Ревматоидный полиартрит, висцеро-суставная форма (93607)

Посмотреть архив целиком

Алтайский государственный медицинский университет


Кафедра клинической иммунологии и аллергологии

Зав. Кафедрой профессор А.С. Хабаров

Преподаватель:

Куратор: ст. 532 гр Жданова Е.Н.





КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ



Пациент:______


Клинический диагноз: Ревматоидный полиартрит, висцеро-суставная форма. Серопозитивный вариант. Активность III степени. Рентгенологическая стадия –III. ФН - II.












Барнаул 2008


Паспортные данные


ФИО:_______

Дата рождения: 27.03.88 г.

Место работы: не работает.

Место жительства: Ключевской район

Дата поступления: 28.11.08.

Дата курации: с 3.12.08 по 10.12.08.


Жалобы


На ноющую боль в коленных, локтевых, лучезапястных, суставах. Боль и периодическую припухлость в голеностопных суставах. Скованность в суставах по утрам, до 1 часа. Периодически повышение температуры тела до 39 С. Слабость, редкое головокружение, переходящее онемение правой руки (по всей длине), выпадение волос, транзиторное снижение остроты зрение.


Анамнез заболевания


Считает себя больной около с 1999г, когда впервые появились боль, отечность практически всех суставов, повышение температуры тела до 39 С, которые сохранялись в течение 2 х. месяцев лечения в местной больнице (Амурская область). Госпитализирована в ДГБ Хабаровска, где установлен диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит. Назначен преднизалон 40 мг/сут, на фоне которого все клинические симптомы купировались. С этого года наблюдалась первоначально у ревматолога г. Хабаровска, далее Барнаула. Прием ГКС беспрерывный с момента назначения до настоящего времени. Преднизолон заменен на Метипред- поддерживающая доза 4 мг в сутки. В 2001 году назначен Метотрексат более 15 мг в неделю (не уточняет). Последняя госпитализация 11.03.07. диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, полиартрит, медленно прогрессирующее течение, серонегативный вариант, суставная форма. Железодеффицитная анемия средней степени тяжести. Назначен Сульфасалазин 1500 мг/ сут. , Метотрексат 5 мг/ неделю. Однако пациентка принимала Метотрексат в дозе 10 мг/нед. + Сульфасалозин 1000 мг/сут.(2007г). Настоящее ухудшение около 10 дней, ежедневно фебрильная лихорадка, атралгии, онемение правой руки. Принимает Метипред 20 пг/сут. , Сульфасалозин 1000 мг/сут., Метотрексат 10 мг/нед. Госпитализирована для уточнения стадии и лечения.


Анамнез жизни


Родилась в Амурской области, с 10 лет до настоящего времени проживает в с. Ключи. Росла и развивалась по возрасту, в полной семье, в удовлетворительных бытовых и материальных условиях. В данное время проживает в трех комнатной благоустроенной квартире с мамой.

Перенесенные заболевания: корь в детстве, ОРВИ. Тубекулез, венерические болезни отрицает.

Операций, травм, гематрансфузий не было.

Аллергоанамнез: на новокаин-лихорадка. Аллергические реакции на пищевые продукты, пыльцу, бытовые аллергены не отмечает.

Наследственность: У матери РА. У других родственников проявлений не было.

Не курит, алкоголь не употребляет.


Настоящее состояние


Общее состояние больного средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, легко вступает в контакт, выражение лица спокойное.

Телосложение пропорциональное, конституция нормостенического типа, осанка прямая, походка обычная.

Кожные покровы Окраска бледно-розовая, эластичность, тургор снижены, высыпаний, расчесов, геморрагий не отмечается. Ногти правильной формы, гладкие, бледного цвета, без патологических неровностей и исчерченостей. Оволосенение по женскому типу.

Подкожная клетчатка развита умеренно, отеков нет.

