Особливості діагностики, клінічного перебігу та лікування сепсису у хворих-наркоманів (92807)

Посмотреть архив целиком

18



Запорізька медична академія післядипломної освіти



Якунич Андрій Миколайович


УДК 616.94-089:616.89-008.441.13]07-08



ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ, КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ СЕПСИСУ У ХВОРИХ-НАРКОМАНІВ




14.01.03 – хірургія




АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук








Запоріжжя – 2008


Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.


Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шаповал Сергій Дмитрович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії.

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії та проктології.


Доктор медичних наук, професор Клименко Володимир Микитович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії та онкології.


Захист дисертації відбудеться «14» квітня 2008 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.17.600.01 при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, бул. Вінтера, 20, тел. 57-05-24).


З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (69096, м. Запоріжжя бул. Вінтера, 20).


Автореферат розісланий «12»_березня_2008 року.


Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент С.Є. Гребенніков


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ


Актуальність теми. В структурі хірургічних стаціонарів понад 35 % складають хворі з гнійною патологією, серед яких найбільш тяжкий стан визначається у хворих на сепсис (И.А. Ерюхин и соавт., 2000; І.О. Гіленко та ін., 2003; Г.М. Шевченко та ін., 2004; Б.М. Даценко и соавт., 2005; Б.С. Запорожченко и соавт., 2005; В.А. Сипливый и соавт., 2006; T.J. Kowalski et al., 2005; J.M.jr. OBrien et al., 2007).

Невпинне зростання чисельності осіб, що зловживають наркотиками, призвело до стрімкого збільшення гнійно-запальних ускладнень ін’єкційної наркоманії, збільшення їх у загальній структурі пацієнтів хірургічних стаціонарів та зумовило низку нових соціально-економічних і медичних проблем (І.Д. Герич, 1999; Н.С. Мотавкина и соавт, 2004; В.П. Шано и соавт., 2005; А.И. Краснослободский и соавт., 2006; S.M. Opal et al., 2003; H.L. Evans et al., 2007).

Найбільші труднощі серед гнійно-запальних ускладнень ін’єкційної наркоманії виникають у хворих на сепсис, які потребують окремого підходу щодо діагностики, нестандартного вирішення питань хірургічного лікування та інтенсивної терапії в післяопераційному періоді з урахуванням специфічного і наркологічного стану пацієнтів, їх обмінних, імунологічних та психологічних особливостей (В.И. Гирля и соавт., 2002; В.В. Никонов и соавт., 2004; А.Л. Бондаренко и соавт., 2006; С.Д. Шаповал и соавт., 2006; A. Carion et al., 2004; D.LipinerFriedman et al., 2007).

Приймаючи до уваги особливості імунного статусу хворих-наркоманів (їм майже завжди притаманний вторинний імунодефіцит), ряд фахівців розглядають гнійно-запальні ускладнення у таких пацієнтів як «специфічну» хірургічну патологію (П.С. Шевня и соавт., 2000; Е.П. Бурлаева и соавт., 2002; Н.Ф. Шустваль и соавт., 2004; И.А. Криворучко и соавт., 2005; Я.Й. Крижанівський та ін., 2006;S.Manekeller et al., 2004; T. Sharshar et al., 2007).

Однак, незважаючи на очевидну актуальність проблеми, хірургічному сепсису у хворих-наркоманів присвячена незначна кількість наукових статей та праць, більшість з яких висвітлюють лише окремі фрагменти цієї важливої проблеми гнійної хірургії.(А.И. Краснослободский, 2002; И.Е. Вертулецкий и соавт., 2003; В.О. Шідловський та ін., 2005; А.А. Кузнєцов, 2006; A.M. Sutherland et al., 2005; P.A. Danai et al., 2007). У доступній вітчизняній та зарубіжній літературі майже відсутні дослідження порушень гомеостазу та вираженості інтоксикаційного синдрому у хворих-наркоманів при різних формах (стадіях) септичного процесу.

Наведені факти визначають актуальність проблеми хірургічного сепсису у хворих-наркоманів, а отже, доцільність її всебічного та ретельного доопрацювання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно з планами НДР Запорізької медичної академії післядипломної освіти «Особливості перебігу хірургічного сепсису у хворих з соматичними захворюваннями», № держреєстрації 0106U001001. Тема затверджена на засіданні вченої ради ЗМАПО – протокол № 1 від 04.02.2005 р., та на РПК «ХІРУРГІЯ» - протокол № 19 від 17.12.2004 р.

