Нефротический синдром. Амилоидоз почек (92458)

Посмотреть архив целиком


БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ








РЕФЕРАТ





На тему:

"Нефротический синдром. Амилоидоз почек"














МИНСК, 2008


Нефротический синдром – прогностически неблагоприятное состояние.

Нефротический синдром (НС) – это клинически-лабораторный симптомокомплекс, включающий:

  1. массивную протеинурию (более 3,5 г/сут);

  2. нарушения белково-липидного обмена (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, липидурия);

  3. отеки (вплоть до анасарки).

  4. встречается у больных с различными заболеваниями почек примерно в 20%;

  5. может встречаться как при первичных заболеваниях почек, так и при системных заболеваниях (вторично).

ПРИЧИНЫ НС

преобладание (%)

первичные заболевания клубочка: детивзрослые

мембранозный ГН 5 40

липоидный нефроз 65 15

ФСГС 10 15

МПГН 10 15

пролиферативный ГН 10 23 (очаговый, "чисто мезангиальный", IgA-нефропатия)

системные болезни:

1) СД

2) амилоидоз

3) СКВ

еще:

  1. лекарственные средства (золото, пенициллины, "street heroin");

  2. инфекции (малярия, сифилис, гепатит В, СПИД);

  3. злокачественные новообразования (карцинома, меланома);

  4. редкие (аллергия на пчелиный укус, наследственный нефрит).

Основные механизмы повышения проницаемости для белка стенок капилляров клубочков:

  1. потеря нормального отрицательного заряда капиллярной стенкой – это ведет к исчезновению силы отталкивания между отрицательно заряженными молекулами белка и капиллярной стенкой;

  2. повреждение барьера, препятствующего прохождению через капилляры клубочка крупных молекул – появление крупных брешей в базальной мембране клубочков, слущивание эпителиальных клеток и отложение на базальной мембране соединений, нарушающих целостность капиллярной стенки.

Белок нефрин образует щелевую диафрагму. Если его нити разрываются, то будет НС (может быть и наследственно-обусловленным).

Гистоморфологические изменения:

  1. наиболее ранние – выявляются при ЭМ – исчезновение педикул (подошвенных отростков) подоцитов;

  2. на более поздних этапах могут присоединиться нарушения структуры базальной мембраны капилляров клубочков.

Степени протеинурии:

  1. в норме – до 150 мг/сут (прежде всего, за счет альбуминов);

  2. незначительная (следовая) – до 1 г/сут;

  3. умеренная (средняя) – от 1 до 3 г/сут;

  4. выраженная (значительная) – более 3 г/сут.

Виды протеинурии:

  1. почечная (ренальная) и непочечная (пре - или постренальная);

  2. постоянная и преходящая (транзиторная);

  3. селективная (избирательная: альбумины, т.е. низкомолекулярные белки) и неселективная (неизбирательная: альбумины + глобулины – высокомолекулярные белки);

  4. гломерулярная (клубочковая) и тубулярная (канальцевая).

Протеинурия при НС: постоянная, массивная, клубочковая, неселективная.

ПАТОГЕНЕЗ

в некоторых случаях избирательная проницаемость клубочкового фильтра нарушается при участии гуморальных и клеточных иммунных реакций;

в других случаях протеинурия развивается на фоне дегенеративных и склерозирующих процессов (СД, амилоидоз).

Патогенез отеков при НС (классическая теория):

  1. поражение базальной мембраны капилляров, эндотелия, подоцитов →

  2. протеинурия →

  3. гипоальбуминемия (+ повышен почечный метаболизм и неадекватный синтез альбумина печенью) →

  4. снижение онкотического давления плазмы →

  5. снижение ОЦК (гиповолемия) →

  6. повышение активности РААС и СНС →

  7. задержка жидкости и повышение тонуса периферических сосудов, снижение предсердного натрийуретического гормона (ПНУГ).

Но оказалось, что только у 40% больных НС снижен ОЦК, а у 60% – повышен! Т.е. первичная причина отеков – нарушение экскреции натрия почками (теория "переполнения"), а снижение онкотического давления лишь способствует возникновению отеков;

также потеря отрицательного заряда (см. ранее);

массивная протеинурия приводит к последующему повреждению канальцев и интерстиция почек.

Последствия протеинурии:

  1. гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоидизм (и остеопороз) – дефицит витамина Д из-за усиления экскреции холекальциферол-связывающего белка, тогда как потеря тироксин-связывающего глобулина может привести к снижению уровня тироксина;

  2. повышенная чувствительность к инфекциям – может быть следствием низких уровней IgG (т. к. увеличиваются их потери с мочой и их катаболизм), а также потери белка S;

  3. железодефицитная анемия – микроцитарная гипохромная из-за потери трансферрина;

  4. нарушение всасывания белка (синдром мальабсорбции);

  5. непредсказуемое действие лекарств, т. к. нарушена нормальная связывающая способность белков плазмы (в первую очередь, альбуминов).

