Осложнения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Патогенези клиника ПТФС (92675)

Посмотреть архив целиком

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ








РЕФЕРАТ

На тему:

«Осложнения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Патогенези клиника ПТФС»















МИНСК, 2008


Осложнения тромбоза глубоких вен нижних конечностей


  1. Посттромбофлебитический синдром (хроническая венозная недостаточность нижних конечностей).

  2. Тромбоэмболия легочной артерии.

  3. Венозная гангрена нижней конечности.

  4. Септический тромбофлебит.

  5. Рецидивирующий тромбоз.


Лечение


Целью лечения являются предупреждение распространения первоначального тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, а также образования новых тромбов и посттромбофлебитического синдрома. У подавляющего большинства больных с тромбозом глубоких вен проводится консервативное лечение.

В условиях стационара больной должен быть ограничен по­стельным режимом с приподнятой пораженной конечностью, при­мерно на 15-20 градусов выше уровня сердца. Приподнятое по­ложение увеличивает венозный возврат, ингибирует образование новых тромбов, уменьшает отек и боль. Постельный режим дол­жен соблюдаться, по крайней мере в течение 7-8 дней, так как к этому времени тромбы становятся фиксированными к венозной стенке. Постельный режим должен быть продолжен пока име­ются боль, отек и болезненность в пораженной конечности.

Постепенное расширение режима разрешается с компрессион­ной эластической поддержкой, стояние и сидение с опущенными йогами должны быть исключены, так как вызывают повышение венозного давления, усугубляют отек и дискомфорт. Использование эластической поддержки и ограничения в стоянии и сидении требуются на протяжении 3-6 мес, пока не наступит реканализация тромбированных вен и не образуются коллатерали.

Лекарственное лечение включает применение антикоагулянтов, если нет специфических противопоказаний. Антитромботическую терапию гепарином следует начинать немедленно. Начальная доза рассчитывается из идеального веса больного (это позволяет избежать передозировки препарата у тучных больных) и составляет 500 ЕД/кг/сут (30 000 ЕД/сут). Гепарин вводят внутривенно через каждые 4-6 часов или непрерывно капельно ежесуточно под контролем активированного частичного протромбированного времени (АЧТВ).Продолжительность курса лече­ния гепарином обычно лежит в предалах 7-10 дней (до 2-3 не­дель). Это время требуется для прочной фиксации тромба к венозной стенке. В последнее время считается оптимальным ис­пользование низкомолекулярного гепарина (НМГ) в подобран­ной по массе тела дозе. Если к концу этого времени боли и бо­лезненность нижней конечности сохраняются, гепаринотерапия должна быть продолжена до их разрешения.

Пероральное лечение препаратами кумарина (варфарин) в дозе 10-20 мг/сутки начинают за 5-7 дней до отмены или снижения дозы гепарина, так как действие их начинается через 3-4 дня от начала лечения. Протромбиновое время должно быть выше кон­трольного не более чем в 1,5-2 раза. При этом учитывается та­кой показатель как Международное нормативное отношение (MHO) каждые 10-14 дней. Лечение гепарином должно быть прекращено, когда MHO находится в пределах терапевтических границ (от 2 до 3). Оральные антикоагулянты используются в течение, по крайней мере, трех месяцев.

Тромболитическая терапия стрептокиназой или урокиназой в сочетании с антикоагулянтами показано в первые 24-48 часов от начала заболеваения. Обычно тромбы частично или полностью рассасываются, что позволяет сохранить анатомическое строе­ние вен, их клапанов и предотвратить развитие хронической ве­нозной недостаточности. Перед назначением тромболитиков не­обходимо установить точный диагноз острого тромбоза глубоких вен с помощью венографии и учитывать противопоказания к их применению.

Туалетной комнатой при проводимой антикоагулянтной тера­пии разрешено пользоваться. После уменьшения или спадания отека измеряют окружность ноги и подбирают жесткий эласти­ческий чулок III компрессионного класса. Больной должен но­сить эластичный чулок, когда находится в вертикальном поло­жении.

Женщины, у которых во время беременности наступил тромбоз глубоких вен, должны получать терапевтические дозы гепарина (применение НМГ является предпочтительным. Применение препаратов кумаринового ряда (варфарина) противопоказано в связи с возможной гибелью плода.

Хирургическое лечение включает: 1) тромбэктомию из глу­боких вен нижних конечностей 2) частичную или реже полную окклюзию нижней полой вены.