Мета та задачі дослідження.

Метою роботи є поліпшення результатів лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис шляхом корекції ступеня тяжкості ендотоксикозу та своєчасної переорієнтації програми лікування.

Поставлена мета визначила необхідність вирішення таких задач:

  1. Визначити етіологічні чинники хірургічного сепсису у хворих-наркоманів у часовому аспекті.

  2. З'ясувати особливості клінічної картини та симптоматики хірургічного сепсису у хворих-наркоманів.

  3. Оцінити ступінь тяжкості хірургічного сепсису у хворих-наркоманів та його прогноз в залежності від перших проявів захворювання.

  4. Вивчити ступінь виразливості інтоксикаційного синдрому при різних формах (стадіях) хірургічного сепсису за допомогою об’єктивних маркерів ендотоксикозу.

  5. Оптимізувати існуючі та розробити нові методи діагностично-лікувального плану в комплексі інтенсивної терапії хворих-наркоманів на хірургічний сепсис.

Об’єкт дослідження – хірургічний сепсис ін’єкційної наркоманії.

Предмет дослідження – ефективність вдосконаленого комплексу лікувально-діагностичних заходів у наркоманів, хворих на хірургічний сепсис.

Методи дослідження. Загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, бактеріологічні (мікробіологічне визначення у динаміці складу збудників, рівня мікробної контамінації осередку інфекції, визначення чутливості збудників до антибактеріальних препаратів та гемокультури).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в порівняльному аспекті дана оцінка ступеня тяжкості ендотоксикозу при різних формах (стадіях) септичного процесу у хворих-наркоманів з виразливістю синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на сепсис без наркотичної залежності.

Оптимізована програма місцевого лікування первинного та вторинних осередків інфекції у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис, шляхом застосування сорбційних пов'язок у фазі ексудації.

Вперше, в результаті проведених досліджень надана висока оцінка діагностичній важливості продуктів оксиду азоту (NO), як найінформативнішого маркеру ендотоксикозу у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис.

Вперше обґрунтована необхідність проводити цілеспрямовану корекцію порушень в системі перекисного окиснення ліпідів – антиоксидантний захист вітчизняним препаратом «Антраль», який поєднує в собі властивості непрямого антиоксиданта і гепатопротектора.

Практичне значення роботи. Введення власних розробок у програму лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис дозволило забезпечити зниження летальності з 28,2 до 20,0 %, та скоротити середні терміни перебування в стаціонарі з 41,2 + 2,3 до 35,7 + 1,4 доби.

На основі результатів проведених досліджень для широкого клінічного використання запропоновано ряд заходів, які дозволяють ефективно коригувати об’єм та характер детоксикаційної терапії в системі комплексного лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис.

Результати науково-дослідної роботи впроваджені в практичну діяльність хірургічних відділень багатопрофільних лікарень № 2, 3, 7, 9 м. Запоріжжя, м. Бердянська.

Матеріали досліджень використовуються на кафедрах хірургії Запорізького державного медичного університету, Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Надруковані (у співавторстві) методичні рекомендації «Лікування сепсису у хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин» (2003 р.), « Загальні принципи лікування гнійних захворювань м'яких тканин та кісток» (2007р.), «Знеболення в гнійній хірургії» (2007) які затверджені МОЗ України.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом проведений патентно-інформаційний пошук, визначений діагностичний алгоритм, мета та задачі дослідження. Збір та обробка фактичного матеріалу, клінічне обстеження хворих, 78 % оперативних втручань, практичне дослідження означених положень, підготовка рукопису проведені автором самостійно. Виконав аналіз клінічних досліджень та статистичну обробку матеріалу.

Висновки та практичні рекомендації, що випливають з проведеного дослідження, сформульовані разом з науковим керівником. У спільно надрукованих працях автору належить значна частина ідей.