Повышенная свертываемость крови:

  1. потеря с мочой антитромбина III;

  2. гиперфибриногенемия из-за увеличения синтеза фибриногена печенью в ответ на гипопротеинемию;

  3. нарушение активности белков С и S из-за их потерь с мочой;

  4. нарушение фибринолиза;

  5. повышение агрегации тромбоцитов.

Гиперлипидемия:

  1. гиперлипидемия развивается вследствие повышения синтеза печенью липопротеинов, т. к. снижается онкотическое давление плазмы и имеется потеря с мочой белков, регулирующих липидный гомеостаз;

  2. у большинства больных повышены уровни ЛПНП и холестерина, а в тяжелых случаях – ЛПОНП и триглицеридов;

  3. часто встречается липидурия, сыворотка становится молочного цвета.

КЛИНИКА

  1. больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, отеки, при возникновении нефротической энтеропатии – на понос;

  2. кожа бледная, при выраженном НС отмечается ее сухость, волосы теряют блеск, выпадают;

  3. отеки появляются на нижних конечностях в конце дня или на лице по утрам, затем распространяются на все тело, локализуясь в зависимости от положения тела (поясница, спина, ноги);

  4. у почечных больных отеки наиболее выражены в областях с самым высоким внутрисосудистым гидростатическим давлением (например, лодыжки и стопы) и самым низким тканевым гидростатическим давлением (например, ткани гениталий, периорбитальная зона);

  5. общий отек может сопровождаться полостными отеками с наличием транссудата в грудной и брюшной полостях и в полости перикарда, асцитом, а также анасаркой.

Осложнения НС:

  1. отек мозга;

  2. отек сетчатки глаза;

  3. гиповолемический (нефротический) шок, иногда с явлениями перитонита;

  4. периферические флеботромбозы;

  5. инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые);

  6. абдоминальный нефротический криз;

  7. ДВС с развитием ОПН;

  8. ИБС;

  9. ТЭЛА, тромбозы артерий почки, инфаркты почки, инсульты.

Течение НС:

  1. эпизодическое – ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет (примерно у 20% больных с НС);

  2. персистирующее – вялое, медленное, но упорно прогрессирующее течение (через 8-10 лет от начала заболевания развивается ХПН);

  3. непрерывно-рецидивирующее (прогрессирующее) – в течение 1-3 лет развивается ХПН (несмотря на лечение, режим и т.д.).

Благоприятный исход может быть только у детей с болезнью минимальных изменений.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные данные:

  1. протеинурия более 3,5 г/сут;

  2. может встречаться эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, восковидные);

  3. в моче – двоякопреломляющие липиды;

  4. в крови – гипоальбуминемия, гипопротеинемия (иногда до 30 г/л), повышение уровня α2 - и β-глобулинов;

  5. гиперлипидемия (повышение уровня холестерина иногда до 26 ммоль/л, триглицеридов, реже фосфолипидов), сыворотка имеет хилезный вид (молочно-белого цвета);

  6. гиперкоагуляция, гипокальциемия, гипокалиемия (альдостеронизм);

  7. может быть олигурия при нормальной функции почек с повышением удельного веса мочи до 1030-1040.

ЛЕЧЕНИЕ

1: лечение основного заболевания (или вторичной причины);

2: лечение осложнений (например, отеков, гиперлипидемии, …);

3: неспецифическое лечение протеинурии (ИАПФ, НПВС и др.).

––––""–""––––

Амилоидоз – это системное заболевание, в основе которого лежат обменные нарушения, приводящие к образованию и выпадению в тканях особой субстанции – амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса).

Амилоидоз обычно приводит к атрофии и склерозу паренхимы различных органов, приводящим в конечном итоге, к нарушению функции этих органов.

Амилоидоз почек – практически то же само определение, но применительно к почкам. В итоге развиваются нарушение их функции и ХПН.

Впервые описал Rokitansky (1842) – большая сальная почка, "сальная болезнь".

Термин – Вирхов (1853) – на основании окрашивания амилоида йодом подобно крахмалу (amylum).

частота – не менее 1: 50000 населения;

различная частота (в среднем, 1,08% случаев), чаще в Испании (1,92%) и Португалии, реже в Азии (0,2%);

чаще во второй половине жизни.

