Особенности инфузионной терапии при операциях у лиц преклонного возраста (92758)

Посмотреть архив целиком

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д. м. н.









Реферат

на тему:

"ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ У ЛИЦ ПРЕКЛОННОГО ВОЗРАСТА"






Выполнила: студентка V курса

Проверил: к. м. н., доцент





Пенза 2009


План


1. Особенности водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса

2. Ограничение компенсаторных возможностей, обусловленное возрастом, при нарушениях водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса

3. Некоторые особенности клинической симптоматики у пожилых

4. Особые диагностические и терапевтические указания при нарушениях водного, электролитного и кислотно-щелочного балансов

5. Особенности, влияющие на риск оперативного вмешательства

Литература



Увеличение продолжительности жизни усиливает значение гериатрической хирургии. Около 25% больных хирургических клиник составляют лица старше 65 лет.


1. Особенности водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса


Общее количество воды уменьшается, особенно за счет внутриклеточного пространства (уменьшение клеток). Вследствие этого потеря воды быстро отражается на функционировании клеток. Прежде всего, поражаются поперечнополосатая мускулатура, сердце и печень.

Увеличение доли жира в массе тела обусловливает относительное уменьшение воды в организме.

Коллоидная структура и макромолекулярные фазы геля изменяются, вследствие чего обмен затрудняется. Возрастные потери эластичности понижают толерантность к избыточным количествам инфузионных сред и потере массы тела.

Вследствие понижения содержания в скелете белка (остеопороз) пожилые люди теряют натрий, буферная способность понижается. Легкая гипонатриемия (125-130 мэкв/л плазмы) у пожилых может быть физиологической.

У пожилых людей следует воздерживаться от шаблонного назначения заместительной терапии: возникает опасность усиленного поступления натрия в клетки и потери калия.

Большей частью у пожилых наблюдается хроническая гиповолемия, которая усиливается в результате иммобилизации: в интервалах 2-6 дней количество жидкости падает с 75-70 мл/кг массы до 50 мг/кг массы тела (Schadlich, Bruschke).

При необходимости длительного соблюдения постельного режима целесообразно вводить декстран по 500 мл через каждые 2-3 дня.

Заживление ран протекает медленно. Обязательно следует устранять нарушения в белковом, электролитном и водном балансе (Jorns, Struck, Engelgardt).

Электролитные нарушения, по клиническим и экспериментальным данным, ведут среди прочих к изменениям внутренних органов (Bajusz).

Дефицит калия - к дегенерации волокон сердечной мышцы, нарушениям деятельности сердца и смерти.

Дефицит магния (эксперимент на животных) - кровоизлияниям в миокард и вторичному их обызвествлению.

Дефицит хлоридов (эксперименты на животных) - сенсибилизации к кардиотоксическим веществам.


2. Ограничение компенсаторных возможностей, обусловленное возрастом, при нарушениях водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса


Легкие.

Часто обнаруживаются эмфизема, ригидность грудной клетки, кифоз, гипостаз, спастический обструктивный бронхит, бронхопневмония.

Выделение бронхиального секрета затруднено (вязкая слизь, вялое сокращение легких, пониженная активность мерцательного эпителия).

В пожилом возрасте дыхание, а также компенсаторные возможности для компенсации метаболического ацидоза ограничены (Campan).

Жизненная емкость: у 70-летних - 2-2,5 л, у лиц старше 80 лет-1,5 л.

Дыхательный объем: у лиц среднего возраста около 500 мл, у 70-летних - 400 мл, у 80-летних - 350 мл.

Отношение жизненной емкости к остаточному объему: у молодых людей - 3: 1, у стариков - 1:

1.

Опасности: повышение рСО2 (интоксикация СO2), дефицит кислорода, гипостаз вследствие иммобилизации со статическими и механическими затруднениями дыхания.

При дыхательной недостаточности операционная летальность у стариков возрастает вдвое (Lindenschmidt). У курильщиков зследствие бронхита послеоперационные легочные осложнения бывают в б раз чаще, чем у некурящих (Schadlich, Bruschke).

Почки у пожилых людей могут сохранять воду только в ограниченном количестве. Максимальная концентрационная способность ограничена: 1020-1025 (800 мосммоль/л мочи).

Это требует увеличения ежедневного потребления воды почти на 500 мл, чтобы вывести выпадающие соли при незначительной концентрационной способности. При недостаточной доставке воды количество солей в крови увеличивается.

