Острый панкреатит (92937)

Посмотреть архив целиком










Больная: К. А. П., 77 лет.

Диагноз: Острый панкреатит.


ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ


1. Фамилия, имя, отчество: Куликова Анастасия Петровна

2. Возраст: 17.08.1930/77 лет

3. Образование: Неполное среднее

4. Профессия: Кладовщица

5. Место работы: пенсионерка, инвалид 11 группы

6. Место жительства: г. Москва

7. Дата и час поступления в стационар: 29.04.2008, 15-45

8. Кем направлен больной: 50 п/ст скорой помощи

9. Диагноз направившего учреждения: Острый панкреатит? Калькулезный холецистит, ЖКБ, ГБ 3 ст

10. Диагноз при поступлении: Обострение хронического калькулезного холецистита

11. Клинический диагноз:

а) Острый панкреатит.

б) сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит, ЖКБ, ГБ 3 ст, ИБС, кардиосклероз

12. Операция: не было

13. Осложнения операции: нет

14. Дата выписки: на момент окончания курации еще не выписана


ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО


На момент курации жалобы на ощущение вздутия живота, слабость, повышенную (37,50 С) температуру. При поступлении предъявляла жалобы на интенсивную режущую боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающие) , усиливающуюся при движении, некупирующуюся спазмолитиками (но-шпа). Боли сопровождались тошнотой и многократной (5 раз) рвотой желчью, приносящей небольшое облегчение. Также имеются жалобы на одышку при ходьбе по прямой (100 м) и во время разговора.


ANAMNESIS MORBI


Вечером 28 апреля после погрешности в диете (прием острой и жирной пищи) ощутила приступ интенсивных режущих болей в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающие) , усиливающихся при движении. Прием спазмолитиков (но-шпа) не принес облегчения. Ранее подобные боли не испытывала. Но в последние 5 лет были периодические ( 1 раз в год) приступы режущих болей в эпигастральной области без иррадиации, возникающие после погрешности в диете, которые после приема спазмолитиков проходили в течение 20 минут. За медицинской помощью не обращалась. В январе 2008 года была госпитализирована в неврологическое отделение ГКБ №71 по поводу ОНМК, где ей было проведено УЗИ брюшной полости и были выявлены конкременты в желчном пузыре.

На следующий день (29 апреля) боли усилились, появилась рвота желчью. Больная была доставлена бригадой СМП в приемное отделение ГКБ №71. Ее состояние было определено врачом приемного отделения как средней тяжести. При осмотре больную два раза вырвало желчью. Живот симметричный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, не вздут, участвует в акте дыхания всеми отделами. При пальпации умеренно болезненный в эпигастральной и правой подреберной областях, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика удовлетворительная. Status localis: P.R. сфинктер тоничен, на высоте пальца патологии нет, кал нормального цвета. Больной был поставлен диагноз обострение хронического калькулезного холецистита и было назначено проведение общего анализа крови, обзорной рентгенографии брюшной полости, ЭКГ, консультация терапевта. Пациентка была госпитализирована в первое хирургическое отделение, где ей проводилась следующая терапия: s. Spasmolini, s. Lerucoli, редуктал, аспирин, раствор 5% глюкозы с новокаином, линекс , хлосоль, 5-фторуроза, цефтриоксон. В результате самочувствие больной улучшилось, и к моменту курации (06.05.2008) боли купировались.


ANAMNESIS VITAE


Пациентка родилась 17.08.1930 года в Подмосковье. Была единственным ребенком в семье. Вскармливалась грудным молоком. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Окончила семь классов в школе. Затем в течение жизни работала кладовщицей. Сейчас пенсионерка, имеет 11 группу инвалидности.

Питание регулярное, удовлетворительное, старается соблюдать диету (не употребляет жирную и острую пищу). Пищу пережевывает тщательно, с умеренной скоростью.

Гинекологический анамнез: Менархе в возрасте 13 лет. Менструации установились сразу, были регулярные, безболезненные с циклом 28 дней по 5-6 дней. Было две беременности, 1 роды (сын). Менопауза наступила в возрасте 53 лет.

Семейное положение: замужем. Один ребенок: сын, 50 лет – язва желудка, хронический панкреатит, ЖКБ.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Имеется отдельная квартира с набором всех необходимых удобств (кухня, туалет, горячая вода)

В детстве перенесла корь, ветрянку, эпидемический паратит. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Операции: в возрасте 17 лет был удален аппендикс, в 1961 году было проведено удаление маточной трубы, сопровождающееся переливанием крови. Страдает гипертонической болезнью 3 степени, ИБС. В январе 2008 года перенесла ОНМК.

Отец умер на фронте. О хронических заболеваниях не знает. Мать умерла в возрасте 96 лет. В анамнезе ГБ, ИБС. Наличие онкологических заболеваний в семье отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на запахи, продукты, животных, лекарственные препараты отрицает.

Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркотиков, злоупотребление чаем или кофе отрицает.


STATUS PRAESENS


Общий вид больного. Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица тоскливое Тип телосложения – гиперстеническое, степень упитанности повышенная.

Температура тела 37,5. Рост - 168 см, вес – 90 кг, ИМТ – 31.

Кожные покровы. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно увлажненные. Имеются атрофические, линейные, послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и инфрагастральной области. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен, по женскому типу. Волосы и ногти ломкие.

Подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 4 см), распределен равномерно, по женскому типу. Отеки не отмечаются.

Лимфатическая система. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером 1 см, мягко-эластической консистенции, подвижные безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Также прощупываются отдельные подмышечные лимфоузлы размером примерно 1,5 см, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система. Общее развитие мышечной системы слабое. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменения околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Щитовидная железа. Не визуализируется.

Молочные железы. Округлой формы, умеренного размера. Расположены симметрично. Состояние кожных покровов, сосков удовлетворительное. При пальпации патологические образования не определяются, участков уплотнения нет.

ИСЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

Жалобы на одышку при ходьбе по прямой (100 м), подъеме на один лестничный проем и при разговоре.

Исследование верхних дыхательных путей. Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: Голос средней громкости, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании в области гортани болезненности не определяется.

Осмотр и пальпация грудной клетки. Грудная клетка гиперстенической формы, коническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки не выражены. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный угол тупой. Ритм дыхания правильный. ЧДД - 20-21 дыханий в минуту. Правая и левая половины грудной клетки движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно грудной. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Окружность грудной клетки на вдохе – 110 см, на выдохе – 106см. Экскурсия грудной клетки – 4 см. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек легких: спереди на 2 см. выше ключицы справа и на 2 см слева, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка справа и на 0,5см выше слева. Ширина перешейков полей Кренига 5 см справа и 5, 5см слева. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 7 см.


Случайные файлы

Файл
55761.rtf
45482.doc
174470.rtf
168811.rtf
120536.doc




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.