Саратовский Государственный Медицинский Университет

Кафедра кожных и венерических заболеваний


Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Слесаренко Н.А.

Руководитель группы: ассистент Игонина И.А.





ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. _______________________


Основной диагноз: Псориаз диссеминированный, папулезно-бляшечный, с поражением волосистой части головы и ногтевых пластинок, фаза прогрессирования, средней степени тяжести.




Куратор: Посохова Нина Викторовна

студентка педиатрического факультета

IV курса 1 группы.

Сроки курации: 13.02.2009 года


I Паспортная часть


Ф.И.О.: _________________________

Возраст: 50 лет

Место жительства: _______________________

Профессия: водитель

Дата курации: 13.02.09г.

Диагноз основной: Псориаз диссеминированный, папулезно-бляшечный, с поражением волосистой части головы и ногтевых пластинок, фаза прогрессирования, средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевания и их осложнения: нет.


II Жалобы


На высыпания в области лица, волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, умеренный зуд.


Ш Анамнез заболевания


Считает себя больным с 1995 года, когда летом впервые отметил высыпания на коже лица и волосистой части головы, сопровождающиеся зудом. Начало заболевания пациент ни с чем не связывает. Обращался в поликлинику к дерматологу, где ему был поставлен диагноз "псориаз", лечился амбулаторно мазью «Белосалик» и 1-2% салициловой мазью с эффектом. В сентябре 2000 года появились высыпания на лице, волосистой части головы, груди и спине, для лечения которых использовал те же самые мази, которые на этот раз не дали положительного эффекта, в связи с чем больной обратился в клинику кожных и венерических заболеваний. Были назначены инъекции, витамины, УФВ, ПУВА-терапия и мазь «Планолип» с положительным эффектом. Ежегодно в летне-зимний период бывают обострения, которые начинаются с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда - чувством стягивания кожи. Последнее обострение началось в январе 2009 года, когда появились высыпания в области лица, волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся умеренным зудом по поводу чего 26.02.09 был госпитализирован в клинику кожных и венерических болезней.


IV Анамнез жизни


Наследственность: туберкулез, венерические, психические, системные, злокачественные заболевания родственников отрицает;

Перенесенные заболевания: ОРВИ два раза в год; в детстве часто болел простудными заболеваниями, перенес детские инфекции (какие – не помнит), операций и травм не было;

Сопутствующие заболевания: нет;

Непереносимость лекарств: нет;

Семейный анамнез: женат, имеет одного ребенка.

Вредные привычки: курит с 11 лет сигареты «Петр I легкие» по одной пачке в день, не злоупотребляет спиртными напитками;

Условия труда и быта: проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Работает водителем, работа связана с холодом, частыми стрессовыми ситуациями.

Длительность больничного листа за последние 12 месяцев: больничный не брал.

V Настоящее состояние


Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожа вне очагов поражения розовая, эластичная, тургор мягких тканей сохранен, умеренной влажности, кожный рисунок не усилен, чувствительность не нарушена. Тип оволосения мужской, волосы редкие, светлые, мягкие. Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с точечными вдавлениями. Видимых опухолей нет, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные, миндалины не увеличены.

Органы дыхания: дыхание свободное, через нос, ощущения сухости в носу нет. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 20 в минуту, тип дыхания преимущественно брюшной. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При аускультации над всеми полями легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и крепитации нет;

Органы кровообращения: при аускультации - тоны ясные, ритмичные, АД – 120/80 мм. рт. ст., пульс синхронный, ритмичный, умеренного напряжения, полный, с частотой 68 ударов в минуту;

Органы пищеварения: язык влажный, обложен белым налетом. Акты жевания, глотания, прохождения пищи по пищеварительному тракту не нарушены. Стул не изменен;

Мочеполовая система: болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

VI Описание очага поражения


Характер поражения диссеминированный. Сыпь обильная, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, лице, волосистой части головы. Сыпь симметрична, мономорфна, представлена первичным морфологическим элементом – папулой, также имеются бляшки, покрытые чешуйками. Преобладают лентикулярные папулы в диаметре до 6мм, размер бляшек до 7см. Папулы и бляшки имеют плоскую форму, округлые и неправильные очертания, по краям ободок гиперемии, возвышаются над уровнем кожи, резко отграничены от окружающей здоровой кожи. Цвет папул и бляшек на лице розоватый, на конечностях - ярко-красный. Поверхность шероховатая, покрыта обильными наслоениями серебристо-белых, рыхлых, легко отпадающих чешуек. Кожный рисунок усилен. Высыпания имеют плотноватую консистенцию, располагаются довольно равномерно, склонны к слиянию. При поскабливании папул и бляшек выявляются феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.

Слизистые оболочки и волосы не поражены.

Ногтевые пластинки рук и ног утолщенные, желтоватого цвета, с поперечной исчерченностью, имеют многочисленные точечные углубления, напоминающие поверхность наперстка.

Субъективно: умеренный зуд, не зависящий от времени суток.


VII Предварительный диагноз


Диагноз: псориаз диссеминированный, папулезно-бляшечный, с поражением волосистой части головы и ногтевых пластинок, фаза прогрессирования, средней степени тяжести поставлен на основании:

1) жалоб больного на высыпания в области лица, волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, умеренный зуд;

2) данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 1995 года, когда летом впервые отметил высыпания на коже лица и волосистой части головы, сопровождающиеся зудом. Начало заболевания пациент ни с чем не связывает. Ежегодно в летне-зимний период бывают обострения, которые начинаются с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда - чувством стягивания кожи. Последнее обострение началось в январе 2009 года, когда появились высыпания в области лица, волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся умеренным зудом по поводу чего 26.02.09 был госпитализирован в клинику кожных и венерических болезней;

3) данных локального статуса: локализация сыпи преимущественно на разгибательных поверхностях конечностях, лице, волосистой части головы, симметричность сыпи, мономорфность сыпи, элементами сыпи являются плоские папулы, склонные к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, поверхность которых покрыта обильными наслоениями рыхлых, серебристо-белых, легко отпадающих чешуек;

на основе наличия диагностические феноменов (псориатической триады):

- феномен стеаринового пятна;

- феномен терминальной пленки;

- феномен точечного кровотечения;

- ногтевые пластинки рук и ног напоминают поверхность наперстка;

- умеренный зуд, не зависящий от времени суток.

VIII Лабораторные методы обследования


1. Общий анализ крови от 27.01.09г.

Гемоглобин - 140 г/л

Лейкоциты - 4,1 Г/л

Эозинофилы - 1%

Палочкоядерные - 2%

Сегментоядерные - 68%

Лимфоциты - 22%

Моноциты - 5%

СОЭ - 4 мм/час

Заключение: показатели общего анализа крови находятся в пределах нормы.

2. Исследование крови на RW от 27.01.09г.

Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 27.01.09г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1016

Прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 2-4 в поле зрения

Лейкоциты - единичные в поле зрения

Слизь ++

Бактерии +

Заключение: показатели общего анализа мочи находятся в пределах нормы.


IX Дифференциальный диагноз


Случайные файлы

Файл
29504-1.rtf
125847.rtf
menedgment-1.doc
154435.rtf
17192.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.