Апробація роботи. Основні положення роботи доповідались на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія» (м. Харків, 2004), науково-практичній конференції молодих вчених «Актуальні питання медицини і фармації» (м. Запоріжжя, 2004), міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання торакальної та абдомінальної хірургії» (м. Алушта, 2004), XXI з'їзді хірургів України (м. Запоріжжя, 2005), всеукраїнській науково-практичній конференції «Інтенсивна терапія в клініці інфекційних хвороб» (м. Запоріжжя, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики» (м. Харків, 2006), науково-практичній конференції за участі іноземних фахівців «Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії» (м. Київ, 2006), міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання хірургії шлунку та гепатопанкреатодуоденобіліарної зони» (м. Одеса 2006), науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів «Рани м’яких тканин. Проблеми шпитальної інфекції» (м. Київ, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 робіт, з них 5 статей у наукових виданнях, затверджених ВАК України (1 в моноавторстві), видано 3 методичні рекомендації під грифом МОЗ України, отримано 2 Патенти України, опубліковано 8 статей та тез доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація містить 121 сторінку машинописного тексту та складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, списку літератури. Бібліографічний покажчик містить 235 найменувань робіт, з них 156 російськомовних і 79 зарубіжних авторів. Робота містить 24 таблиці, 3 рисунка. Опис літературних джерел 25 сторінок.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ


Методологія, матеріали та методи дослідження. Методологія планування і проведення роботи визначила порядок, обсяг та послідовність вирішення основних завдань поведеного дослідження, а також комплексний підхід до оцінки отриманих результатів. Тому, початковим етапом дослідження було наукове обґрунтування вибору критеріїв для формування відповідних за клінічними характеристиками груп хворих та визначення найбільш інформативних методів їх дослідження.

Наступним етапом було накопичення матеріалів клініко-лабораторного дослідження хворих. На заключному етапі проведено аналіз отриманих результатів, підведення підсумків та формулювання основних положень оптимізованої програми лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис.

Клінічна характеристика хворих. Проведено комплексне дослідження 74 хворих-наркоманів на хірургічний сепсис, що перебували на обстеженні та лікуванні в гнійно-септичному центрі м. Запоріжжя за період 2002 – 2007 рр. (основна група). Групу порівняння склали 32 пацієнта на хірургічний сепсис, які знаходилися за цей же період часу в гнійно-септичному центрі, але їх захворювання не було пов’язане із вживанням наркотичних засобів.

Критеріями відбору хворих до основної групи були: наявність хірургічного сепсису, ін’єкційна причина гнійно-септичних ускладнень, документально підтверджений факт наркотичної залежності.

Переважну більшість хворих основної групи становили пацієнти віком до 30-ти років (60,8 %), серед яких переважали чоловіки (85,2 %). Серед пацієнтів групи порівняння більшість спостерігали хворих середнього віку (Р < 0,001). Подібна обставина може бути пояснена тим, що більшість наркоманів гине у молодому віці у зв’язку з ускладненнями ін’єкційної наркоманії (сепсис, СНІД, вірусний гепатит).

Встановлено, що тяжкість загального стану та виразливість ендотоксикозу у хворих групи порівняння перебувала у прямій залежності (r = 0,7096) від строків виникнення перших проявів захворювання, а середні терміни надходження до стаціонару склали 6,3 + 1,4 діб.

Іншою була динаміка госпіталізації та тяжкість стану у хворих основної групи: у перші 7 діб з моменту захворювання до стаціонару за медичною допомогою звернулося тільки 4 пацієнта (5,4 %). Інші 70 хворих (94,6 %) надійшли до стаціонару через тиждень і більше від початку перших проявів ускладнення. У зв’язку з цим загальний стан пацієнтів основної групи переважно був тяжким та вкрай тяжким з ознаками синдрому поліорганної недостатності. Таке пізнє звернення пояснювалося анальгезуючою дією наркотичних сурогатів, які продовжували вживати наркомани після виникнення ускладнення, щоб попередити абстинентний синдром, страхом перед операційним втручанням чи, навіть, спробами самолікування. Середні терміни надходження до стаціонару серед хворих-наркоманів на хірургічний сепсис дорівнювали 13,4 + 2,1 доби.

