Симптоматическая эпилепсия (93773)

Посмотреть архив целиком

Университет

Кафедра педиатрии цикл детской неврологии








История болезни

Клинический диагноз: Симптоматическая эпилепсия





Преподаватель:

Куратор: студент IV курса группы ПД-3-05












Город ваш 2010


Дата поступления: время 9.45

Дата выписки: время 12.00

Отделение Неврологии палата№5

Аллергический статус: Популяция "А"

Ф.И. О:

Число, месяц, год рождения: 12.04.1991 возраст лет

Гражданство:

Категория пациента: школьник

Место жительства:

пер. Сулюктинский 104

Направление: МЦ КГМА

Диагноз при поступление: Симптоматическая эпилепсия.

Клинический диагноз: Симптоматическая эпилепсия.

Жалобы при поступлении.

На частые головные боли.

Головокружение.

Снижение аппетита

Участились судороги.


История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)


В 1994 году упал - ударился головой, сознание не терял.

После 2-3 дней у ребенка появились судороги на смену температуры.

Характер судорог:

Длительность не более 5 минут. Подергивание конечностей, красная пена изо рта, после окончания судорог недержание мочи, потом крепкий сон.

В 1995 году были многократные судороги.

1997 судороги тонического характера, с потерей сознания, без связи с температурой.

2000 году начал пить Карбамазепин

2007 судороги из-за самовольной отмены Карбамазепина.

Обострение заболевания чаще весной.

В течение двух лет усилились головные боли, в 2009 году участились судороги.

Был направлен в ГДКБ№3


История жизни (ANAMNESIS VITAE)


Ребенок по счету второй, всего в семье 5 детей.

1) Краткие биографические данные:

Родился 1991 году 9апреля в Джалал-Абаде.

Образование - учиться в школе, прилежный ученик, но бывают и тройки. .

2) Бытовой анамнез:

Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные

5) Перенесенные заболевания и травмы:

ЧМТ в 1994, через 2-3 дней после ЧМТ ОРВИ.

6) Аллергологический анамнез:

Популяция "А"

7) Наследственность:

Не отягощена.


Объективное исследование больного (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)


Общее состояние.

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное

Телосложение: гипостеническое,

Температура тела: 36.5.

Вес, рост: 53кг, 171см.

Кожные покровы: бледно розовой окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно.

Тип оволосения: по мужскому типу.

Ногти здоровые.

Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.

Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме

Лимфоузлы - пальпируются нижнечелюстные величиной с горошину, безболезненны


Система дыхания


Осмотр:

Дыхание через нос: затруднено.

Форма грудной клетки: гипостеническая.

Грудная клетка: цилиндрическая.

Ширина межреберных промежутков умеренная.

Тип дыхания брюшной

Симметричность дыхательных движений.

Число дыхательных движений в минуту: 18

Ритм правильный

Пальпация:

Безболезненная.

Грудная клетка эластична.

Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон

Перкуссия легких: без особенностей.

Границы легких.

Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Верхняя граница

1

Высота стояния верхушек спереди

3-4 см выше ключицы

3-4 см выше ключицы

2

Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок

7 шейный позвонок

Нижняя граница

1

По окологрудинной линии

Верхний край 6 ребра

Не определяется

2

По срединно-ключичной линии

6 ребро

Не определяется

3

По передней подмышечной линии

7 ребро

7 ребро

4

По средней подмышечной линии

8 ребро

8 ребро

5

По задней подмышечной линии

9 ребро

9 ребро

6

По лопаточной линии

10 ребро

10 ребро

7

По околопозвоночной линии

Остистый отросток 11 груд. позвонка

Остистый отросток

11 груд. позвонка


Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии: 6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.

Аускультация: жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется.


Сердечно-сосудистая система


Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые

выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой

среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

Аускультация:

Тоны:

ритмичные

число сердечных сокращений - 100 уд/ в мин

первый тон нормальной звучности

второй тон нормальной звучности

дополнительные тоны не прослушиваются

шум трения перикарда не прослушивается

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Полость рта:

Язык с белым налетом, умеренно влажный.

Состояние зубов: зубы санированы.

Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

Обычной формы

Симметричен.

Участвует в акте дыхания

Пупок без видимых повреждений.

Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

тимпанический звук на всем протяжении.

свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая:

Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, дополнительные образования не обнаружены.

Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, дополнительные образования не определяются.

Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, дополнительные образования не определяются.

Червеобразный отросток: не пальпируется.

Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова - Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову.

по правой среднеключичной линии - 9-11 см.

по передней срединной линии - 7-9 см.

по левой реберной дуге - 6-8см.

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный, не выступает за границы печени, безболезненный.

Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.

Поджелудочная железа.

При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка: не прощупывается.

Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалоб на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает - отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет. Мужской тип оволосения.

Эндокринная система:

Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Стигм дисэмбриогенеза не выявлено.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Неврологический статус:

Сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

Менингеальных симптомов не обнаружено

Стигм дисэмбриогенеза не выявлено.

Черепно-мозговые нервы

I пара. Обоняние: сохранено, запахи различает хорошо.

II. Поля зрения сохранены, снижение остроты зрения не замечено, VD=VS, цвета различает

III, IV, VI Глазные щели слева и справа равномерные. Зрачки D=S округлой формы, бинокулярное зрение, движения глазных яблок содружественны, реакция на свет сохранена.

V. Тригиминальные точки безболезненны. Чувствительность в зоне иннервации Vпары не нарушена. Жевательные мышцы с обеих сторон напрягаются равномерно.

Рефлексы сохранены: Надбровный, роговичный (корнеальный), конъюнктивиальный (дуга рефлекса проходит через V и VII нервы).

VII. Лицо симметрично, движения мимической мускулатуры симметричны


Случайные файлы

Файл
122244.doc
90154.rtf
81852.rtf
K4-2.doc
17668-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.