Периферические новообразования бронхигенного рака (93118)

Посмотреть архив целиком

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ










РЕФЕРАТ

На тему:

«Периферические новообразования бронхигенного рака»
















МИНСК, 2008


В случаях, когда периферическое новообразование располагается в области междолевой щели и прорастает в соседнюю долю допустима достаточно широкая атипичная резекция последней, то есть лобэктомия с участком соседней доли. При правосторонней локализации, достаточно больших размерах периферической опухоли и массивном ее прорастании в соседнюю долю приходит­ся осуществлять билобэктомию. При больших размерах перифе­рической опухоли, близком расположении ее к корню легкого, так называемой централизации, а также лимфогенных метастазах в бронхопульмональных узлах производят пневмонэктомию.

Центрально расположенные бронхогенные раки в большин­стве случаев требуют пневмонэктомии. Нередким исключением из этого правила являются опухоли, расположенные в устьях нижнедолевых сегментов и в средней доле, потому что значи­тельная длина нижнедолевого бронха слева и промежуточного бронха справа часто позволяют сформировать культю бронха на достаточном расстоянии от границы новообразования. Малая дли­на верхнедолевых бронхов делает такую возможность менее ре­альной. В большинстве же случаев возможность лобэктомии или билобэктомии при центральном раке ограничивается метастаза­ми в лимфоузлах корня легкого.

Операции (чаще пневмонэктомии), при которых осуществля­ется широкое иссечение лимфатического аппарата средостения шедиастинотомия, лимфаденэктомия, лимфодиссекция) и/или производится клиновидная или циркулярная резекция бифурка­ции трахеи из-за распространения центральной опухоли по воз­духоносным путям, называются расширенными. Расширенные пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи производятся почти исключительно при правосторонних раках легкого, так как левый главный бронх в несколько раз длиннее правого и опухоли, оставаясь операбельными, почти никогда не дорастают до его устья (бифуркации). Кроме того, резекция бифуркации трахеи со стороны левой плевральной полости чрезвычайно затруднена из-за огибающей левый главный бронх дуги аорты. Поэтому операция левосторонней пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи, завершаемая наложением надаортального анастомоза между трахеей и правым главным бронхом, почти не нашла применения.

Операции, при которых вследствие местной инвазии опухоли приходится частично удалять соседние с легким органы и ткани называются комбинированными пневмонэктомиями или резекциями легкого. Периферические опухоли чаще всего прорастают в париетальную плевру, внутригрудную фасцию, ребра, межре­берные мышцы, а также в диафрагму, купол плевры и находящи­еся выше него образования (опухоль Пэнкоста), реже - в медиастинальную плевру и аорту. Центральные опухоли легкого часто поражают перикард, левое предсердие в области впадения легоч­ных вен, диафрагмальный нерв, пищевод, верхнюю полую вену (при правосторонней локализации). При осуществлении комби­нированных операций участки пораженных органов и тканей удаляют по возможности одним блоком с пораженным легким или долей.

Наиболее типична ситуация, когда при центральной опухоли последняя по ходу легочных вен или артерии прорастает до пе­рикарда, в результате чего обработать сосуды вне перикарда не представляется возможным. В таких случаях вскрывают пери­кард кпереди от сосудов и осуществляют обработку легочных вен и артерии внутриперикардиально, причем часть перикарда в месте прохождения через него легочных сосудов удаляется. Интраперикардшлъная перевязка сосудов является приемом, зна­чительно расширяющим возможности осуществления пневмонэктомии при запущенном центральном раке. Иногда при про­растании опухоли в устья легочных вен обработать последние раздельно не удается и приходится осуществлять резекцию час­ти левого предсердия, обычно легко выполняемую с помощью сшивающего скрепочного аппарата (степлера). Как правило, этот элемент комбинированного вмешательства не оказывает заметного влияния на сердечную деятельность.

Для комбинированных операций при опухолях типа Пэнкоста целесообразно привлекать нейрохирурга (для выполнения действий, связанных с вовлечением в опухолевой процесс нервных стволов).

Расширенные и комбинированные вмешательства при бронхогенном раке требуют от хирурга хорошей технической подготовки, во многих случаях дают удовлетворительные отдаленные результаты, но худшие, чем при начальных или незапущенных случаях бронхогенного рака.