Показаниями для тромбэктомии из глубоких вен нижних ко­нечностей являются:

  1. синяя флегмазия, особенно если консервативное лечение неэффективно в течение 24-72 ч;

  2. рецидивирующая ТЭЛА;

  3. флотирующие тромбы в илеокавальном или илеофеморальном сегментах, обнаруживаемые дуплексным сканирова­нием и при флебографии;

  4. быстро нарастающий тромбоз при любом типе острого илеофеморокавального тромбоза.

Операция тромбэктомия несет в себе:

  1. предупреждение дальнейшего распространения тромбоза, что может вызвать венозную гангрену конечности;

  2. устранение источника ТЭЛА;

  3. предупреждение развития посттромбофлебитического син­дрома.

Лучшие результаты приносит удаление свежих тромбов (24-48 ч от начала заболевания), поскольку более «старые» тромбы не могут быть удалены балонным катетером из-за их адгезии к венозной стенке.

С целью предупреждения ТЭЛА применяют паллиативные методы хирургического лечения путем создания препятствия или преграды продвижению эмболов в нижнюю полую вену без суще­ственного нарушения венозного оттока. К ним относятся: 1) пар­циальная окклюзия нижней полой вены с помощью наложения лигатуры и 2) пликация нижней полой вены и имплантация кавафильтров.

Показаниями к такой механической защите являются:

  1. противопоказания к антикоагулянтной терапии;

  2. рецидив ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию;

  3. невозможность произведения тромбэктомии из илеокавального и /или илеофеморалыюго сегментов в связи с поздно обращением за помощью или запоздалой диагностикой;

  4. наличие других противопоказаний к операции;

  5. осложнения антикоагулянтной терапии;

  6. неполная тромбэктомия;

  7. тромбы глубоких вен с респираторными нарушениями;

  8. свободно флотирующий тромб в илеокавальном или илеофеморальном сегментах;

  9. тромбоз глубоких вей в анамнезе у больных, перенесших хирургическую операцию с высоким риском развития ТЭЛА;

10) септический тромбофлебит при неэффективности консервативной терапии.

Перерыв нижней полой вены может сам по себе индуцировать ишемический синдром. Метод стенозирования нижней полой вены лигатурой легче, безопаснее и более быстрый. Использование Greenfield-фильтр, обеспечивающий проходимость НПВ в 95% и не ведущий к увеличению частоты ПТФС.

При массивном венозном тромбозе с нарастающим подкож­ным отеком, фасциотомия является необходимой для уменьше­ния компрессии различных структур. Обычно восстанавливает­ся калибр больших артерий и капиллярный ток крови и про­исходит декомпрессия мышц, которые могут быть в состоянии тяжелой ишемии или некроза.

Разрезы делаются на бедре и голени, как медиально, так и латерально. Только этим путем можно надежно сделать декомп­рессию различных структур и предупредить угрожающую тяже­лую ишемию.

При венозной гангрене поражается дистальная часть конеч­ности, однако, когда присоединяется инфекция, может быть потеряна вся конечность. Предупреждение инфекции в этом случае является очень важным.


Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей


Тромбоз поверхностной вены всегда сопровождается выраженной воспалительной реакцией ее стенки. Ввиду этого часто используется термин «тромбофлебит поверхностных вен».

Этиология и патогенез тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей мало отличаются от таковых при тромбозе глубоких вен. Самой распространенной причиной является ВРВ нижних конечностей, преимущественно, в системе большой под­кожной вены и ее притоков и реже — малой подкожной вены.

Выделяют следующие формы заболевания:

  1. острый тромбофлебит варикозно расширенных вен;

  2. острый травматический тромбофлебит;

  3. острый послеоперационный тромбофлебит;

  4. мигрирующий тромбофлебит;

  5. септический тромбофлебит;

  6. сочетание острого тромбофлебита поверхностных и глубо­ких вен.

Когда рецидивирующий тромбофлебит развивается поперемен­но в разных ранее не пораженных участках вен (мигрирующий тромбофлебит), могут быть выявлены системные заболевания (красная волчанка, эритремия, тромбоцитоз, злокачественная опу­холь или облитерирующий тромангиит) сразу или позднее.

Основные симптомы включают: боль, гиперемию, припухлость и повышение температуры кожи в области тромбированной повер­хностной вены. При пальпации определяется конгломерат тромбированных узлов в ранее мягких варикозно расширенных венах. У больного могут наблюдаться недомогание, лихорадка и лейкоцитоз. Послеоперационный тромбофлебит наблюдается в 13-21,3% случаев. Рядом находящийся с тромбированной веной очаг бактериальной инфекции или дистальнее ее может вызвать разви­тие септического флебита.


Септический тромбофлебит



Случайные файлы

Файл
104050.rtf
enc.doc
113485.rtf
22169-1.rtf
20225-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.