Основы дифференциальной диагностики в нефрологии (92714)

Посмотреть архив целиком

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии









Реферат

на тему:

«Основы дифференциальной диагностики в нефрологии»













Пенза

2010


План


Введение

Введение в диагностику

Методы постановки диагноза

Этапы дифференциальной диагностики

Литература


Введение


В медицинской практике особое место занимает нефрология. Это обусловлено, с одной стороны, сложными диагностическими технологиями, с другой стороны, не всегда удовлетворительными результатами лечения. Сегодня нефрология вышла за рамки исследования первичной почечной патологии. Сферами интересов нефрологов являются иммунология, ревматология, урология, эфферентная терапия, молекулярная генетика, патоморфология и трансплантология. Постоянный поиск новых новаторских решений в диагностике и терапии, а также неуклонное совершенствование имеющихся методик позволяют нефрологической науке и практике сохранять за собой место одного из лидеров современной медицины.

Нефрология во всем многообразии клинических форм патологии почек и тесной связи с патологией других внутренних органов является королевой терапии. В подтверждение этому, хочется напомнить, что почки реализуют свой королевский потенциал в ключевых позициях гомеостаза организма человека. Почки представляют собой важнейший орган детоксикации, регуляции артериального давления, кислотно-щелочного равновесия организма, водно-электролитного и гормонального обмена, гемопоэза.



Введение в диагностику


Представление о болезни складывается из знания о ее этиологии, патогенезе и клиническом течении. Диагностический процесс приводит нас к тем условно принятым и постоянно меняющимся дефинициям, обозначающим болезнь. Во втором издании книги «Внутренние болезни» (1956) академик Е.М. Тареев писал: «Болезнь — это реакция организма на изменившиеся условия среды, проявляющаяся нарушением жизненных функций, конкретных форм его приспособляемости, возникающих под влиянием разнообразных причин. Болезнь вызывают не только явно вредоносные воздействия среды — физические, химические, микробные и иные, но — при измененной реактивности больного — и обычные физиологические раздражители; последнее имеет место при бронхиальной астме, сывороточной болезни и т.д. Именно воздействие среды и организма с его меняющейся реактивностью и должно всегда учитываться при суждении о происхождении любой болезни». Трудно себе представить в настоящее время более четкое и полное определение болезни. В последнее десятилетие наметилась тенденция к изменению представлений об этиопатогенезе внутренней патологии. Значительно расширились представления о роли наследственности в развитии болезни, углубились знания о патогенезе ряда заболеваний, расширились методы инструментальной и лабораторной диагностики. В связи с этим модернизируются диагностические технологии. При этом диагностические задачи врача, скорее, усложнились.

От момента первого общения с больным до постановки диагноза проходит какое-то время. Оно тратится врачом на поиск решения диагностической задачи. Однако это время может быть коротким, а может быть бесконечно долгим. По словам академика Н.А. Мухина, «путь к правильному диагнозу — это не простое проведение серий обследований, а создание диагностической концепции, включающей этиологические и патогенетические особенности заболевания у конкретного больного, уточнение которых сделает предпринимаемое лечение более рациональным» (1982).

В процессе диагностики врач должен руководствоваться следующими принципами:

принципом гуманности, включающим в себя доверительные отношения с больным, уважение его личности;

принципом индивидуальности, предусматривающим учет индивидуальных особенностей реактивности организма и основных характеристик пациента (возраст, пол, профессиональная деятельность и т.д.), а также наличия у него ряда сопутствующих и фоновых заболеваний;

принципом целостного восприятия организма пациента во взаимосвязи органов и систем, взаимообусловленности ряда синдромов и патологических состояний;

принципом комплексности обследования, включающим серьезный анализ данных субъективного и объективного обследования, скрининговых исследований всех органов и систем организма;

принципом обязательного достижения цели, позволяющим, несмотря на разочарования при проведении диагностического процесса, продолжить его за счет глубокого методического анализа проведенного обследования, критического отношения к допущенным ошибкам и обращения к мнению авторитетных и опытных коллег.

Процесс постановки диагноза осуществляется пятью возможными методами:

маркерным;

методом дифференциального диагноза;

методом аналогии;

диагностической терапией;

диагностическим наблюдением.


