Острый парапроктит (92941)

Посмотреть архив целиком

Университет


Кафедра хирургии







История болезни


Клинический диагноз: Острый парапроктит


Преподаватель:

Куратор: свои данные

Время курации: с /… по …













2010


Дата поступления: время 10.44

Дата выписки: время 12.00

Отделение Проктологии

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О …………………

Число, месяц, год рождения: 14.02.1966 возраст 43лет

Гражданство: Российское

Категория пациента: рабочий

Место жительства: ул Почтовая 104

Место работы: Диспетчер. Электр. сеть «Электро»

Направление: д/в

Доставлен в стационар по экстремальным показаниям через

48 часов, после начала заболевания

Диагноз при поступление: Острый парапроктит

Клинический диагноз: Острый парапроктит


Жалобы


На Боли и припухлость, дискомфорт в области заднего прохода, повышение температуры тела до 38-39Сº.


История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)


Со слов заболел остро 1 неделю назад, после переохлаждения. Лечился симптоматически, консервативно, с незначительным улучшением. Обратился в отделение проктологии. Был госпитализирован в экстренном порядке на оперативное лечение.

Предполагаемая причина возникновения заболевания: погрешность в диете (острая пища), профессиональные влияния – «сидячая» работа. Вредные привычки курение, спиртные напитки.


История жизни (ANAMNESIS VITAE)


1) Краткие биографические данные:

  • Родился 1966 году 14 февраля. Образование высшее

2) Профессиональный анамнез:

  • Диспетчер.

3) Бытовой анамнез:

  • Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки:

  • Алкоголь с 16 лет употребляет по праздникам. Курит с 16 лет по пачке в день.

5) Перенесенные заболевания и травмы:

  • ОИМ в 2002г, ОРВИ, Простатит.

6) Аллергологический анамнез:

  • Популяция «А»

7) Наследственность:

  • Не отягощена.


Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)


Общее состояние.

  1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

  2. Сознание: ясное.

  3. Положение больного: вынужденное

  4. Телосложение: гиперстеническое,

  5. Температура тела: 37.5

  6. Вес, рост: 110кг, 174см

  7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.

  8. Подкожно-жировая клетчатка: развита сильно, неравномерно распределена складки жировой ткани на шее, животе, бедрах.

  9. Тип оволосения: по мужскому типу.

  10. Ногти здоровые

  11. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.

  12. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме

  13. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны

Органы чувств

Глаза: бинокулярное зрение AD=AS VOS = VOD = 1.0

Слух: без особенностей

Чувствительность кожных покровов сохранена

Обоняние: без особенностей

Система дыхания

Осмотр:

    • Дыхание через нос: свободный

    • Форма грудной клетки: гиперстеническая.

    • Грудная клетка: цилиндрическая.

    • Ширина межреберных промежутков умеренная.

    • Тип дыхания брюшной

    • Симметричность дыхательных движений.

    • Число дыхательных движений в минуту: 18

    • Ритм правильный

Пальпация:

    • Безболезненная.

    • Грудная клетка эластична.

    • Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.


Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Верхняя граница

1

Высота стояния верхушек спереди

3-4 см выше ключицы

3-4 см выше ключицы

2

Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок

7 шейный позвонок

Нижняя граница

1

По окологрудинной линии

Верхний край 6 ребра

Не определяется

2

По срединно – ключичной линии

6 ребро

Не определяется

3

По передней подмышечной линии

7 ребро

7 ребро

4

По средней подмышечной линии

8 ребро

8 ребро

5

По задней подмышечной линии

9 ребро

9 ребро

6

По лопаточной линии

10 ребро

10 ребро

7

По колопозвоночной линии

Остистый отросток Th11

Остистый отросток Th11


Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.

Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.


Сердечнососудистая система


Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).


Границы
Относительной тупости


Абсолютной тупости

Правая

4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

Левая

5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)

Верхняя

Парастернальная линия 3 межреберье

4 межреберье


Аускультация:

Тоны: - ритмичные

-число сердечных сокращений – 78 в мин

-первый тон нормальной звучности

-второй тон нормальной звучности

-дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый , полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120/80 мм. рт. ст.


Пищеварительная система


Полость рта:

  • Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

  • Состояние зубов: зубы санированы вставные. Полость рта нуждается в протезировании

  • Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

  • Обычной формы

  • Симметричен.

  • Участвует в акте дыхания

  • Пупок без видимых повреждений.

  • Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

  • тимпанический звук на всем протяжении.

  • свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:

  • Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

  • Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

  • Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

  • Червеобразный отросток: не пальпируется.

  • Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

  • выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.



Печень и желчный пузырь


Перкуссия: границы печени по Курлову:

  • верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии – 6 ребро.

  • Правая передней подмышечная-8 ребро.

  • Правая окологрудинная-6 ребро

  • Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.

  • По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

  • Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

  • по правой среднеключичной линии – 9-11 см.

  • по передней срединной линии – 7-9 см.

  • по левой реберной дуге – 6-8см.


Случайные файлы

Файл
91110.rtf
166699.rtf
9512-1.rtf
106985.rtf
21769-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.