Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложненная, течение острое (93011)

Посмотреть архив целиком

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии № 2

Заведующий кафедрой: д. м. н. проф. Клименов Л.Н.





Преподаватель: Бижевская Н.К.

Куратор: студентка 507 гр. Нартова Н.И.


История болезни


Больной:




Клинический диагноз:

Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложненная, течение острое.










Барнаул 2008 г.


Палата № 11

Паспортные данные:

Ф. И.О.

Возраст.

Год рождения.

Место жительства:

Дата поступления.

Дата курации:

Кем направлен: поликлиника №10


Жалобы


При поступлении – на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39.5. общую слабость, насморк.

На момент курации - на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.

Anamnesis morbi

Заболел 5 ноября 2008 года, когда мама заметила, что ребёнок: не стал играть, плохо ел, был вялым. Вечером поднялась температура до 38. Был вызван участковый педиатр. Была назначена симптоматическая терапия. Через 3 дня самочувствие ребёнка ухудшилось. Была проведена рентгенография органов грудной клетки. И с подозрением на пневмонию был доставлен в детскую больницу №5.

Anamnesis vitae

Беременность третья, роды вторые. Беременность протекала с гестозом лёгкой степени. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды срочные, путем кесарева сечения. Ребенок родился массой 3950гр длиной тела 54см., закричал сразу, к груди приложили на вторые сутки. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписали на 5-й день в удовлетворительном состоянии.

Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.

В физическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.

В психическом развитие также не отставал. Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить стал в 3 месяца, начал произносить отдельные слоги в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.

Грудное вскармливание длилось до 2 месяца. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6. Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.

Прививки проводились все строго по графику. При рождении ребенка (первые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита В. На 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза. В первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита В. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5. месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен

Социальные условия в семье благоприятные (благоустроенная трехкомнатная квартира). Отец-Вадим Юрьевич, мать - Татьяна Николаевна. Ребенок имеет отдельную комнату, обставленную детской мебелью. Семья состоит из 4-х человек.

Перенес острую пневмонию в 1 месяц, ОРВИ до 5 раз ежегодно.

Status praesens communis

Общий осмотр:

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного в постели свободное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Нервно-психический статус:

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физическое развитие:

Масса тела: 15 кг. Показатель в пределах 25-75 центилей, значит рост ср.

Рост: 98 см. Показатель в пределах 25-75 цен., значит масса средняя.

Окружность головы-50 см. . В пределах 25-75, показатель средний.

Окружность груди-55 см. В пределах 25-75, средний.

Индекс Тура=5

Заключение: физическое развитие ребёнка среднее, гармоничное, пропорциональное.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый,20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, гиперемии не отмечено.

Подкожно-жировой слой:

ПЖК развит умеренно, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Периферические лимфоузлы:

Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5. см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат и зубы:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.

Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.

Зубная формула (соответствует возрасту):



































Форма грудной клетки правильная.

Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.

Органы дыхания:

ЧДД 24 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера. Носовое дыхание затруднено.

Форма грудной клетки правильная, видимых деформаций не имеет, в акте дыхания обе половины участвуют симметрично.

ПЕРКУССИЯ: Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука легочный, на всех симметричных участках.


Топографическая перкуссия:

Линии

Справа

Слева

Среднеключичная

5 межреберье


Подмышечные


- передняя

6 межреберье

7 межреберье

- средняя

7 межреберье

8 межреберье

- задняя

8 межреберье

9 межреберье

Лопаточная

9 межреберье

10 межреберье

Околопозвоночная

на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка

на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка

Верхушки лёгких



- спереди

3см.

3см.

-сзади

2,5 см

2,5 см.

Поля Кренига

4 см.

3,5 см.

Подвижность нижнего края лёгких


5 см.


4,5 см.


АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание жёсткое, слышны мелкопузырчатые хрипы больше в нижних отделах с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.

При пальпации: верхушечный толчок в 5 м. р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 110 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.



Границы относительной тупости сердца


Правая

На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии

Левая

На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии

Верхняя

В II межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца


Правая

Левый край грудины

Левая

Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями

Верхняя

В III межреберье слева по парастернальной линии


Случайные файлы

Файл
27581-1.rtf
116204.rtf
113677.rtf
20657-1.rtf
58616.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.