Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение (93092)

Посмотреть архив целиком

Пензенский Государственный Университет

Пензенский государственный медицинский институт

Кафедра «Внутренние болезни»

Заведующий кафедрой: д. м. н., проф. - --------------

Руководитель: к. м. н., доцент - ----------






История болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, компенсированный, инсулиннезависимый, II стадии. Диабетический гломерулосклероз. ИБС. Атеросклероз, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV стадии. Ожирение II степени.



Куратор: - -----------

Время курации:

с 03.09. 2008 по 20.09. 2008 года







Пенза 2008


Паспортная часть


ФИО: - ----------

Возраст: 58 лет.

Место жительства: Пенза, - --------------

Место работы: пенсионерка, инвалид III группы

Поступила: 2 сентября 2008 года в 10.00

Курирована с 03.09. 2008 по 20.09. 2008 года


Жалобы при поступлении


На сильные боли тянущего характера в поясничной области без иррадиации, повышение артериального давления до 180 и 110 мм. рт. ст., одышку смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, отёки обеих голеней и стоп, а также повышенную утомляемость, слабость, потерю работоспособности.


История настоящего заболевания


Считает себя больной около 15 лет, когда во время проведения профилактического осмотра был обнаружен сахар 8,0 ммоль/л, при проведении дальнейшего обследования в моче определён белок – 0,33 г/л. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Хронический пиелонефрит, обострение. На протяжении всего периода заболевания периодически проходила лечение в отделении эндокринологии городской больницы №1. Постоянно принимает Манинил 3,5 мг. – по 1 таблетке утром и вечером. Настоящее ухудшение в течение 1 месяца – периодически повышалось артериальное давление (максимальный подъём до 210 и 120 мм. рт. ст), появилась одышка смешанного характера в покое и при небольшой физической нагрузке, постепенно увеличивался вес и отёчность обеих голеней и стоп.


История жизни


Родилась 25 ноября 1949 года в Пензе в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование среднее. Половая жизнь с 16 лет, с 21 года - замужем, имеет 3 детей. В настоящее время пенсионерка. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Болезнь Боткина в 1966 году, ожирение с 1988 года, с 1993 года – гипертоническая болезнь (максимальное давление 210 и 120 мм. рт. ст., привычное 150 и 100 мм. рт. ст) – постоянно принимает Берлиприл 10 мг - по 1 таблетке 2 раза в день. С 1994 года хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический гепатит, с 1997 года – диабетический гломерулосклероз. Наличие туберкулёза, инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больная отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Инвалид III группы с 2002 года. Наследственность - не отягощена.


Общий осмотр


Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост - 170 см, масса тела 100 кг. ИМТ= 37 кг/м2, что соответствует II степени ожирения. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка сутулая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное, наблюдается пастозность.

Кожные покровы обычной окраски. Кожа сухая, тургор понижен. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет.

Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеки обеих голеней и стоп. Лимфатические узлы не пальпируются.

Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.

Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности и ограничение объёма движений не наблюдается.

Система органов дыхания

Осмотр

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Голос чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, над - и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки – 2: 3.

Тип дыхания - грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный.

Пальпация

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия:

У больного над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек спереди: справа - 4 см от ключицы, слева - 3,8 см ключицы;

Высота стояния верхушек сзади: справа и слева - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева - 7 см

Нижняя граница легких:

По окологрудинной линии: справа - верхний край VI ребра, слева - не определяется;

По среднеключичной линии: справа - VI ребро, слева - не определяется;

По передней подмышечной линии: справа и слева - VII ребро;

По средней подмышечной линии: справа и слева - VIII ребро;

По задней подмышечной линии: справа и слева - IХ ребро;

По лопаточной линии: справа и слева - Х ребро;

По околопозвоночной линии: справа и слева - на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

По среднеключичной линии: справа - 5 см, слева - не определяется;

По задней подмышечной линии: справа и слева - 6 см;

По лопаточной линии: справа и слева - 4 см.

Аускультация

Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки, не изменена.

Система органов кровообращения

Осмотр

Состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений. Выпячивания в области сердца не наблюдается. Видимых пульсаций нет.

Пальпация

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 1,0 см кнаружи от среднеключичной линии, площадь 2 см, амплитуда высокая, резистентность умеренная. Сердечный толчок не выявляется. Эпигастральная пульсация не выражена. Дрожание в области сердца не выявлено.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Левая - в 5-м межреберье, на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

Верхняя - на уровне 3-го ребра.

Поперечник относительной тупости сердца 13,5 см, ширина сосудистого пучка 5 см, конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины в 5 межреберье;

Левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости; Верхняя - на уровне 4-го ребра.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, приглушенные; Частота сердечных сокращений – 80 ударов в минуту. Сердечные шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов

При исследовании артерий патологических пульсаций не выявлено, сосуды эластичные. Артериальный пульс хорошо пальпируется на лучевой артерии. Частота пульса 80 ударов в минуту, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, нормальное напряжение. Артериальное давление на момент исследования 160/100 мм рт. ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения

Осмотр

Язык влажный, розовый, чистый, сосочковый слой сохранен. Состояние зубов удовлетворительное. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, чистые. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширения вен живота не обнаружено.

Перкуссия

Перкуторный звук тимпанический.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Локальной болезненности в эпигастрии не выявлено. Расхождение прямых мышц живота, "мышечной защиты" и опухолей не выявлено.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется. Желудок не пальпируется.

Печень и желчный пузырь

Осмотр

Отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, без ограничения этой области в дыхании.

Перкуссия

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединноключичной линии - 6 ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединноключичной линии - на уровне реберной дуги,

по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,

по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии. Симптом Ортнера отрицательный.


Случайные файлы

Файл
308.rtf
46028.rtf
starenie.doc
105733.rtf
17461-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.