Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, без осложнений (92926)

Посмотреть архив целиком

Алтайский государственный медицинский университет

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ



Зав. кафедрой: проф. Гранитов В.М.

Ассистент: к.м.н. Матрос О.И.

Куратор: Матыев И.В. студент 514 группы лечебного факультета



История болезни

Клинический диагноз:

Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, без осложнений.



Начало курации: 10.03.08 г.

Окончание курации: 18.03.08 г.












Барнаул 2008г.


Паспортная часть


Ф.И.О.:

Возраст (дата рождения): 27 лет (03.02.81.)

Пол: мужской

Семейное положение: холост

Домашний адрес:

Место работы: АГАУ

Специальность: скотник

Дата настоящего заболевания:07.03.08г.

Дата обращения к врачу: 10.03.08 г.

Дата госпитализации: 10.03.08 г.

Дата выписки: 18.03.08 г.

Дата начала курации: 10.03.08 г.

Дата окончания курации: 18.03.08 г.

Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит средней степени тяжести.

Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, без осложнений.


Жалобы


На общую слабость, разбитость, на плохой аппетит, урчание в животе, тошноту, рвоту (более 5 раз в сутки), жидкий стул (5 раза в сутки 1раз ночью), умеренную боль тянущего характера в области эпигастрия, на повышенную температуру (38.5гр.).


Anamnesis morbi


Заболел остро. 07.03.08. утром на работе на фоне полного здоровья почувствовал озноб и слабость, появилась головная боль. Обратился в медпункт, где измерили температуру (37,7°С) и давление (110/70мм.рт.ст.). Врач дала парацетамол и отпустила домой. Дома, состояние ухудшилось, появились боли в животе (постоянные, ноющие, преимущественно в обл. эпигастрии), тошнота, рвота (6 раза), жидкий стул (около 5 раз), кашицеобразный, коричневого цвета, без примеси слизи и крови. Температура тела поднялась до 38,9°С. Давление оставалось таким же. Позвонил в скорую помощь. К 11 часам привезен в городскую больницу №5, инфекционное отделение, где в настоящее время и находится.

Цель госпитализации: уточнить диагноз, добиться клинического выздоровления.


Эпидемический анализ


ФИО. проживает в благоустроенной квартире. Питается полноценно. Воду пьет некипяченую. Гигиенические навыки развиты нормально. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Контакты с инфекционными больными отрицает. В другие населенные пункты не ездил.

Накануне вечером ел жаренный картофель с мясом, запивал минеральной водой, утром сосиски. День назад покупали торт со сгущенным молоком, так же ел сало домашнее.


Anamnesis vitae


ФИО. родился 03.02.81. в обычной семье. Рос и развивался нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, домашнее и в столовой АГАУ, 3 раза в день. Санитарные условия рабочего помещения соответствуют норме, профессиональные вредности отрицает. Во время работы отмечает умеренную физическую нагрузку.

Перенесенные заболевания: хр. гастрит, гайморит. Была операция на связках левого колена после травмы в 2005г. Сотрясение головного мозга 2000г.

Наличие у больного или родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Наследственность не отягощена.

Аллергия на цитрусовые, на атропин.

Гемотрансфузий не было.

Курит с 16 лет в день 5 шт. Алкоголь употребляет но редко.


Status praesens communis


Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Больной бодрый, выражение лица живое. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост – 168 см, масса тела – 78 кг. Температура тела – 37,6 °С.

Кожные покровы чистые, нормального цвета. Тургор и эластичность в норме. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, пролежней нет. На левом колене шрам от операции. Видимые слизистые и склеры глаз без изменений. Оволосение по мужскому типу.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы, фиброзита нет. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.

Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Отсутствуют боли в покое и при движении.


Система органов дыхания

Число дыханий = 15 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа нет. Носовых кровотечений нет. Зев и миндалины без патологических изменений. Голос нормальный.

Грудная клетка обычной формы, при глубоком вдохе умеренно подвижна. Обе половины участвуют в дыхании равномерно. Лопатки и ключицы расположены симметрично. Лопатки плотно прилегают к спине. При пальпации в межреберных промежутках, грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях безболезненна. Тонус мышц в норме, грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание во всех участках легких проводится одинаково. Перкуссия сравнительная по 9 парным точкам:

I – среднеключичная линия, II межреберье.

II – над ключицами.

III – под ключицами.

IV – среднеподмышечная линия, III межреберье.

V – среднеподмышечная линия, V межреберье.

VI – над лопатками.

VII – межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки.

VIII – межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки.

IX – под нижними углами лопаток.

Перкуторный звук ясный, легочный.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки справа и слева 3 см. Ширина полей Кренига 5 см. Нижняя граница правого легкого:

Окологрудинная линия – V межреберье;

Среднеключичная линия – VI межреберье;

Переднеподмышечная линия – VII межреберье;

Среднеподмышечная линия – VIII межреберье;

Заднеподмышечная линия – IX межреберье;

Лопаточная линия – X межреберье;

Околопозвоночная линия – XI межреберье.

Нижняя граница левого легкого:

Переднеподмышечная линия – VII межреберье;

Среднеподмышечная линия – VIII межреберье;

Заднеподмышечная линия – IX межреберье;

Лопаточная линия – X межреберье;

Околопозвоночная линия – XI межреберье.

Подвижность нижнего края правого легкого:

Среднеключичная линия – 4см;

Среднеподмышечная линия – 6см;

Лопаточная линия – 4см.

Левого:

Среднеподмышечная линия – 6см;

Лопаточная линия – 4см.

Аускультация: дыхательный шум везикулярный. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума – нет. Бронхиальное дыхание в норме.


Система органов кровообращения


Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует.

Пальпация. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, средней силы, площадью около 2 см2. Сердечный толчок не определяется, симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца:

Верхняя: III межреберье;

Правая: IV межреберье по середине грудины;

Левая: V межреберье на 1,5см кнутри от среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

Верхняя: IV межреберье;

Правая: IV межреберье по правому краю грудины;

Левая: V межреберье на 2см кнаружи от правого края грудины.

Тоны сердца:

Верхушка сердца – I тон, не изменен, митральный клапан;

II межреберье справа у края грудины – II тон, не изменен, клапан аорты;

II межреберье слева у края грудины – II тон, не изменен, клапан легочного ствола;

IV межреберье справа у края грудины – I тон, не изменен, трехстворчатый клапан;

Точка Боткина (III межреберье слева у края грудины) – II тон, не изменен, клапан аорты;

Точка Наунина (IV межреберье слева у края грудины) – I тон, не изменен, митральный клапан;

Точка Левиной (под мечевидным отростком) – I тон, не изменен, трехстворчатый клапан.

Систолических, диастолических, перикардиальных шумов – нет.

ЧСС – 88 уд/мин. Ритм правильный.

Состояние периферических вен не изменено. Патологической пульсации нет. Сосудистая стенка эластична. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Пульс – 88 уд/мин, полный, твердый, большой, синхронный на обеих руках. Дефицита пульса нет. АД на обеих руках = 100/80мм.рт.ст. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.


Система органов пищеварения


Аппетит снижен.

Язык – сухой, обложен белым налетом; язвы, трещины отсутствуют. Тремора языка, дискинезии - нет. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет. Неприятный запах изо рта присутствует.

Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Поверхностная пальпация: температура и влажность на симметричных участках одинакова. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Напряжения мышц – нет, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Расхождения мышц по белой линии живота - нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Симптомов толчка и Падалки – нет. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:


Случайные файлы

Файл
176063.rtf
104362.rtf
111332.doc
13858-1.rtf
110453.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.