У всіх хворих як основної, так і групи порівняння були діагностовані первинні гнійні осередки інфекції, які були першопричиною розвитку септичного процесу. Але якщо у хворих групи порівняння розподіл по локалізації гнійно-запальних процесів був приблизно рівним, то у пацієнтів основної групи переважала «специфічна» локалізація гнійних осередків. Це гематоми, що нагноїлися, у місцях так званих «шахт» - венозних фістул, що були сформовані за час вживання наркотичних сурогатів з розвитком флегмон стегна (10,8 %) та флегмон пахвинних ділянок (25,6 %).

Для діагностики сепсису та встановлення фази (форми) цього патологічного синдрому досліджували стандартні клінічні критерії оцінки первинного стану серцево-судинної, дихальної та інших систем організму: гіпертермію, тахікардію, зниження АТ, задишку, неврологічні симптоми, лейкоцитоз чи лейкопенію.

Для оцінки тяжкості стану хворих на сепсис була використана модифікована бальна система APACHE II. Відповідно до проведення досліджень при неускладненому перебігу захворювання сумарний бал був 3,19 + 0,29; при тяжкому сепсисі – 5,21 + 0,63; септичному шоці – 8,17 + 1,12; синдромі ПОН – 9,43 + 0,84. Слід зазначити, що частота тяжкого сепсису та його ускладнених форм у хворих основної групи достовірно (Р < 0.05) переважала аналогічний показник групи порівняння (58,1 % проти 53,1 %), табл. 1.

Всі хворі на сепсис були госпіталізовані до гнійно-септичного центру та обстежені в динаміці (при госпіталізації, на 7-8, 12-16, 28-30 добу) з використанням стандартних та спеціальних методів дослідження.

Лабораторні дослідження – загальний аналіз крові та сечі, рівень глюкози крові, біохімічні дослідження функції печінки та нирок, коагулограма, загальний білок та його фракції виконувались за загальноприйнятими класичними методами.


Таблиця 1.

Тяжкість септичного процесу по модифікованій системі APACHE II

Клінічні форми

(стадії) сепсису

Основна група

Група порівняння

Оцінка в балах

(APACHE II)

М + m

Абс.од

%

Абс.од

%

Сепсис

31

41,9

15

46,9

3,19 + 0,29

Тяжкий сепсис

31

41,9

13

40,6

5,21+ 0,63

Септичний шок

3

4,0

1

3,1

8,17 + 1,12

Синдром ПОН

9

12,2

3

9,4

9,43 + 0,84


Процеси перекисного окиснення ліпідів досліджували шляхом визначення первинних та вторинних продуктів пероксидації.

Концентрацію малонового діальдегіду (МДА) визначали в реакції з 2-тіобарбітуровою кислотою по утворенню пофарбованого тримежинового комплексу з максимумом поглинання при 532 нм і молярним коефіцієнтом екстинкції 1,56 ×105 нм-1 см-1.Отримані дані розраховували на 1 мл сироватки (Я.І. Андрєєва та співавт., 1985 р.).

Активність антиоксидантних процесів в організмі досліджували визначенням активності каталази (КТ) за методом М.А. Королюк та співавт., (1988 р.), заснованим на здатності перекису гідрогену утворювати із солями молібдену пофарбований комплекс, вимір оптичної щільності якого проводили на спектрофотометрі.

Пептиди середньої молекулярної маси (ПСММ) визначали за скринінговим методом Н.І. Габріелян та співавт., (1981 р.). для дослідження використовували спектрофотометр СФ-24 при довжині хвилі 254 нм.

Рівень оксиду азоту (NO) визначали за методом L.C.Green et al. (1982), при якому проводиться визначення нітрит-аніону (NO2) та нітрат-аніону (NO3) в реакції з реактивом Грісса. Оцінка результатів проводилася на фотоелектроколориметрі при довжині хвилі 540 нм., за допомогою певної калібровочної кривої.

Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методикою, яка викладена в методичних рекомендаціях «Уніфіковані імунологічні методи обстеження хворих на стаціонарному та амбулаторному етапах лікування» (1988р.).

Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) визначали за відомою формулою Я.Я. Кальф-Каліфа (1941р.).

