Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести МКБ- 10 J18 (93010)

Посмотреть архив целиком

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Педиатрический факультет

Кафедра педиатрии № 2


Пропедевтика детских болезней


Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор …

Преподаватель: д.м.н.профессор кафедры …

Куратор: студентка 435 группы …


История болезни


Ребенок:

возраст: 12лет дата рождения 8.07.1994г


Клинический диагноз:

Основное заболевание: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести МКБ- 10 J18. . Острая респираторно - вирусная инфекция МКБ-10 J06. Ринофарингит средней степени тяжести


Срок курации: от 12.12.06 до 15.12.06

Куратор: …

Преподаватель: …. оценка


Барнаул

2006


Паспортная часть


Дата и время выписки: 15.12.06.

Соматико-педиатрическое отделение, палата № 10

Проведено 10 койко-дней.

В отделение поступил по скорой помощи

Группа крови: II Резус- принадлежность Rh +

Побочного действия лекарств (непереносимости) нет.

Фамилия, имя, отчество:

Пол муж, возраст 12лет, дата рождения 8.07.1994

Постоянное место жительства: г. Барнаул


Родственник

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Место работы

Мать

Салыкина Елена Николаевна

33лет

ОАО«Лакт»подсобная рабочая

Отец

нет




Место учебы:

Кем направлен: доставлен по скорой помощи.

Диагноз направившего учреждения: Острая респираторно - вирусная инфекция. Ринофарингит, острый бронхит.

Диагноз при поступлении: Острая респираторно - вирусная инфекция. Ринофарингит, трахеит.

Диагноз клинический: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести. Острая респираторно - вирусная инфекция. Ринофарингит средней степени тяжести.

Диагноз заключительный клинический:

а) основной: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести.

Госпитализирован в данном году впервые.

Исход заболевания: выписан с улучшением.

Особые отметки: -

Дата курации 12.12.06

Куратор ... Преподаватель: …


Жалобы:


При поступлении:

Основные: частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа, повышение температуры тела до 39єС.

Сопутствующие: слабость, утомляемость, недомогание.

На момент курации больной жалоб не предъявляет.


Анамнез заболевания:


4 декабря переохладился, после чего появился периодический сухой кашель, насморк, заложенность носа, слабость, недомогание. Утром 5.12.06. поднялась температура тела до 38°С.. Лечился дома, чем ребенок не помнит. Улучшения не было. 6.12.06. отмечается усиление кашля, повышение температуры тела до 40єС, повышение слабости. Вызвали скорую помощь. Был доставлен в ДГБ №1.


Анамнез жизни:


Ребенок от первой беременности, первых родов, других детей в семье нет. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания (на 6-8 неделе мать лежала в стационаре), вторая половина беременности - без патологии. Роды срочные (38 нед), нормальные.

Масса тела при рождении 4000 г, длина тела 53см. Закричал сразу, к груди был приложен на 2 сутки, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 4 день, пупочная ранка заживала быстро, из роддома выписана на 7день.

Заключение:

Неблагоприятными факторами в пренатальном периоде являлись угроза прерывания беременности на 6-8 неделе беременности.


Нервно-психическое развитие ребенка


Помесячные прибавки

Показатель

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Рост, см

55

59

61

64

66

69

71

71

73

74

75

76

Масса, г

4600

5400

6200

6950

7650

8300

8700

9200

9700

10150

10550

10850


Развитие моторики: держать голову начал в 1,5мес., переворачиваться со спины на бок в 3мес, на живот в 4мес, сидеть стал в 5,5 мес., стоять - в 8 мес., ходить - в 10мес.

Психическое развитие: первая улыбка появилась в 1мес, гулить начал в 3мес, произносить отдельные слоги - в 6мес, слова – в 11мес, узнавать мать - в 4мес, к первому году произносил 7 слов. Зубы прорезались с 6мес, к 1 году – 8 зубов.

Характер поведения дома и в коллективе общительный.

Заключение: Нервно-психическое развитие ребенка на первом году жизни соответствует возрастным нормам.

Питание ребенка

Мать кормила ребенка грудью до 12мес., режим кормления через 3часа. Дополнительные факторы питания: яблочный сок получал с 3мес – до 10,0, в 8мес – до 100,0; желток с 6 мес., творог с 5 мес., витамин Д2 с 3 мес.. I прикорм введен в 5,5мес – овощное пюре, II прикорм – в 6 мес. – гречневая каша, иногда 5% манная, с 8мес начали давать мясо, рыбу, кисломолочные продукты, хлеб. В настоящий момент получает 5-ти кратное питание.

Заключение: Питание ребенка на первом году жизни правильное.

Воспитание ребенка


Детский сад посещал регулярно, соблюдает режим дня (ночной сон составляет 9 часов), на свежем воздухе проводит ежедневно 2часа.

Заключение: режим дня ребенка в течение жизни не нарушался.


Перенесенные заболевания:

Заболевания

Возраст

ОРВИ

Бронхит

Ангина

Корь

1-2 раза в год

9лет

10 лет

6 лет


Травм, операций, переливаний крови не было.


Календарь профилактических прививок

профилактические прививки

сроки

У ребенка

БЦЖ

АКДС, ОПВ

АКДС, ОПВ

АКДС, ОПВ

Вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи

АКДС, ОПВ однократно


АДС-М, ОПВ

Вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи

БЦЖ

АД-М

БЦЖ

АДС-М

АДС-М, АД-М

4-7 день жизни

3 месяца

4 месяца

5 месяцев

12-15 месяцев

18 месяцев


24 месяца


6 лет

7 лет

11 лет


14 лет

16-17 лет

Взрослые

Однократно

Каждые 10 лет

5 день жизни

3 месяца

4 месяца

5 месяцев

12 месяцев

18 месяцев


24 месяца


6 лет

7 лет

11 лет





Вакцинация против вирусного гепатита В

Вакцинация

сроки


У ребенка


Первая

Вторая

Третья

Первые 24 часа

1-й месяц

5-6-й месяц

-

-

-


Реакция Манту

возраст

Результат, мм

1 год

2 года

3 года

4 года

6 лет

7 лет

9 лет

11 лет

12 лет

13 лет

5

6, гиперемия

5

4

5

4

5

5

4



Заключение: Профилактические прививки сделаны по возрасту, общих и местных реакций не наблюдалось. Вакцинация против вирусного гепатита В не проводилась. Результаты пробы Манту отрицательны.


Аллергологический анамнез


Аллергии на лекарственные препараты, продукты нет.


Материально-бытовые условия и сведения о родителях


Мать:, работает в ОАО«Лакт»подсобная рабочая, здорова.

Отца нет

Алкоголизмом, туберкулезом, сифилисом в семье никто не болеет. Семья состоит из 3 человек, 1 ребенок проживает в 1-но комнатной благоустроенной квартире, имеется водопровод и канализация; у ребенка есть отдельная кровать и место для занятий. Домашних животных нет.


Эпидемический анамнез


С инфекционными больными в семье, школе, с соседями – не контактировал. Молоко пьет пастеризованное, воду – не кипяченую, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города и страны больной не выезжал, сырое мясо, рыбу в пищу не употреблял. Лечение у стоматолога проходил год назад, переливаний крови и плазмы не было.

Общее заключение:


Случайные файлы

Файл
131.doc
48309.rtf
96758.rtf
177911.rtf
diplom.doc




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.