречающиеся лишь у 10-15% больных ЖКБ, и не дает представления об изме­нениях в желчных протоках. Контрастирование желчных пу­тей может достигаться как непрямыми, так и прямыми метода­ми. К непрямым методам относится выделительная, или экскреторная, холецистография - холангиография, причем кон­трастный препарат может вводиться либо перорально (билитраст, холевид и др.), либо внутривенно (билигност, йопагност и др.). Значение этих методов ограничивается тем, что для удов­летворительного контрастирования необходима нормальная желчевыделительная функция печени и даже при невысоком уровне билирубинемии исследование оказывается неинформативным. Впрочем, и при нормальной функции печени непрямой метод да­леко не всегда позволяет получить детальную информацию о состоянии желчных путей.

Значительно более эффективны методы прямого контрасти­рования желчных путей. Оно может достигаться: а) при дуоденоскопии с ретроградной катетеризацией большого дуоденаль­ного сосочка, при которой одновременно достигается контрастирование панкреатического протока (эндоскопическая рет­роградная холангиопанкреатикография - ЭРХПГ); б) путем наружной пункции внутрипеченочных желчных путей (чрескожная чреспеченочная холангиография - ЧЧХ); в) пункцией жел­чного пузыря и/или гепатохоледоха под контролем УЗИ или при лапароскопическом исследовании (лапароскопическая хо-лецистохолангиография); г) путем пункции желчного пузыря или гепатикохоледоха во время операции (субоперационная хо­лангиография). При наличии наружного свища гепатикохоледо­ха контрастирование желчных путей осуществляется через свищ (фистулография). Все эти методы обычно позволяют получить отличное контрастирование желчных путей, однако, как и дру­гие инвазивные диагностические процедуры, в редких случаях могут давать осложнения, в том числе и тяжелые. ЭРХПГ может осложняться острым панкреатитом и даже панкреанекрозом, а прямые пункции желчных путей - подтеканием желчи через проколы после окончания исследования, в большинстве случаев кратковременным, но иногда дающим перитонеальную реакцию, и даже вялотекущий желчный перитонит, представляющий опас­ность при инфицировании желчных путей.

На прямых холангиограммах хорошо видны изменения про­света желчных путей (стриктуры, расширения, облитерация, де­формация), а неконтрастные конкременты обычно определяются в виде дефектов наполнения.

Эндоскопические методы и, в первую очередь, фибродуоденоскопия позволяет уточнить причину нарушений проходимости терминального отдела холедоха и провести дифференциальную диагностику желчнокаменной и других видов обтурации в обла­сти большого дуоденального сосочка - БДС (рак, доброкаче­ственная опухоль, в том числе полип БДС, периампулярные ди­вертикулы, ущемленный в БДС желчный конкремент). При этом может быть взят биоптат для патогистологического исследова­ния.

Во время операции можно произвести исследование просвета гепатикохоледоха с помощью фиброхоледохоскопа, вводимого в проток через холедохотомическое отверстие или через культю пузырного протока после холецистэктомии. При этом определя­ют состояние слизистой оболочки и наличие конкрементов, пло­хо пальпируемых снаружи, особенно в дистальной части холедоха.

Компьютерная томография (КТ) в сочетании с внутривен­ным ведением контрастного препарата (билископина) исполь­зуется в диагностически сложных случаях ЖКБ (сопутствую­щий индуративный панкреатит, подозрение на опухоль холедоха и головки поджелудочной железы).

Весьма информативной является магнитно-резонансная то­мография (МРТ), при которой протоки хорошо видны без кон­трастирования и притом более четко, чем при ЭРХПГ.

Показания к использованию этих двух современных неинвазивных методов при ЖКБ, к сожалению, ограничиваются их до­роговизной и малой доступностью для многих учреждений.

Для уточнения состояния печени применяют чрескожную игловую, лапароскопическую или субоперационную биопсию этого органа.


