ОРИ: острый ринофарингит, острый обструтивный бронхит (92660)

Посмотреть архив целиком

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-Я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

(зав. кафедрой – профессор Чичко М.К.)




«ОРИ: острый ринофарингит, острый обструтивный бронхит»


















МИНСК, 2008


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ


  1. Фамилия, имя, отчество: Гальцова Анастасия Александровна

  2. Возраст, дата рождения: 3.5 года(22.08.2000 г. рождения)

  3. Домашний адрес: ул. Лынькова, 12-1-116

  4. Профессия, должность и место работы родителей:

мать Лариса Александровна, 26 год, зав.складом в\ч №14860; отец Геннадий Михайлович, 29 лет, ТД – водитель.

  1. Дата поступления: 07.10.2008г.

  2. В стационар направлен: 20 детская поликлиника

  3. Диагноз направившего учреждения: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

  4. Диагноз при поступлении: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

  5. Клинический диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

  6. Окончательный диагноз:

  7. а) основное заболевание: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.

б) осложнения основного заболевания: нет.

в) сопутствующее заболевание: нет.


ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:


При поступлении со слов матери жалобы на: кашель, затруднённое дыхание.


ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ


Заболевание началось остро, 1.10.2008г. когда поднялась температура тела до 37.7град., появился кашель, насморк. 06.10.2008 появилась одышка эксператорного типа. Участковым педиатром была направлена в стационар для лечения.

Под влиянием проводимой терапии наблюдается значительное улучшение состояние.

Контакт с инфекционным лицом отрицает.

Заключение по анамнезу заболевания: учитывая жалобы больной, анамнез заболевания, его длительность, - можно предположить острую респираторную инфекцию.


АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(ANAMNESIS VITAE):


  1. мать Лариса Александровна, 26 год; отец Геннадий Михайлович, 29 лет.

Состояние здоровья удовлетворительное.

Вредные привычки у членов семьи отсутствуют.

Схема родословной:

I


II


III


  1. В семье один ребёнок – болен.

  2. В семье мать работает зав.складом в в\ч №14860, отец работает в транспортном депо водителем. Материальные условия удовлетворительные (общий бюджет семьи достаточен для нормального питания и воспитания одного ребёнка).

  3. Ребенок родился 1м по счёту от 1й беременности.

  4. У матери роды протекали нормально.

  5. Ребенок закричал сразу.

  6. Вес при рождении 3400 г, рост 53 см.

  7. К груди приложили сразу после родов, ребенок взял грудь хорошо.

  8. Остаток пуповины отпал на 4е сутки.

  9. Физиологической желтухи, физиологической потери веса не было.

  10. Развитие моторики ребёнка: сидит с 5 мес, ползает с 6 мес, ходит с 9 мес.

  11. Нервно-психическое развитие: соответствует полу и возрасту.

  12. Нарастание веса и роста в пределах возрастной нормы.

  13. Вскармливание естественное до 3-х месяцев.

  14. Сон обычный, аппетит нормальный.

  15. Перенесённые заболевания: ОРЗ.

  16. Профилактические прививки проводились по возрасту.


АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ


  1. Аллергических заболеваний у родственников не выявлено.

  2. Первый год жизни кожа была чистой, без патологических элементов.

  3. Аллергических реакций на продукты питания и другие аллергены не было.

  4. В доме домашних животных нет.

  5. Питание матери во время беременности нормальное.


МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ


1. Жилищные условия: отдельная квартира. Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто проветривается, хорошо отапливается в холодное время года.

2. Ребенок детские учереждения посещает – дет.сад.

3. Ребенок имеет достаточно белья, одежду по сезону, отдельную кровать.

4. Купается регулярно 3 раза в неделю.

  1. За ребенком ухаживает мать и отец.

  2. Прогулки систематические, ежедневные.


РЕЖИМ ДНЯ


7.00-7.15  встает, умывается, чистит зубы, заправляет постель

7.15-7.25  делает зарядку

7.25-7.40  1-ый завтрак

7.40-7.55  сборы и дорога в дет.сад.

8.00-10.45  1-ая половина учебного дня

10.45-11.00  2-ой завтрак

11.00-11.30  прогулка

11.30-12.15  2-ая половина учебного дня

12.15-13.30  отдых (играет со сверстниками)

13.30-14.00  обед

14.00-17.00  прогулка

17.00-17.20  полдник

17.20-19.00  помогает матери по дому или гуляет во дворе

19.00-21.00  смотрит телевизор

21.00-21.30  умывается, чистит зубы и ложится спать

21.00-7.00  сон.


ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

(STATUS PRАESENS):


Общее состояние средней тяжести. Положение в постели активное. Ребенок активный. Сознание ясное. Температура тела 36,6С.


Физическое развитие:

Длина тела  103 см

Масса тела  17 кг


Оценка физического развития по центильным таблицам:

Развитие ребенка среднее гармоничное.


КОЖА


Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные, чистые.

Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой  6 мм, над остью подвздошной кости  7 мм, над трицепсом  9 мм, над бицепсом  4 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки в норме. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.


ЛИМФОУЗЛЫ:

Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации.


МЫШЦЫ:


Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные, сила  достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует.


КОСТНАЯ СИСТЕМА:


Форма головы округлая, швы и роднички закрыты. Количество зубов: 20, все молочные.

Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, барабанные пальцы отсутствуют.

Искривления позвоночника не выявлено.


ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:


Грудная клетка: форма нормостеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании участвуют. Слизистое отделяемое из носовой полости. Голос чистый. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания  36 дыхательных движений в минуту. Незначительные выпячивания межреберных промежутков.

Данные пальпации: голосовое дрожание в норме.

Данные сравнительной перкуссии: одинаковый легочной звук в обоих лёгких.

Данные аускультации: дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие(свистящие) хрипы на вдохе и выдохе.


СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:


Частота пульс -- 102 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок не виден, сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 4-ом межреберье по среднеключичной, он локализованный, его площадь 1 см2, толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия: левая граница относительное тупости сердца:

В 4-ом межреберье по среднеключичной линии.

Аускультация сердца: тоны ясные, ритм сердечных сокращений правильный, шумы не прослушиваются. Пульс ритмичный, удовл. Наполнения и напряжения. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст.

Ортоклиностатическая проба:


Частота пульса, уд/мин

АД, мм рт.ст.

В положении лежа

102

100/60

В положении стоя

118

110/60

Результат: реакция адекватная.


ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:


Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, обложен белым налётом; зубы санированы , зев умеренно гиперемирован. Слизистая оболочка глотки гиперемирована. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.


Случайные файлы

Файл
24841-1.rtf
CBR&TY.doc
5436.rtf
38440.rtf
1984-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.