Комплекс бактеріологічних досліджень включав мікробіологічне вивчення ран в динаміці та бактеріологічні аналізи на гемокультуру. Якісний склад мікроорганізмів визначали за класичною методикою посіву ранових виділень на кров’яний агар з наступною інкубацією у термостаті при температурі 37° С протягом 20 годин. При визначенні у добовій культурі мікробних асоціацій проводили ідентифікацію всіх колоній, що виросли з домінуючої флори. Кількісне визначення рівня мікробної контамінації тканин ПГО проводили за методикою E.C. Zoeble et all. (1975 р.) в модифікації М.І. Кузіна та співавт. (1980 р.).

Чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів визначали за експрес-методом М.Ф. Камаєва та В.П. Ващука (1975 р.), а з 2005 р. – за удосконаленим експрес-методом С.Д. Шаповала. Останній метод базується на здатності мікроорганізмів виробляти дегідрази, які при взаємодії з реактивом Грісса утворюють забарвлений комплекс. Відповідь отримували через 4 години. Достовірність удосконаленого експрес методу контролювали стандартним способом (відповідь через 48 годин).

Отримані результати проведених досліджень оброблені на персональному комп’ютері SemprontmAMD») з програмним забезпеченням «Microsoft» та використанням операційної системи «Windows XP», пакетів програм «Microsoft Office» и «Statistic for Windows 5,0».

Проаналізувавши клінічні прояви сепсису у 74 хворих-наркоманів та 32 хворих, у яких розвиток септичного процесу не був пов'язаний з ін’єкційною наркоманією встановлено:

Больовий синдром у зоні первинного гнійного осередку був властивий усім хворим на сепсис (як основної, так і групи порівняння). Однак його інтенсивність була більш вираженою серед пацієнтів основної групи.

Температурна реакція (гіпер- або гіпотермія). Гіпертермія спостерігалась у 67 (90,5 %) хворих основної та у 30 пацієнтів (93,8 %) групи порівняння. Гіпотермія – у 7 хворих (9,5 %) основної та у 2 (6,2 %) групи порівняння відзначена при ускладнених формах тяжкого сепсису.

Задишка, з частотою дихальних рухів більше 20 на хвилину була виявлена у 60 хворих основної групи (81,0 %). Серед пацієнтів групи порівняння задишка спостерігалась у 28 осіб (87,5 %). Переважання даного симптому серед пацієнтів групи порівняння пояснюється наявністю у останніх кардіальної та легеневої патології.

Тахікардія понад 90 ударів на хвилину була притаманна хворим обох груп (відповідно 97,3 % та 93,7 %). У 2 хворих як основної, так і групи порівняння мала місце брадикардія.

Зниження артеріального тиску спостерігалося у 16 хворих-наркоманів (21,6 %) та у 6 пацієнтів групи порівняння (18,8 %). Зниження артеріального тиску в більшості випадків було значним та досягало 80/40 - 60/40 мм рт.ст. при ускладнених формах тяжкого сепсису.

Порушення нервової системи носили поліморфний характер. У 3 хворих (4,1 %) основної групи індекс Глазго знаходився в межах 9 -12 балів, що відповідало сопору, у 1 пацієнта (1,4 %) з септичним та геморагічним шоком була зареєстрована кома в 7 балів за шкалою Глазго; у 2 (2,7 %) – відзначено оглушення, на тлі наркотичного сп’яніння, що відповідало 13 балам. Серед пацієнтів групи порівняння порушення свідомості у вигляді сопору ми спостерігали у 1 пацієнта (3,1 %).

Щодо інших неврологічних розладів, (крім порушення свідомості, як одного з критеріїв тяжкого сепсису) – то вони спостерігалися у всіх хворих-наркоманів у вигляді дратівливості, агресивності, зниження порогу больової чутливості, міалгій, тощо. Серед пацієнтів групи порівняння ці симптоми зустрічалися вкрай рідко.

Кількість лейкоцитів в 1 мкл. У 52 пацієнтів основної групи (70,3 %) спостерігався лейкоцитоз більш ніж 12 × 109/л із зрушенням формули вліво. Гіперлейкоцитоз 20 × 109/л і більше відзначено у 16 хворих-наркоманів (21,6 %) з появою в лейкоцитарній формулі мієлоцитів, юних форм та токсичної зернистості нейтрофілів. Ці зміни у хворих-наркоманів спостерігалися достовірно (P < 0,05) частіше, ніж серед пацієнтів групи порівняння.

