Остеомиелодисплазия и клиническая картина остеонефропатии (92852)

Посмотреть архив целиком

Остеомиелодисплазия и клиническая картина остеонефропатии


ОСТЕОМИЕЛОДИСПЛАЗИЯ (остеосклеротическая лейкемия, остеосклеротическая анемия, остеосклеротическая тромбопения) – сочетанное поражение костей скелета в виде остеосклероза и больших изменений костного мозга и периферической крови. Этот своеобразный процесс описан под многочисленными различными названиями, причем в каждом из них отражена та или иная характерная особенность процесса. Чаще всего он обозначался как остеосклеротическая лейкемия. В ряде названий подчеркивается особенность изменения костного мозга – миелофиброз, миелосклероз. Нередко в обозначении заболевания главенствуют признаки экстрамедуллярного кроветворения, напр. спле-номегалия с анемией, с мегакариоцитозом и т.п.

Клиническая картина болезни может протекать подобно хронической миелоидной лейкемии, в ряде случаев как прогрессирующая апластическая анемия, как полицитемия, тромбопения, эритремия [Н.А. Краевский и М.П. Сахарова, А.В. Русаков, Асканази, Ассман, Гейк, Гирш, Шмидт]. Заболевание хроническое, медленно текущее в течение многих лет (10–20); наблюдается обычно в пожилом возрасте. Часто больные долгое время не замечают своего страдания и продолжают вести обычный образ жизни.

Одним из первых и почти постоянных признаков заболевания является увеличение селезенки, что принимается нередко за малярийную спленомегалию. Истинную природу заболевания раскрывают анализ крови и рентгенография костей скелета, при которых выявляется повышенная плотность костных структур, а в периферической крови изменения чаще всего носят характер изменений при миелозе, анемии, лейкемоидной реакции и т.п. В случаях О. с картиной крови миелоза количество лейкоцитов редко превышает 20–25 тыс. и лишь в финале болезни иногда достигает больших цифр – до 125 тыс. Отмечается лейкоцитарный сдвиг влево с довольно большим количеством миелоцитов, имеются промиелоциты, реже миелобласты, незрелые формы эритропоэза (в отличие от более однообразного клеточного состава крови при истинных лейкозах).

С какой бы картиной крови ни протекало это заболевание, в крови нередко обнаруживаются незрелые элементы всех трех ростков гемопоэза. Мегакариоциты в крови иногда обнаруживаются в очень большом количестве, что побудило некоторых исследователей, наблюдавших это явление, обозначить заболевание как мегакариоцитарную лейкемию [А.Л. Коганов, Хьюэр, Хитмейр]. Заболевание обычно сопровождается нарастающей анемией.

При стернальной пункции с трудом удается проколоть кость, и при этом получают скудное количество костного мозга. Иногда же пункция кости совсем не удается из-за ее плотности.

Патологические изменения при О. обнаруживаются в костях, костном мозге, селезенке, печени, лимф, узлах, реже в других органах. Патологический процесс охватывает в той или иной степени почти всю костную систему. Внешняя форма костей сохраняет нормальную структуру, иногда отмечаются периостальные наслоения на трубчатых костях (М.С. Дульцин и соавторы; С.А. Рейиберг). Кости тяжелые, пилятся с трудом.

На распилах губчатые кости (ребра, Грудина, позвонки) – с гнездным или диффузным уплотнением структуры. В черепе нередко кости очень компактны, но не утолщены, как это наблюдается при болезни Педжета. Распространенность процесса и степень его выраженности очень вариабильны. Остеосклероз, вначале неравномерно-гнездный, постепенно нарастающий, приводит к эбурнеации костей.

Явления остеосклероза обусловлены образованием большого количества новых костных балок, наслаивающихся на старые и заполняющих костномозговые пространства. Новообразованные балки – явно патологического строения, из волокнистой кости, неравномерно закрашивающейся, с расплывчатыми линиями склеивания, то с увеличенным, то с малым количеством остеоцитов в них. На поверхности этих балок местами имеются широкие остеоидные наслоения. Образование новых костных структур протекает на фоне развития в костномозговых щелях обильного количества аргирофильных коллагеновых волокон. Костные балки могут формироваться и среди жирового костного мозга, в котором развиваются такие же коллагеновые волокна. Главенствуют процессы костеобразования. Морфологические признаки рассасывания старого костного вещества выражены слабо и совершаются в очень замедленных темпах. Остеокластов почти нет. Но в старых костных фрагментах обнаруживается мозаичность строения, что указывает на когда-то бывшую. перестройку, сопровождавшуюся и рассасыванием костного вещества. В трубчатых костях следы имевшейся перестройки кости с рассасыванием ее выражаются в расширении гаверсовых каналов, что иногда приводит к спонгизации кортикального слоя кости при одновременном новообразовании костных балок, заполняющих костномозговой канал.

