Поликистоз: обследование и лечение (93219)

Посмотреть архив целиком

Общие сведения


Ф.И.О.

Возраст: 57 лет(21.06.1950 г.)

Пол: женский

Профессия: учитель

Место работы: не работает

Место жительства: Дата поступления: г.

Жалобы: на тупые боли в области поясницы, повышение АД, одышку, слабость, снижение работоспособности.


История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)


Считает себя больной с 1978 г., когда впервые возник приступ почечной колики; была вызвана скорая помощь, больную госпитализировали в БСМП г.Энгельса,где было проведено оперативное вмешательство – удаление конкремента в левой почке. С 1979 г. Больная стала замечать повышения АД до цифр 200/130 мм.рт.ст. (рабочее АД 130/90 мм.рт.ст.), сопровождающиеся тупой болью в затылочной области, сердцебиением. Периодически проводила курсы лекарственной антигипертензивной терапии тенориком, эналаприлом, нифедепином с периодами улучшения состояния. В 1989 г. во время прохождения медицинского осмотра было выполнено УЗИ исследование почек, на основании которого был поставлен диагноз поликистоз почек. В 1990 г. и 1992 г. возникали приступы почечной колики, которые завершались самостоятельными выходами конкрементов. С 1990 г. по настоящее время больная раз в год госпитализируется в урологический стационар. С 1990 г. больная отмечает периодически возникающие тупые боли в области поясницы с обеих сторон, гематурию (до 2-х раз в месяц, длительностью от нескольких дней до недели, не связанную с болью). С 2000 г. стали беспокоить слабость, быстрая утомляемость, тошнота. С 2005 г. больная начала предъявлять жалобы на одышку, возникающую при ходьбе.


История жизни больного

(Anamnesis vitae)


Дата рождения: 21.06.1950 г.

Условия жизни удовлетворительные. Профессия: учитель.

Питание удовлетворительное.

Вредных привычек нет. Имеет 2 детей.

Семейный анамнез и наследственность: больная затрудняется ответить.

Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит отрицает.

Перенесенные заболевания: частые ангины в детстве. В детстве ставился диагноз сочетанный аортальный порок. Аллергологический и фармакотерапевтический анамнез без особенностей.


Настоящее состояние больного


Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Температура тела 36,7 0С

Телосложение нормостеническое. Рост: 166 см. Вес: 57 кг .

Кожа: цвет обычный, чистая. Тургор кожи в норме.

Слизистая оболочка полости рта: в норме.

Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита.

Отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей.

Мышечная система без изменений.

Суставы: подвижность полная, деформаций, припухлости, гиперемии нет.


Система органов дыхания


Осмотр.

Форма грудной клетки нормостеническая. Расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток симметричное. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронное. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания грудной; дыхание средней глубины, ритмичное.

Пальпация.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия.

Сравнительная: над всеми полями выслушивается ясный, легочный звук.

Топографическая:

Верхняя граница легких: высота стояния верхушек над ключицами 3 см справа и слева. Поля Кренига справа 5 см, слева 5 см.


Нижняя граница легких:

Топографические линии

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная

Пятое межреберье

Среднеключичная

6 ребро

Передняя подмышечная

7 ребро

7 ребро

Задняя подмышечная

9 ребро

9 ребро

Лопаточная

10 ребро

10 ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка


Подвижность нижнего края легкого:


Справа

Слева


Вдох выдох сумма

Вдох выдох сумма

Срединоключичная линия

1 2 3


Средняя подмышечная линия

2 3 5

2 3 5

Лопаточная линия

2 2 4

2 2 4


Аускультация:

Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки, слова не различимы.


Сердечно-сосудистая система


Осмотр.

При осмотре видимых изменений области сердца не выявлено. Расширение артерий, вен в области шеи, грудной клетки нет. Видимой пульсации артерий и вен, пульсации аорты нет.

Пальпация.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье по срединно-ключичной линии: низкий, слабый, ограниченный, нерезистентный. Сердечный толчок не определяется.

Перкуссия.

Границы относительной тупости:

- правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины.

- верхняя: на 3 ребре.

- левая: на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Поперечник относительной тупости сердца: 12 см

Поперечник сосудистого пучка: 6 см.

Граница абсолютной тупости:

- правая: 4 межреберье по левому краю грудины.

- верхняя: на 4 ребре.

- левая: на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости.

Аускультация.

Акцент II тона на легочной артерии. Выслушивается диастолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона. ЧСС 70 уд./мин.

Пульс лучевой артерии на обеих руках синхронный, одинаковый, ритмичный. Пульс среднего напряжения, среднего наполнения, не измененный по форме и величине, равномерный, частота 70 в 1 мин.

АД одинаковое на правой и на левой руке 140/90 мм.рт.ст.


Система органов пищеварения


Аппетит в норме.

Осмотр

Язык чистый. Зубы и десны в норме. Глотание свободное. Миндалины не выходят за края нёбных дужек.

Живот не участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота, расширение венозной сети на передней брюшной стенки нет.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжение брюшного пресса умеренное, пальпация безболезненна, грыжевых выпячиваний нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в regio inguinalis sinistra безболезненна, диаметр 2 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет.

Нисходяще-ободочная кишка пальпируется в region iliaca sinistra, безболезненна, диаметр 4 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет.

Слепая кишка пальпируется в region inguinalis dextra безболезненна, диаметр 3 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет.

Восходящее-ободочная кишка пальпируется в region iliaca dextra, безболезненна, диаметр 3 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная урчания нет.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 1 см выше пупка, безболезненна, диаметр 3 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет.

Большая кривизна желудка на 3 см выше пупка, безболезненна. Привратник не пальпируется.

Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Перкуссия.

Притупления в отлогих частях живота не, асцита нет.

Аускультация.

Перистальтика в норме, шума трения брюшины нет.

Нижняя граница желудка методом аускультоафрикции на 3 см выше пупка.

Исследование печени и желчного пузыря.

При пальпации край печени безболезненный, закругленный, ровный, плотно-эластической консистенции.

Размеры печени по Курлову:

- по правой срединно-ключичной линии 9 см

- по передней срединной 8 см

- по левой реберной дуге 7 см

Симптомы Плеша, Ортнера, Мерфи, френикус-симптом отрицательны.

Пальпация селезёнки: при пальпации на правом боку и на спине селезёнка не определяется. При перкуссии по Курлову поперечник 5 см, длинник 7 см по 10 ребру.

Поджелудочная железа: болезненности в зоне Шоффара, Губергрица, точках Дежардена, Мейо-Робсона нет.

Стул регулярный, оформленный; болезненности при акте дефекации нет.


Мочевыделительная система


Мочеиспускания 4 – 5 раз в сутки, безболезненны. Моча прозрачная; периодически до 2-х раз в месяц отмечает гематурию. Дизурических расстройств нет. При осмотре изменений области почек и мочевого пузыря не выявлено. Почки не пальпируются. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дневной диурез преобладает над ночным.


Нервная система


Память не нарушена. Ориентирован во времени, месте и собственной личности . Больной уравновешен, контактен. Сон в норме.

Зрачки симметричные, округлые, реакция на свет в норме.

Положение в позе Ромберга устойчивое.

Сухожильные рефлексы в норме, патологических рефлексов не выявлено.


Случайные файлы

Файл
65358.rtf
DOKLAD-4.DOC
76978-1.rtf
184036.doc
69872.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.