Методы постановки диагноза


Маркерный метод предполагает наличие в клинической картине болезни маркера, т.е. специфического или патогномоничного симптома или синдрома болезни. Присутствие этого симптома или синдрома позволяет безошибочно поставить правильный диагноз, поскольку он специфичен именно для одной конкретной патологии. Маркерный метод в изолированном виде практически не используется, однако в комбинации с другими методами присутствует в решении диагностической задачи постоянно. К примеру, выявление пятен Филатова-Коплика патогномонично для кори, однако их отсутствие при коревой инфекции возможно в 20% случаев, верификация ВИЧ в крови пациента является подтверждением наличия ВИЧ-инфекции и т.д. В большинстве случаев патогномоничные признаки встречаются при проведении прижизненных морфологических или микробиологических исследований с выделением антигена микроорганизма или его самого.

Метод дифференциального диагноза является основой продвижения врача по диагностической лестнице. Именно данный метод применяется каждый раз при проведении диагностических изысканий. Он заключается в выделении спектра синдромов или одного доминирующего синдрома и построении списка заболеваний, при которых данный синдром встречается. Далее производится исключение ряда заболеваний, в клинической картине которых имеются противоречия той клинике, которая нами рассматривается в данный момент. В списке болезней остаются только те, исключить которые не представляется возможным. Для сужения этого списка предполагаемых болезней желательно до одной необходимо организовать диагностический поиск, задачей которого станет выявление симптомов, противоречащих болезням, вошедшим в список. Например, при выявлении нефротического синдрома исходный список болезней, предположительно вызвавших его, очень широк. Проведение комплексного обследования с поиском опухоли, которая может явиться причиной развития паранеопластической нефропатии и ее клинического проявления в виде нефротического синдрома, позволит исключить из списка данное патологическое состояние. Следует отметить, что в большинстве случаев полностью не удается исключить ряд заболеваний, поэтому они остаются в списке предположительных диагнозов под названием «маловероятные» и не выносятся в окончательный диагноз. Например, выявив гломерулонефрит, вы полностью не можете исключить его паранеопластический генез в силу отсутствия в перечне диагностических возможностей ряда инструментальных методов обследования, позволяющих исключить опухоль той или иной локализации. От некоторых видов обследования может отказаться и сам пациент. Следует также отметить, что некоторые из них могут явиться абсурдными в бесконечном желании «поймать» правильный диагноз. В ряде случаев обследование невозможно из-за тяжести общего состояния пациента. Хочется сказать и том, что даже при хорошей оснащенности лечебно-профилактического учреждения помехой правильному диагностическому пути может стать низкая квалификация врача, не позволяющая ему правильно трактовать результаты исследований, недооценивать информацию о важных симптомах, полученную в ходе беседы или объективного обследования пациента.

Несмотря на все эти недостатки, дифференциальный диагноз является основополагающим инструментом деятельности врача, определяющим успех диагностического процесса. Академик Н.А. Мухин писал (1982): «Дифференциальный диагноз проводится на всех этапах обследования почечного больного — не только при выявлении ведущего синдрома или совокупности, но и при определении степени активности нефропатии и уточнении функционального состояния почек». Пронизанность диагностического процесса на всех этапах методом дифференциального диагноза позволяет врачу выбрать правильный путь к постановке диагноза.

Метод аналогии является широко используемым в клинической практике, однако его диагностическая ценность невелика. Вспоминаются мысли известного клинициста, педагога, заведующего кафедрой инфекционных болезней РостГМУ, профессора Ю.М. Амбалова о нецелесообразности широкого применения данного метода диагностического поиска. По результатам исследований, проведенных им, данный метод обладает высокой степенью ошибки, достигающей в ряде случаев при изолированном применении 99%. Этим же обусловлен высокий процент диагностических ошибок при первичном обращении к врачу, достигающий 20-50%.

Метод заключается в выделении заболеваний, имеющих схожую клинику с той, которая имеется у обследуемого. Врач отвечает на вопрос: на что похоже это заболевание? Однако надо помнить о высокой значимости данного метода в качестве дополнительного к методу дифференциального диагноза. Ведь для того чтобы дифференциальный диагноз стал возможным, необходимо выделение списка заболеваний, при которых ведущий синдром встречается. А его формирование происходит как раз с помощью метода аналогии.


Случайные файлы

Файл
25097-1.rtf
referat.doc
19991-1.rtf
38840.rtf
112843.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.