Крім того, у 4 хворих основної групи (5,4 %) з септичним шоком та синдромом ПОН відзначена вихідна лейкопенія, яка не спостерігалася у пацієнтів групи порівняння.

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) була підвищена в обох групах хворих приблизно на однаковому рівні (P > 0,05) та залишалася прискореною аж до терміну клінічного видужання.

Анемічний синдром був характерним та постійним у хворих на сепсис. Проте, якщо у хворих основної групи токсична анемія відзначена в 81,1 % випадків (60 хворих), то у пацієнтів групи порівняння цей показник рівнявся 65,6 % (21 хворий), (P < 0,05). Ця обставина, на наш погляд, може бути пояснена наявністю постійного інтоксикаційного синдрому у хворих-наркоманів. Слід зазначити, що анемія у хворих обох груп носила стійкий характер, незважаючи на неодноразові гемотрансфузії.

Зміни в сечі у хворих обох груп з неускладненим перебігом септичного процесу характеризувалися легкою протеїнурією, тоді як при тяжкому сепсису та його ускладнених формах білок у сечі коливався від 0,033 до 0,264 ‰, з’являлися гіалінові циліндри (відповідно – 55,4 % та 53,1 %). Крім цього, у хворих основної групи при дослідженні загального аналізу сечі у 9 (12,2 %) пацієнтів відзначені бактерії, чого не спостерігалось у пацієнтів групи порівняння.

Коливання глікемії були не характерними при неускладненому перебігу септичного процесу. Тільки при тяжкому сепсису та його ускладнених формах відзначена помірна (до 7,5 ммоль/л) гіперглікемія, відповідно у 12 хворих-наркоманів (16,2 %) та у 6 пацієнтів (18,2 %) групи порівняння. Гіпоглікемію спостерігали у 2 хворих групи порівняння, у яких був діагностований синдром ПОН.

Гіперкоагуляційний синдром у хворих обох груп виявлявся практично постійно, вже на початкових стадіях захворювання. Одночасно, при ускладнених формах тяжкого сепсису спостерігався високий рівень вільного гепарину, що свідчило про активацію протизгортуючої системи. Подібна обставина спостерігалась в обох групах з однаковою частотою (P > 0,05).

Порушення з боку печінки та нирок були притаманні хворим на тяжкий сепсис в обох досліджуваних групах і відзначені, відповідно, в 86,5 та 71,9 % спостережень. Проте, явища токсичного гепатиту у хворих-наркоманів на сепсис реєструвались достовірно частіше (P < 0,001), ніж у пацієнтів групи порівняння. Це цілком логічно, враховуючи анамнестичні дані наркоманів (гепатити В,С).

Гіпопротеїнемія нижче 60 г/л була характерним симптомом у хворих на сепсис обох груп. ЇЇ ступінь корелював (r = 0,7096) з тяжкістю септичного процесу, а показники загального білка залишались нижче контрольного рівня на протязі усього періоду реконвалесценції (28 – 30 доба). Слід зазначити, що у хворих-наркоманів на сепсис гіпопротеїнемія була більш вираженою (P < 0,05), ніж у пацієнтів групи порівняння.

При об’єктивному огляді у хворих-наркоманів на сепсис, на відміну від пацієнтів групи порівняння була невідповідність зовнішньої картини об’єму первинного гнійного осередка (ПГО) інфекції. А саме: були відсутні ознаки локальної гіпертермії, гіперемії, вираженої болючості (по типу «холодних» натічників). Крім цього для хворих основної групи були характерними більші площа та глибина ураження, ніж у пацієнтів групи порівняння (P < 0,05).

Проведене в динаміці вивчення мікрофлори ПГО показало, що за досліджуваний період часу характер ранової інфекції у хворих як основної, так і групи порівняння піддався кількісним змінам (табл. 2).

Як свідчать дані, що наведені у табл. 2, за час дослідження мікробний пейзаж ПГО у хворих на сепсис обох груп мав як спільні риси, так і розбіжності.

Загальним для хворих як основної, так і групи порівняння було збільшення висіваємості стафілококів (відповідно з 34,3 до 42,2% та з 38,0 до 42,7 %).