Постхолецистэктомический синдром


Введение в практику широко распространенного в настоящее время понятия «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) связано с тем обстоятельством, что у некоторой части больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ и ее осложнений оста­ются или возникают расстройства, связанные с патологией желчевыводящей системы. Термин «ПХЭС», строго говоря, нельзя признать вполне корректным. Само по себе отсутствие желчного пузыря легко компенсируется и не сопровождается какими-либо болезненными явлениями. Более того, у подавляющего большин­ства больных ЖКБ пузырь еще задолго до операции оказывает­ся отключенным от желчных путей камнем или рубцовой стрик­турой пузырного протока и не играет никакой роли в желчевыведении. Словом же «синдром» обычно обозначают совокуп­ность симптомов, характерную для того или иного конкретного заболевания или патологического состояния. В данном случае речь идет либо о патологии, имевшейся и до операции, либо о связанных с операцией осложнениях, дающих болезненные про­явления, не укладывающиеся в единый синдром.

По данным литературы, частота ПХЭС сильно различается у разных авторов: от 7-8 до 25% и даже более. Эти различия во многом связаны с неодинаковым качеством дооперационной и субоперационной диагностики ЖКБ и квалификацией хирургов, выполняющих холецистэктомию, во многих случаях связанную с большими техническими трудностями. Следует помнить о неже­лательности ночных операций, выполняемых дежурными хирур­гами, далеко не всегда имеющими специальный опыт в желчной хирургии, но с легкостью расширяющих показания к экстрен­ным вмешательствам по поводу острого холецистита вследствие естественного стремления к быстрейшему овладению хирурги­ческими навыками.

Самой частой причиной ПХЭС является то обстоятельство, что удаление желчного пузыря оказывается неадекватной мерой хи­рургического лечения ЖКБ у больных с распространением за­болевания на гепатохоледох, включая зону БД С. Не диагности­рованный до операции холедохолитиаз и не выявленные во время операции камни протока обычно называются резидуальными, а камни, вновь формирующиеся в холедохе после холецистэкто­мии в связи с неустраненной рубцовой стриктурой в терминаль­ном отделе холедоха - рецидивными.

Хронические нарушения оттока желчи в ДПК и желчная гипертензия после холецистэктомии могут выражаться в тупых болях, локализующихся в правом подреберье, нередко возникаю­щих в ночные часы, часто связанных с обильным приемом жир­ной и острой пищи. Нередко отмечаются горечь во рту, особенно по утрам, вздутие в верхних отделах живота. Типичные присту­пы желчной колики не характерны для больных ПХЭС. Пальпаторная болезненность в правом подреберье также встречается далеко не у всех больных.

Резидуальные и рецидивные камни в общем желчном протоке, а также стриктура в его терминальном отделе могут, как и до холецистэктомии, осложняться обтурационной желтухой и холангитом, клинические проявления которых были рассмотрены выше.

Некоторые больные, перенесшие холецистэктомию, жалуются на боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, воз­никающие или усиливающиеся после приема обильной и жирной пищи, вздутие верхних отделов живота и другие диспептические расстройства. Обычно это связано с тем, что ЖКБ до операции протекала в форме острого или хронического холецистопанкреатита, панкреатический элемент которого после холецистэктомии сохраняется и приобретает самостоятельное значение, представ­ляя собой одну из форм постхолецистэктомического синдрома.

Наконец, не являются казуистически редкими случаи, когда холецистэктомия при ошибочном диагнозе холецистита произ­водится при отсутствии показаний к ней. Чаще всего это делает­ся в порядке неотложного хирургического пособия у недостаточно обследованных больных. Естественно, что при таких обстоя­тельствах боли в правом подреберье, принимавшиеся за проявле­ние холецистита, но зависевшие от других причин, продолжают беспокоить больного, что также обычно относят к проявлениям ПХЭС.


Случайные файлы

Файл
36538.rtf
138175.rtf
96904.rtf
35000.rtf
162083.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.