Пневмония у раненых (93164)

Посмотреть архив целиком













Пневмония у раненых



Пневмония – частое осложнение различных по локализации ранений (а не только проникающих ранений груди, как это считали прежде). Частота пневмонии у раненых зависит от тяжести и характера ранения. Чаще всего пневмонию наблюдают при ранениях живота – у 35,8% раненых; при ранениях груди у 18%; при ранении черепа у 17,5%, при ранении нижних конечностей у 17,7% и верхних конечностей у 12,8%. Наблюдения показали также, что у лиц с тяжелыми ранениями пневмонии встречались значительно чаще, чем при ранениях средней тяжести и тем более при легких повреждениях. Ранения с повреждением кости, а также осложненные раневым сепсисом, значительно чаще сопровождались пневмонией. Так, при ранениях нижних конечностей с повреждением только мягких тканей пневмонии наблюдались в 5,6%, при наличии костных повреждений – 20%. При непроникающих ранениях без выраженной контузии черепа пневмония встречалась в 3,3%, при проникающих ранениях в 60-70%.

Изучение материалов Великой отечественной войны показало, что частота пневмонии находится также в зависимости от ряда предрасполагающих факторов, значительно изменяющих реактивность организма: раневое малокровие, охлаждение, предшествующие ранения, хронические заболевания легких, нарушения функций аппарата кровообращения, нарушение питания, гиповитаминозы и т.п. Так, пневмонии чаще наблюдались у раненых с резко выраженной анемией, развившейся в результате кровопотери или раневого сепсиса. Наибольшее количество пневмонии во время Великой Отечественной войны диагностировались в зимнее время и чаще у тех раненых, которые оставались на поле боя более длительный период времени (охлаждение). Было отмечено также, что пневмония чаще возникала у раненых, имевших в анамнизе заболевания легких, а также у раненых с нарушением кровообращения той или иной степени.

По характеру патологического процесса пневмонии у раненых в основном являются очаговыми; только в 6-10% у раненых наблюдалась крупозная пневмония.

Пневмонии развивались в различные сроки после ранения, что дало повод некоторым авторам говорить о «ранних» и «поздних» пневмониях. Ранние пневмонии возникали в первые дни или даже часы после ранения, преимущественно у раненых в череп, лицо, грудь, живот. Поздние развивались в более отдаленные сроки и наблюдались при ранениях нижних конечностей, особенно осложненных сепсисом, а также у раненых с явлениями недостаточности кровообращения. Отсюда понятен тот факт, что у раненых в грудь, голову, живот пневмонии чаще диагностировались на передовых этапах медицинской эвакуации, в то время как у раненых с наличием раневого сепсиса – на более отдаленных этапах эвакуации.

Этиология и патогенез. Развитие пневмонии у раненых обусловлено как нарушениями общего состояния организма раненого и, в первую очередь, функции центральной нервной системы, так и инфекцией. Надо полагать, что сама по себе травма с болевым компонентом с развивающейся в следствии кровопотери анемией, а также предшествующие травму эмоции отражаются на функциональной способности центральной нервной системы. При различных ранениях в центральную нервную систему, в кору головного мозга, поступает множество раздражений через систему экстро- и интерорецепторов как в области пораженных в результате ранения различных участков тела, так и со стороны поврежденных внутренних органов. Это обуславливает нарушение функции центральной нервной системы, главным образом коры больших полушарий, а в дальнейшем и изменения со стороны внутренних органов.

Большой интерес представляют данные физиологов, патофизиологов и клиницистов о рефлекторных механизмов развития ряда патологических процессов в легких. Так, при раздражении головного мозга инородным телом у подопытных животных появляются кровоизлияния в легкие. Субокципитальное введение экспериментальным животным 10-25% эмульсии скипидара вызывает у них наряду с другими патологическими явлениями диффузное пропитывание легких кровью в виде красного опеченения одной или двух долей. Значительные изменения в легких обнаруживаются у животных, погибших после удаления верхних шейных симпатических узлов. Гистологическое исследование при этом устанавливает патологическую картину, аналогичную стадию красного опеченения при крупозной пневмонии. Эти изменения в легких наступают лишь в тех случаях, когда производилось разрушение симпатических узлов. В случае изолированного их раздражения, а также при перерезке всех веточек, соединяющие верхние симпатические узлы с ближайшими нервами, поражения в легких не развивались. Все это дает основание предполагать, что в развитии пневмонии в эксперименте существенную роль играют нарушения функции нервной системы.