Периферические лимфоузлы: пальпируются подчелюстные лимфоузлы, справа и слева по одному, размером 0,5 см., плотной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей, окружающей клетчаткой изъязвлений и свищей нет. Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные – не пальпируются.

Подкожные вены малозаметные. Припухлостей, покраснений, болезненности не выявлено, венозные коллатерали не развиты.

Голова овальной формы, нормальных размеров, дрожания и качания (симптом Мюссе) не наблюдается.

Шея прямая. Щитовидная железа не увеличена, размеры каждой доли 2,5 см, перешеек 1,5см; эластичной консистенции, однородной структуры наличие узлов не выявлено, пальпация безболезненная.

Лицо: выражение лица живое. Глазная щель нормальных размеров, конъюнктива бледная, подконъюнктивальных кровоизлияний нет. Глазное яблоко: экзо- и энофтальма нет, зрачки круглые, реакция зрачков на свет; содружественная и прямая сохранены. Форма носа прямая, изъязвления кончика носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Углы рта симметричные, герпетической сыпи и язв нет. Запаха изо рта нет, слизистая оболочка полости рта бледно- розового цвета; афт, пигментаций, кровоизлияний нет. Десны розового цвета, не разрыхленные, кровоточивости нет.

Язык обычных размеров, влажный, розового цвета, корень языка обложен белым налетом, сосочки выражены умеренно; трещин и язвочек нет.

Миндалины правильной формы, из- за дужек не выступают, розового цвета, налета и язвочек нет.

Костно-суставной аппарат: Окружность суставов:

Правый (см) Левый(см)

Локтевой 25 25

Лучезапястный 18 18

Коленный 37 37

Голеностопный 26 26

при осмотре и пальпации отмечается незначительная болезненность в лучезапястных, локтевых, голеностопных и коленных суставах, объем активных и пассивных движений не нарушен. Деформации суставов не обнаружено. Способность к самообслуживанию сохранена.

Окраска кожи над суставами не изменена. Скелетная мускулатура развита умеренно, нормотония. Ревматические узелки не пальпируются.

Органы дыхания: ЧД-16 в мин., ритм правильный, тип грудной. Носовое дыхание не затруднено. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Пальпация грудной клетки безболезненна. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание не усилено, резистентность - умеренная.

При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук.


Топографическая перкуссия

Верхние границы легких

Правое легкое (см)

Левое легкое (см)

Высота стояния верхушек

3 см над ключицей

4 см над ключицей

Ширина полей Кренига

5 см

5 см

Опознавательные линии

Правое легкое

Левое легкое

Парастернальная

5 межреберье

-

Среднеключичная

6 межреберье

-

Переднеаксилярная

7 межреберье

7 межреберье

Среднеаксилярная

8 межреберье

8 межреберье

Заднеаксилярная

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная

10 межреберье

10 межреберье

Паравертебральная

Отросток 11 грудного позвонка

Отросток 11 грудного позвонка


При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное.


Органы кровообращения. Исследование сердца: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межреберье по среднеключичной линии, S=2.0*1.5 см., высокий, сильный, резистентный.

Перкуссия сердца.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Ширина сосудистого пучка: правая – во 2-м межреберье по правому краю грудины, левая – во 2-м межреберье по левому краю грудины.

Поперечный размер относительной тупости сердца - 3+8,5=11,5 см., угол Боткина – тупой.

При аускультации сердца тоны: ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлены.

Исследование сосудов: При осмотре патологических пульсаций не обнаружено. Пульс: частота 64 уд/мин., ритм правильный, высокого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует, пульсации на ногтевых фалангах не отмечается. АД - 100/70 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено. Вены ног без изменений.

Органы пищеварения: Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из - за нёбных дужек. Зубы постоянные, состояние удовлетворительное. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.

Исследование живота:

Осмотр. Живот обычной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки не участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены.


Случайные файлы

Файл
101836.rtf
145645.doc
173992.rtf
24521-1.rtf
95963.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.