Важным принципом онкологии является так называемая региональность онкологических операций, то есть удаление единым блоком с пораженным раком органом или его частью регионарного лимфатического аппарата и окружающей его жировой клетчатки. Этот принцип впервые детально разработан американским хирургом Холстедом (1891) применительно к раку мо­лочной железы на основании представлений Вирхова (1863) о том, что раковая инвазия происходит в первую очередь лимфогенным путем в лимфоузлы, которые являются наиболее вероят­ной локализацией регионарных метастазов. Как это ни парадок­сально, за сто лет существования принципа регионарности его клиническая эффективность в качестве профилактической меры, препятствующей распространению опухоли и способствующей улучшению отдаленных результатов, ни разу не была доказана строго проведенными рандомизированными исследованиями, в том числе даже для рака молочной железы, а в последние десяти­летия стали известны факты, противоречащие общепринятой он­кологической концепции.

Так или иначе, практически во всех публикациях по раку лег­кого рекомендуется удалять регионарные лимфатические узлы: при пневмонэктомии — бронхопульмональные, а после медиастинотомии — трахеобронхиальные, бифуркационные и паратрахеальные. При левосторонних пневмонэктомиях лимфаденэктомия медиастинальных лимфоузлов сильно затрудняется дугой аорты и в данном случае рекомендуется удалять трахеобронхи­альные, бифуркационные лимфоузлы, а также узлы зоны так называемого аортального окна, которые становятся доступными осле рассечения артериальной (боталловой связки), располагающейся между нижней поверхностью дуги аорты и левой легоч­ной артерией.

Определить во время операции раковое поражение лимфоузлов средостения при раке легкого на основании осмотра и пальпации бывает чрезвычайно трудно. Через медиастинальную плевру пальпируются только очень крупные лимфогенные метастазы, а после медиастинотомии и морфологического исследования лимфоузлов оказывается, что увеличенные и уплотненные лимфоузлы не содержат раковых метастазов (туберкулезный лимфаденит на почве перенесенного в прошлом туберкулеза или неспецифический лимфаденит вследствие параканкрозного пневмонита)

Несмотря на онкологические рекомендации, хирургам не всегда удается удалить регионарный лимфатический аппарат одним блоком с пораженным легким и в большинстве случаев приходится удалять его вместе с окружающей клетчаткой по частям.

При незапущенных периферических новобразованиях стремятся удалить трахеобронхиальные узлы в корне доли и далеко не во всех случаях осуществляют классическую лимфаденэктомию всех прикорневых и медиастинальных лимфоузлов, а при отсутствии пальпируемых лимфогенных метастазов нередко ограничивают­ся обычной лобэктомией. Насколько все это влияет на результа­ты оперативного лечения больных бронхогенным раком пока что трудно установить, однако применительно к раку молочной железы было достаточно убедительно доказало, что расширение объема регионарной лимфаденэктомии, в том числе и на группы лимфо­узлов чаще поражаемых метастазами, например, на парастернальные лимфоузлы, располагающиеся по ходу внутренних грудных сосудов, не улучшает отдаленные результаты операций.

Хорошо известно, что опухоли полых органов распространяют­ся внутристеночно в проксимальном направлении значительно дальше их видимых и пальпируемых границ. Поэтому при бронхогенном раке принято пересекать бронх, пораженный централь­ным новообразованием, на 2 см проксимальнее макроскопически определяемого края новообразования, а после удаления препара­та срочно производить патогистологическое исследование для исключения опухолевых элементов по краю резекции. При выяв­лении раковых клеток следует произвести ререзекцию культи бронха. В случае пневмонэктомии необходимо вне зависимости от расположения проксимального края опухоли пересекать главный бронх (в том числе левый, устье которого менее доступно), максимально близко к трахее. Это не только имеет онкологическое значение, но и предупреждает послеоперационную недостаточность культи бронха. Если же по линии разреза выявляются опухолевые элементы, приходится производить краевую, клиновидную или циркулярную резекцию бифуркации трахеи.

При лобэктомии культю также в любых случаях формируют максимально короткой. Если по линии пересечения бронха выявляются элементы злокачественной опухоли, то расширяют объем удаляемой легочной ткани. Так, при центральном раке нижей доли правого легкого следует пожертвовать средней долей и произвести билобэктомию, сформировав культю в проксимальном отделе промежуточного бронха. Иногда удается укоротить на 2 см и даже более культю нижнедолевого бронха слева, если она изначально не была иссечена корректно, то есть на уровне отхождения верхнедолевого бронха. В остальных же слу­чаях с онкологической точки зрения правильнее решиться па пневмонэктомию.


Случайные файлы

Файл
534.doc
71485-1.rtf
48427.rtf
103417.rtf
70994-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.