Приведенные выше данные позволяют патологические процессы в легких, возникающие у раненых, объяснить нарушениями нервнорефлекторных механизмов. Кроме этого в этиологии и патогенезе пневмонии у раненых не меньшее значение имеют и другие факторы: инфекция, в том числе и раневая, изменения функций сердечно-сосудистой системы и т.п. Нельзя не принимать во внимание и нарушение целостности органов и тканей в результате травмы. Раневая инфекция имеет исключительно большое значение в развитии пневмонии. Она распространяется и попадает в легкие в части случаев иногда гематогенно или лимфогенно и, наконец, путем аспирации.

Таким образом, в патогенезе пневмонии у раненых выявляется роль различных факторов: изменения реактивности макроорганизма при наличии вегетирующй флоры в легком, гематогенная диссеминация инфекции, аспирация при разрушении иннервационного аппарата при ранениях челюсти, гипостазы, ателактазы и, наконец, рефлекторные влияния. Различными сочетаниями указанных патогенетических механизмов определяется и вариабельность течения пневмонии при различных ранениях. Пневмонии у раненых в череп, по-видимому являются в основном нервнорефлекторного происхождения, у раненых в челюсть – аспирационного, у раненых в грудь – рефлекторного, при ранениях, осложненных сепсисом, - токсико-инфекционного и гипостатического происхождения.

Исходя из особенностей патогенеза пневмонии у раненых, в период Великой Отечественной войны была принята рабочая классификация, по которой все пневмонии у раненых разделялись на три группы:

1) травматические: а) первичная; б) вторичная;

2) вторичные: а) аспирационная; б) гипостатическая; в) ателектическая; г) токсико-септическая;

3) интеркуррентные: а) крупозная; б) очаговая.

Травматические пневмонии – очаговые, возникновение которых непосредственно связано с травмой. Первичная травматическая пневмония развивалась при ранениях грудной клетки в пораженной доле и обусловливалась изменениями макроорганизам в результате тревмы и наличием инфекции, вегетирующей в легких или поступающей в организм вместе с ранящим оружием. Вторичные травматические вневмонии возникали при ранениях грудной клетки на стороне, противоположной ранению; их развитие связано с нервнорефлекторными влияниями. При вторичных пневмониях воспалительные процессы в легких обусловлены аспирацией инородных, инфицированных тел, ателектазами, гипостазами, токсико-септическими влияниями. Интеркуррентные пневмонии обычно возникали как сопутствующие заболевания, усугубляя течение раневого процесса.

Патологические изменения в легких при пневмонии у раненых не имели характерных черт и были сходны с таковыми при бронхопневмонии или крупозной пневмонии. Исключения представляют пневмонии, возникшие в раненном легком.

Патологоанатомическое исследование при этом показало, что одних случаях источником пневмонии является раневой канал, в других – кровоизлияния, ателектазы, аспирация. Связь пневмоний у раненых в грудь с предшествовавшей травмой, вызванными ею кровоизлияниями и ателектазами дала основание именовать эти пневмонии травматическими. Располагаясь по ходу раневого канала, пневмонические участки представлялись плотными, с сероватым оттенком и слегка зернистой поверхностью разреза. На периферии очаги приобретали различные оттенки – от светло-сероватых до темно-красных, на разрезе имели различную поверхность. При надавливании из этих участков выделялась в небольшом количестве обычно мутная кровянистая, реже гноевидная жидкость. Экссудат отличался большим разнообразием. Иногда даже в одном небольшом кусочке ткани легкого, взятом для микроскопии, удавалось обнаружить весьма разнообразные изменения: в одном поле зрения имел место воспалительный отек, в другом – значительная дексвамация альвеолярного эпителия, в третьем – альвеолы сплошь были заполнены лейкоцитами, в четвертом – фибрином.

Клиническая картина. Пневмония при ранениях разной локализации несколько отлична, что определяется, по видимому, патогенетическими особенностями. Так, например, пневмонии у раненых в голову с повреждением черепа протекала иначе, чем при ранении лица, нижней челюсти. У лиц с проникающим ранением черепа пневмония возникала уже в первые часы и дни после ранения. Чаще – это мелкоочаговая пневмония; воспалительные очаги обычно локализовались в нижнезадних отделах легких и нередко с обоих сторон. Заболевание характеризовалось скудностью симптомов. На фоне лихорадки, обусловленной ранением, отмечалось повышение температуры на 0,5-1°. Появлялся небольшой кашель, который нередко подавлялся раненым ввиду усиления болезненности в области раны при кашлевых движениях. Ухудшалось общее состояние раненого.


Случайные файлы

Файл
55935.rtf
4741.rtf
82339.rtf
76758-1.rtf
25245-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.