Незаметные потери натрия и воды нарушают гомеостаз и ведут к тяжелым последствиям даже при легком стрессе.

Желудочно-кишечный тракт.

Функциональная сохранность желудочно-кишечного тракта служит существенной предпосылкой для удовлетворения потребности организма в воде и среди прочего для деятельности почек. При нарушении функции желудочно-кишечного тракта выделительная способность почек быстро оказывается недостаточной.

Малейшие заболевания желудочно-кишечного тракта могут быстро вести к серьезному дефициту воцы и электролитов, особенно при дополнительной патологической недостаточности концентрационной способности почек (например, пиелонефрит).

Необходимо помнить о необходимости регулярного введения жидкости внутрь маленькими порциями, если это возможно (питьевое лечение по Baur).

Сердечно-сосудистая система.

Артериальная гипертония.

В общем считают, что артериальную гипертонию лечить нужно. От предоперационного лечения гипертонии, по мнению анестезиологов, следует воздерживаться из-за опасности падения давления во время операции (особенно при применении раувольфии). (Rugiger с соавт).

Однако больные гипертонией, которым было проведено лечение до операции, находятся в лучшем исходном состоянии, так как они лучше защищены от гипертонических кризов, инфаркта миокарда, энцефалопатии и повышенной нагрузки на миокард, обусловленной гипертонией (KHnkmann, Jung).

He следует в предоперационном периоде сразу отменять гликозиды и гипотензивные (опасность развития гипертонических кризов, левожелудочковой недостаточности, отека легких). В отдельных случаях нужно располагать точными сведениями о предоперационном лечении гипертонии.

Инфаркт миокарда.

Больные в первые 3 месяца после перенесенного инфаркта миокарда могут оперироваться только по жизненным показаниям. К 3-му году после инфаркта опасность оперативного вмешательства уменьшается (Prys-Roberts, Rollasen, Hall, Topkins, Artusio). После давно перенесенного инфаркта миокарда, но при продолжающихся тяжелых приступах грудной жабы нужно по возможности воздерживаться от операций.

Послеоперационную летальность и частоту осложнений у больных инфарктом миокарда можно понизить путем терапии сердечными гликозидами. Понижение частоты реинфаркта и летальности от него обеспечивает одновременное лечение нитроглицерином (Vormittag с соавт).

Факторы риска инфаркта миокарда в послеоперационном периоде (Vormittag):

Гипертония и далеко зашедший атеросклероз с явным поражением коронарных, периферических, мозговых и почечных артерий одновременно.

Пониженное обеспечение кислородом во время операции (кровопотеря!).

Ранний послеоперационный стрессовый период с повышением адренергической активности.

Терапия гликозидами.

Терапия сердечными гликозидами проводится в пред - и послеоперационном периодах только при явной или подтвержденной латентной сердечной недостаточности.

При хронической ишемической болезни сердца без признаков латентной сердечной недостаточности не следует назначать гликозиды из-за повышения потребления кислорода. Насыщения лекарствами добиваются путем индивидуального подбора дозы, применяя до 75% обычной дозы (Fiehring).

Против профилактической терапии гликозидами приводятся следующие аргументы:

Увеличение опасности интоксикации гликозидами во время операции и наркоза.

Изменения кислотно-щелочного, водного и электролитного баланса могут вести к нарушениям ритма сердца во время операции:


K+

- остановка сердца

К+ или Са2+

- желудочковые экстрасистолы

Mg2+

- мерцание желудочков

Ацидоз

- синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, остановка сердца


Необходим контроль данных параметров.

Профилактическое лечение сердечными гликозидами без явных признаков сердечной недостаточности нужно иметь в виду у больных старше 50-60 лет, при длительной операции и большой кровопотере. Отрицательная инотропия наркотических средств (барбитураты, пропанидид, кетамин, клометиазол, галотан, метоксифлуран, циклопропан, энфлуран) гликозидами может усиливаться или ослабляться (Rose).

Факторами риска послеоперационной сердечной декомпенсации с летальностью до 60% Vormittag считает следующие:

Возраст старше 75 лет.

Явления сердечной недостаточности в покое и при нагрузке.

Артериальное давление выше 180/95 мм рт. ст.

Тяжелый артериосклероз с вовлечением сосудов мозга и почек.

Инфекционные осложнения с лихорадкой, сепсис.

Экстренная операция.

Продолжительное оперативное вмешательство.


Случайные файлы

Файл
3416.rtf
30741.rtf
14837-1.rtf
567.doc
153332.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.