Сахарный диабет и операция (93721)

Посмотреть архив целиком

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии










Реферат

на тему:

«Сахарный диабет и операция»












Пенза 2009



План


  1. Нарушение обмена веществ при диабете и оперативное вмешательство

  2. Специальное лечение нарушений обмена веществ

  3. Коррекция обмена веществ в предоперационном периоде

  4. Коррекция обмена веществ в период операции

  5. Ведение больного диабетом в послеоперационном периоде

Литература



Введение


Предрасположенность к сахарному диабету, по-видимому, имеет четверть населения мира. У 2—3% наблюдается явный диабет. Целенаправленный поиск (групповые обследования, пробы с нагрузкой) и дополнительные отягощающие факторы (гиподинамия, переедание), повышение продолжительности жизни, сохранение способности больных диабетом к воспроизведению потомства позволяют прогнозировать повышение заболеваемости диабетом в будущем до 3—4%. Хирургу часто приходится сталкиваться с диабетическим нарушением обмена веществ. Почти до 50% хирургических больных страдают сахарным диабетом (Ingenhorst с соавт.).

Довольно часто диабет диагностируется лишь в момент поступления в клинику (1/42/3 оперируемых больных диабетом; Bauer с соавт., Briem). Об этом нужно знать, чтобы избежать ошибочных операций при диабетическом псевдоперитоните.

Каждый второй больной диабетом один раз в жизни бывает хирургическим больным, кроме обращений по поводу экстракции зубов и вскрытия абсцессов [Joslin]. Почти у 1/3 больных диабетом производятся операции на желчном пузыре, печени и поджелудочной железе и у 1/3 — гнойно-хирургические операции. Почти 1/5 вмешательств приходится на операции конечностей по поводу нарушения артериальной проходимости.

В доинсулиновую эру оперированным больным диабетом угрожало нарушение обмена веществ в послеоперационном периоде. Послеоперационная летальность достигала 18—46% (Beringes с соавт.), а после введения в практику инсулина понизилась до 3—10% (Bunte, Reding).

Существенно способствовали понижению летальности применение химиотерапевтических средств и учет нарушений водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса (Веаser с соавт.; Wheelock с соавт.). Высокая летальность во время и после операций обусловлена эмболией легких, печеночной комой, пневмонией, но, прежде всего ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда (Beaser, Reding, Wheelock), а также более старшим возрастом анализируемой группы больных. О частом сочетании сахарного диабета с коронаросклерозом или инфарктом миокарда, нередко бессимптомными, необходимо помнить, особенно на этапе предоперационной диагностики (Bauch с соавт., Benndorf с соавт.).

Операбельность и летальность зависит от диабетических сосудистых изменений и сопутствующих заболеваний; в особенно тщательной предоперационной подготовке и диагностике нуждаются прежде всего пожилые больные и длительно болеющие диабетом (продолжительность заболевания более 15 лет).

В отличие от лиц с нормальным обменом веществ у больных диабетом наряду с диабетическими микроангиопатиями нужно считаться и с далеко зашедшими изменениями в системе крупных артериальных сосудов (сердца, мозга и конечностей), которые часто выявляются в сочетании с гипертонией и ожирением. По сравнению с другими факторами риска сахарный диабет раньше всего способствует понижению эластичности артерий (Schimmler) и повышает вязкость плазмы, особенно при микроангиопатиях (Millan).

Больные с плохо компенсированным обменом веществ особенно подвержены инфекционным поражениям (например, туберкулезу, пиодермии и микозам). Кроме того, у больных диабетом чаще встречаются холецистопатии (почти у 30%, а среди всего населения — в 15—20%), жировая дистрофия печени, хронический гепатит и цирроз печени (Creutzfeld, Muting, Haller, Bauch). В половине случаев до поступления в клинику циррозы не были диагностированы (Bauch с соавт.).

Если все названные заболевания и не станут противопоказаниями для операции, то они могут вызвать в послеоперационном периоде серьезные нарушения межуточного обмена, электролитного, водного и кислотно-щелочного баланса.

Абдоминальные операции сильнее нарушают обмен веществ, чем операции на конечностях.

Нужно помнить о следующих особенностях у хирургических больных диабетом (по Reding):

Клинику «острого живота» может симулировать декомпенсация обмена веществ (диабетический псевдоперитонит).

Перфорации (включая аппендикулярную) протекают в основном стерто и менее драматично, острые воспалительные заболевания брюшной полости (особенно холецистит, аппендицит) быстро ведут к гангрене пораженного органа.

Антикоагулянты и фибринолитические препараты при далеко зашедшей ретинопатии по возможности применять не следует.