Таблиця 2

Динаміка мікробного пейзажу первинного гнійного осередка у хворих на сепсис

Вид мікроорганізмів

Частота виділення збудника в динаміці (%)

Основна група

Група порівняння

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Стафілококи

34,3

30,7

35,5

32,3

41,3

42,2

38,0

32,7

43,7

34,3

42,1

42,7

Стрептококи

1,2

1,6

1,9

1,6

2,6

1,9

4,6

6,7

1,3

3,6

4,3

5,4

Ентерококи

9,2

9,8

10,4

10,2

10,4

12,8

2,6

2,8

2,1

4,2

3,8

2,7

Кишкова паличка

13,4

13,3

9,6

11,6

12,8

12,1

13,3

12,3

11,6

14,3

9,8

11,1

Протей

10,4

12,6

14,2

12,2

10,8

8,7

10,4

9,2

7,6

8,6

9,4

8,3

Синьогнійна паличка

10,8

10,2

13,8

12,5

9,2

10,3

12,4

18,6

16,7

18,3

19,3

20,7

Анаероби

7,2

6,5

4,4

11,4

2,8

3,9

5,8

4,7

5,4

6,8

4,2

2,7

Гриби

1,2

4,8

1,4

1,6

1,7

1,3

2,6

2,8

3,2

3,4

3,8

2,9

Інші мікроорганізми

13,3

10,5

8,8

9,6

8,4

6,8

10,3

10,2

8,4

6,5

3,3

3,5

Розбіжності полягали у наступному: в основній групі відзначалася висока питома вага висіваємості ентерококів (9,2 – 12,8 %), чого не було в групі порівняння (2,1 – 4,2 %). У останніх, серед грам (+) флори частіше (P < 0,05) реєструвалися стрептококи, що можливо пояснити наявністю серед хворих групи порівняння ускладнених форм бешихи. Крім цього у пацієнтів групи порівняння достовірно частіше (P < 0,05) висівались палички синьо-зеленого гною, відсоток яких в динаміці дослідження зріс у 1,7 рази (з 12,4 до 20,7 %), а число мікробних асоціацій переважало (P < 0,05) у хворих-наркоманів (29,7 проти 21,9 %). Співвідношення висіваємості анаеробних та інших збудників, а також грибів у хворих на сепсис обох груп було порівнянним.

Визначення чутливості до різних за способом дії антибактеріальних препаратів свідчило, що у хворих на сепсис обох груп відсоток чутливих культур до антибактеріальних препаратів як III, так і IIIIV покоління в динаміці знижується. Подібна обставина свідчить про те, що вірулентність мікробної флори у хворих на сепсис висока і, можливо, пов’язана з продукцією різноманітних плазмідних та хромосомних β-лактамаз, зменшенням проникливості мембранних структур мікробних клітин, або з активним виведенням з них антибіотиків при септичному процесі.

Другою обставиною, що пояснює зниження відсотку чутливих культур до антибактеріальних препаратів, є неадекватне або невдале їх призначення, без урахування основних положень та принципів деескалаційної терапії.

Слід зазначити, що частка метицилінрезистентних стафілококів як в основній, так і в групі порівняння за досліджуваний період часу збільшилася в середньому на 3 % та складає близько 16 %. При цьому у хворих-наркоманів на сепсис відсоток метицилінрезистентних стафілококів достовірно (P < 0,05) перевищував цей показник у пацієнтів групи порівняння. Як позитивну обставину слід вважати те, що в наших дослідженнях ми не зустрічали ванкоміцин-резистентних штамів стафілокока.

Кількісне визначення мікробної контамінації на 1 г тканини свідчило про те, що розвиток сепсису у хворих як основної групи, так і групи порівняння, відповідно в 94,6 – 90,6 % спостережень відбувався тоді, коли ступінь контамінації первинних гнійних осередків перевищував «критичний» рівень (105).

Ми не спостерігали розвитку септичного процесу у хворих гнійно-септичного центру, коли ступінь мікробного забруднення складав нижче 102 – 103 мікробних тіл на 1 г тканини. Подібна обставина має важливе клінічне значення, тому що саме прогресуюча інфекція в первинному осередку є пусковим моментом і генератором синдрому системної запальної відповіді (SIRS).


Случайные файлы

Файл
154627.rtf
phisick.doc
60613.rtf
122708.rtf
27282.rtf