Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести (92925)

Посмотреть архив целиком

Алтайский государственный медицинский университет

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ С КУРСОМ ЭПИДЕМИОЛОГИИ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА




Зав. кафедрой: …

Ассистент: к.м.н. …

Куратор: ст.562 …



История болезни


Клинический диагноз:

Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести. (не уточненной этиологии)




Начало курации: 20.01.08 г.

Окончание курации: 25.01.08 г.







Барнаул, 2008.г


Паспортные сведения


Ф.И.О.: …

Возраст (дата рождения): 72 года (18.01.36.)

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Домашний адрес: …

Место работы: Завод «РОТОР» Шлифовщик

Дата настоящего заболевания: 19.01.08 г.

Дата обращения к врачу: 19.01.08г.

Дата госпитализации: 19.01.08г.

Дата выписки: 25.01.08г.

Дата начала курации: 21.01.08г.

Дата окончания курации: 25.01.08г.

Диагноз при поступлении: Острый инфекционный гастроэнтерит.

Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести.


ЖАЛОБЫ


Жалобы 20.01.08. на боли животе давящего/режущего характера, постоянные/схваткообразные. Частый жидкий стул до 5 раз в сутки. Стул жидкий водянистого характера, поташнивание, многократная рвота. Слабость. Повышения температуры до 37,5С. Отсутствие аппетита.


Anamnesis morbid


Заболел остро. 19.01.08г. вечером на фоне полного здоровья почувствовал озноб и слабость, появилась боль в животе. Тошнота, многократная рвота (более 5), частый жидкий стул(около 5раз, водянистого, коричневого цвета, без примеси слизи и крови),императивные позывы на дефекацию(принимал активированный уголь). Температура тела поднялась до 37,5°С. Давление оставалось низким. Позвонил в скорую помощь. К 20 часам привезен в МУЗ «городская больница №5», инфекционное отделение.

Цель госпитализации: уточнить диагноз, добиться клинического выздоровления.


Эпидемический анализ


проживает в благоустроенной квартире с женой. Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Гигиенические навыки развиты нормально. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Контакты с подобными больными отрицает. В другие населенные пункты не ездил.

Накануне вечером ел с женой жаренную рыбу, блины фаршированные мясом . У жены изменения самочувствия не наблюдалось.


Anamnesis vitae


родился 18.01.36г. в обычной семье. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, домашнее и в столовой на работе, 3 раза в день. Санитарные условия работы помещения соответствуют норме, профессиональные вредности не отрицает.

Оперативных вмешательств нет, гематрансфузий, гепатит, венерические, туберкулез отрицает.

Наличие у больной или родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Наследственность не отягощена.



Status praesens communis


Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Больной бодрый, выражение лица живое. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост – 182 см, масса тела – 90 кг. Температура тела – 37,5°С.

Кожные покровы чистые, нормального цвета. Тургор и эластичность в норме. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, пролежней нет. Видимые слизистые и склеры глаз без изменений. Оволосение по мужскому типу.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы, фиброзита нет. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.

Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Отсутствуют боли в покое и при движении.

Система органов дыхания.

Число дыханий = 18 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа нет. Носовых кровотечений нет. Зев и миндалины без патологических изменений.

Грудная клетка обычной формы, при глубоком вдохе умеренно подвижна. Обе половины участвуют в дыхании равномерно. Лопатки и ключицы расположены симметрично. Лопатки плотно прилегают к спине. При пальпации в межреберных промежутках, грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях безболезненна. Тонус мышц в норме, грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание во всех участках легких проводится одинаково. Перкуссия сравнительная по 9 парным точкам:

I – среднеключичная линия, II межреберье.

II – над ключицами.

III – под ключицами.

IV – среднеподмышечная линия, III межреберье.

V – среднеподмышечная линия, V межреберье.

VI – над лопатками.

VII – межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки.

VIII – межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки.

IX – под нижними углами лопаток.

Перкуторный звук ясный, легочный.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки справа и слева 3 см. Ширина полей Кренига 5 см. Нижняя граница правого легкого:

Окологрудинная линия – V межреберье;

Среднеключичная линия – VI межреберье;

Переднеподмышечная линия – VII межреберье;

Среднеподмышечная линия – VIII межреберье;

Заднеподмышечная линия – IX межреберье;

Лопаточная линия – X межреберье;

Околопозвоночная линия – XI межреберье.

Нижняя граница левого легкого:

Переднеподмышечная линия – VII межреберье;

Среднеподмышечная линия – VIII межреберье;

Заднеподмышечная линия – IX межреберье;

Лопаточная линия – X межреберье;

Околопозвоночная линия – XI межреберье.

Подвижность нижнего края правого легкого:

Среднеключичная линия – 4см;

Среднеподмышечная линия – 6см;

Лопаточная линия – 4см.

Левого:

Среднеподмышечная линия – 6см;

Лопаточная линия – 4см.

Аускультация: дыхательный шум везикулярный. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума – нет. Бронхиальное дыхание в норме.

Система органов кровообращения.

Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует.

Пальпация. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, средней силы, площадью около 2 см2. Сердечный толчок не определяется, симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца:

Верхняя: III межреберье;

Правая: IV межреберье по середине грудины;

Левая: V межреберье на 1,5см кнутри от среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

Верхняя: IV межреберье;

Правая: IV межреберье по правому краю грудины;

Левая: V межреберье на 2см кнаружи от правого края грудины.

Тоны сердца:

Верхушка сердца – I тон, не изменен, митральный клапан;

II межреберье справа у края грудины – II тон, не изменен, клапан аорты;

II межреберье слева у края грудины – II тон, не изменен, клапан легочного ствола;

IV межреберье справа у края грудины – I тон, не изменен, трехстворчатый клапан;

Точка Боткина (III межреберье слева у края грудины) – II тон, не изменен, клапан аорты;

Точка Наунина (IV межреберье слева у края грудины) – I тон, не изменен, митральный клапан;

Точка Левиной (под мечевидным отростком) – I тон, не изменен, трехстворчатый клапан.

Систолических, диастолических, перикардиальных шумов – нет.

ЧСС – 98 уд/мин. Ритм правильный.

Состояние периферических вен не изменено. Патологической пульсации нет. Сосудистая стенка эластична. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Пульс – 98 уд/мин, полный, твердый, большой, синхронный на обеих руках. Дефицита пульса нет. АД на обеих руках = 130/80мм.рт.ст. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.

Система органов пищеварения.

Аппетит снижен.

Язык – сухой, обложен белым налетом; язвы, трещины отсутствуют. Тремора языка, дискинезии - нет. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет. Неприятный запах изо рта отсутствует.

Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Поверхностная пальпация: температура и влажность на симметричных участках одинакова. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Напряжения мышц – нет, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Расхождения мышц по белой линии живота - нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Симптомов толчка и Падалки – нет. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка (левая подвздошная область) диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Слепая кишка (правая подвздошная область), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Восходящая кишка (правая мезогастральная область живота), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Поперечно-ободочная кишка (надпупочная область), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.

Нисходящая кишка (левая мезогастральная область живота), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.






Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.