Костный мозг при О. претерпевает своеобразные изменения. На больших протяжениях костномозговые вместилища заполнены тканью волокнистого строения, напоминающей фиброзную, которая расценивалась рядом авторов как фиброзный костный мозг, как миелофиброз, миело-склероз. Согласно наблюдениям А.В. Русакова, такой фиброз костного мозга является одним из ингредиентов сложного процесса, охватывающего костную и кроветворную ткань. Среди этой ткани располагаются незрелые клетки эритробластического и миелоидного ряда часто с большим количеством мегакариоцитов. Клеточные элементы то образуют мелкие скопления, то заполняют межбалочные пространства на больших протяжениях спонгпозы и мозговые каналы трубчатых костей. Местами сохраняется в жировой костный мозг, чаше в трубчатых костей, где нередко остается внутренняя костная архитектоника. По мнению А.В. Русакова, распространенность кроветворного костного мозга указывает на его гиперплазию.

При О. отмечаются и своеобразные скелетные изменения в виде силеноме, увеличения печени и лимф, узлов, обусловлено развитием в этих оргаакстрамедуллярного кроветворения, которое резко отличается от менового кроветворения. При остеосклерозе в рамедуллярных очагах кроветворения клетки миелоидного, эритробластического и тромбоцитарного ряда, часто с очень большим количеством мегакариоцптов.

Ряд авторов рассматривает гетеротопное кроветворение при остеосклерозе как компенсаторное вследствие нарушения поступления элементов гемопоэза из костного мозга в ток крови. Имеются высказывания, что гетеротопное кроветворение возникает вследствие нарушения развития кроветворного ростка [Рор, Дюбуа-Ферьер]. А.В. Русаков указывал, что причину гетеротопии кроветворения при остеосклерозе следует искать в нарушении нормальной гармонии процессов, совершающихся в костномозговой системе в целом.

В отношении патогенеза О. были высказаны многочисленные объяснения. Гейк, первый обративший внимание на особенности этого заболевания, расценил изменения крови и костей как два самостоятельных, не зависящих друг от друга процесса. В дальнейшем же рядом авторов была установлена тесная взаимосвязь между изменениями костей и костного мозга.

Баумгартен считает такую форму болезни истинным лейкозом с исходом в остеомпелосклероз. Шмидт выделил 4 варианта изменений крови, сочетающихся с остеосклерозом:

1) остеосклероз с лейкемическими и псевдолейкемическими состояниями;

2) с геморрагической алейкией;

3) с анемией;

4) с полицитемией. Можно еще добавить из позднейших наблюдений остеосклероз с зритробластозом, с тромбопенией, с алейкемическнм мегакариоцитозом. Такое многообразие изменений со стороны кроветворной ткани противоречит точке зрения Баумгартена. До сих пор не описано ни одного случая остеосклероза с лимфатическим лейкозом.

В 1927 г. Шмидт высказал мысль, что при идиопатическом распространенном остеосклерозе, протекающем с изменениями крови, имеется координированное заболевание костей и крови. А.В. Русаков, углубив анализ биологической взаимосвязи костной и кроветворной тканей, составляющих единую морфо-физиологическую систему, указал, что нарушение, дискоординация этой взаимосвязи приводит к тяжелым заболеваниям. В группу таких заболеваний он относит и склеротические процессы костей, протекающие с изменениями крови, и предлагает выделить их в особую нозологическую форму под названием «оетеомиелопоэтическая дисплазия», или «остеомиелодисплазия». Относя генерализованный остеосклероз в группу дисплазий, он указывает, что причина развития этого страдания, как и ряда других дисплазий, неизвестна.

Рор, Дюбуа-Ферьер относят остеомие-лодиспластический процесс в группу ретикулезов, считая, что исходным пунктом остеосклероза является пролиферация эндоста с последующим миелозом. Общий стимул неопределенной еще природы вызывает пролиферацию ретикулюма, потенциально поливалентного, дающего остеобласт, фибробласт и элементы крови. В результате этой пролиферации развиваются остеосклероз и миелофиброз.

Этот взгляд не противоречит воззрению А.В. Русакова на О. как на дискоординацию процессов костеобразования и кроветворения.

Больные, страдающие О., умирают от какого-либо интеркуррентного заболевания, инфекции, нередко от туберкулеза, чаще от общего истощения, развивающегося у этих больных.

В ряде случаев смерть наступает вследствие несовместимости жизни с глубокими изменениями крови.

Радикального лечения О. не имеется, т. к. неизвестен этиологический фактор заболевания. Применяемую иногда спленэктомию следует считать противопоказанной, т. к. спленомегалия с гетеротопным кроветворением является, очевидно, компенсаторным фактором и нарушение этой компенсации может привести к тяжелым последствиям. На этом же основании, видимо, противопоказаны рентгено- и химиотерапия. Спленэктомия допустима в исключительных случаях, когда селезенка достигает чрезмерно больших размеров и становится для больного непереносимой тяжестью.


Случайные файлы

Файл
36436.rtf
73960.rtf
132869.rtf
43297.rtf
186461.doc




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.