Больным диабетом угрожает диабетическая гангрена даже при ощутимой пульсации сосудов стоп. Нельзя надолго создавать возвышенное положение конечностей (Bauer с соавт.) и следует как можно скорее опускать ножной конец или придавать возвышенное положение голове (Scheibe).

Тщательная предоперационная диагностика и лечение сопутствующих и осложняющих заболеваний сосудов (коронаросклероз, гипертония), почек (гломерулосклероз, пиелонефрит), печени и кожи (пиодермии, микозы).

Абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству у больных сахарным диабетом считаются:

угрожающая или выраженная декомпенсация обмена веществ (диабетическая кома),

только что перенесенная или остающаяся гипогликемия,

шоковое состояние после травмы, олигемия и дегидратация.

Относительными противопоказаниями являются следующие (Petzold; Schoffling);

выраженные ангио-, нефро- и гепатопатии. Вопрос об оперативном вмешательстве решают хирург, интернист и анестезиолог на консилиуме.

Опасность послеоперационных осложнений у больных диабетом считается почти в 3 раза большей, чем у лиц с нормальным обменом веществ (септические гнойные процессы). Замедленное заживление ран и понижение лейкоцитарной защиты имеют значение только при кетоацидозе (Rosen, Schneierson, Rosen, Enquist, Reding, Kuleschow, Povorinska). Вопрос о том, насколько функция лейкоцитов понижается из-за гипергликемии без кетоацидоза, еще обсуждается.

При тщательной коррекции обмена веществ удается свести к минимуму влияние дефицита инсулина и приблизить риск операции к гаковому у лиц с нормальным обменом веществ.



1. Нарушения обмена веществ при диабете и хирургическое вмешательство


При стрессе у людей с нормальным обменом веществ и у страдающих сахарным диабетом толерантность к глюкозе понижается. Нарушение толерантности к глюкозе, удерживающееся до 4-го дня после операции (гипергликемия и пониженная периферическая утилизация глюкозы), вызывается следующими факторами, индуцированными стрессом:

Повышением секреции антагонистов инсулина: катехоламинов, гидроксикортикоидов, глюкагона и СТГ, которые ведут к повышенному гликогенолизу, гликонеогенезу и ограничению периферической утилизации глюкозы вследствие повышенного липолиза с образованием свободных жирных кислот (Allison, Geser, Schultis, Geser с соавт., Halme, Linsey, Michaelis с соавт., Porte).

Изменением секреции инсулина, которое проявляется при проведении инфузионного теста с глюкозой и пониженной секрецией инсулина в ранней фазе и повышенном выделении гормона в поздней фазе (аналогично соотношениям при бессимптомном диабете у лиц, страдающих ожирением) вследствие индуцированной катехоламинами стимуляции а-рецепторов В-клеток (Allison, Geser, Schultis, Michaelis с соавт., Porte). Введение глюкагона (1 мл внутривенно) непосредственно после проведения инфузионного теста с глюкозой вызывает еще большую секрецию инсулина (собственные исследования в первый день операции).

Если секреция инсулина нормализуется блокатором а-рецепторов фентоламином, то толерантность к глюкозе все равно остается нарушенной вследствие повышенного содержания в крови антагонистов инсулина (Stremmel).

Потребность больных диабетом в инсулине в течение первых послеоперационных дней может быть повышена. После оперативного удаления бактериальных воспалительных очагов и в анаболической фазе нужно считаться с понижением потребности в инсулине.

Любое послеоперационное осложнение повышает потребность в инсулине.

Сопутствующие заболевания (например, пиелонефрит) могут усугублять декомпенсацию обмена веществ.


2. Специальное лечение нарушений обмена веществ


Нарушение обмена веществ при диабете независимо от различных патогенетических аспектов основывается на дефиците инсулина.

Диета, мышечная работа и применение инсулина и перорольных противодиабетических средств на протяжении более 20 лет являются основой лечения в каждом конкретном случае.

Методы лечения

Пероральная терапия диабета.

Инсулин: По длительности действия различают простой инсулин (4—6 ч), препараты инсулина замедленного действия (12—16 ч) и препараты инсулина пролонгированного действия (более 20 ч).

Для особых случаев (аллергия к инсулину, липатрофия, резистентность к инсулину, прерывистая терапия инсулином, например, во время беременности, операций или как добавка к концентрированным инфузионным растворам глюкозы) показано применение рекристаллизованного (1% содержание b-фракции), хроматографически очищенного (С) или свободного от проинсулина 0,1—0,4% (содержание b-фракции) по возможности моноспецифического инсулина (свиного) или монокомпонент-инсулина (МК) (0,01% содержание b-фракции) (Kuhnau, Schlichtkrull, Tescher, Willms).


Случайные файлы

Файл
23018.rtf
2200.rtf
112814.rtf
118051.rtf
19783-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.