Амилоидоз – группа заболеваний, которая выделяется по общему схожему отложению в тканях внешне похожих белков.

Структура амилоида:

β-складчатая структура: вне зависимости от клиники любой фибриллярный белок с этой структурой, откладывающийся тканях, может считаться амилоидом.

Клиническая классификация амилоидоза почек:

  1. первичный (идиопатический) – неизвестна "причинная" болезнь или при множественной миеломе;

  2. вторичный (туберкулез легких, хронические нагноительные заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), остеомиелит, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, опухоли, подострый инфекционный эндокардит, лимфогранулематоз и т.д.);

  3. наследственный ("семейный") – при периодической болезни, португальский вариант и т.д.;

  4. старческий;

  5. локальный (опухолевый).

Классификация номенклатурного комитета международного союза иммунологических обществ (бюллетень ВОЗ, 1993):

  1. AL;

  2. AA;

  3. ATTR;

  4. Aβ2M;

  5. локализованный.

Подробнее – см. учебник.

Из 15 биохимически определяемых амилоидов 3 встречаются наиболее часто:

AL – образуется плазмоцитами и содержит легкие цепи иммуноглобулина;

AA – уникальный не иммуноглобулиновый белок, синтезирующийся в печени;

Aβ – обнаруживается при мозговых нарушениях, связанных с болезнью Альцгеймера.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология амилоидоза почек неизвестна.

ПАТОГЕНЕЗ

Теории патогенеза амилоидоза почек:

  1. диспротеиноза или органопротеиноза;

  2. "клеточного локального генеза";

  3. иммунологическая;

  4. мутационная.

КЛИНИКА

Клинические стадии амилоидоза почек:

  1. латентная,

  2. протеинурическая,

  3. нефротическая,

  4. азотемическая.

Латентная стадия:

  1. протекает почти бессимптомно;

  2. может быть гепатоспленомегалия;

  3. протеинурия – преходящая, нестойкая, незначительная;

  4. устойчивая диспротеинемия (повышение α2 - и γ-глобулинов);

  5. у большинства больных – существенное и стойкое повышение СОЭ при отсутствии признаков обострения основного заболевания;

  6. функция почек не страдает;

  7. может быть микрогематурия, лейкоцитурия.

Протеинурическая стадия:

  1. протеинурия: колебания от 0,1 до 3,0;

  2. может быть микрогематурия, цилиндрурия;

  3. в крови – гипоальбуминемия, гиперглобулинемия;

  4. значительное повышение СОЭ;

  5. умеренная анемия;

  6. гипонатриемия и гипокалиемия;

  7. гиперфибриногенемия;

  8. повышение сиаловых кислот при нормальном или пониженном уровне холестерина.

Нефротическая стадия:

  1. нефротический синдром.

  2. Азотемическая стадия:

  3. развернутая картина ХПН.

Также: макроглоссия, увеличение печени, полисерозит, периферическая полинейропатия, запястный туннельный синдром, полиартрит, псевдомиопатия, поражение кожи, психические нарушения.

ДИАГНОСТИКА

(!) анамнез;

стойко и значительно повышенная СОЭ;

увеличение размеров печени и селезенки;

синдром мальабсорбции;

протеинурия;

(!) результаты биопсии (верификация).

ЛЕЧЕНИЕ

  1. патогенетические принципы:

  2. ограничение синтеза предшественника амилоида;

  3. подавление синтеза амилоида и предотвращение отложения его в тканях;

  4. лизис тканевых амилоидных структур;

  5. лечение фонового заболевания;

  6. лечение основного заболевания;

  7. симптоматическое лечение НС и/или ХПН;

диета:

  1. белок 60-70 г/сут;

  2. избегать казеин-содержащих продуктов;

  3. противопоказаны говядина, телятина;

  4. показаны баранина, крупы.

  5. колхицин: начинают с 1 мг/сут до 2 мг/сут, ориентируясь на переносимость;

  6. унитиол: от 3-5 мл 5% доводят до 10 мл/сут 30-40 дней 2-3 раза в год;

  7. диметилсульфоксид 1-5% по 30-100 мл;

  8. делагил;

  9. сырая обжаренная печень – 80-120 г/сут.

ПРОГНОЗ

Исход зависит от осложнений (интеркуррентные инфекции, кровоизлияния, тромбозы и т.д.).

продолжительность жизни – 1-3 года;

причины смерти – сердечная недостаточность, почечная недостаточность:

  1. после ХПН – менее 1 года; после СН – около 4 месяцев;

  2. при вторичном амилоидозе прогноз лучше, чем при AL;

  3. у пожилых больных прогноз всегда тяжелее.


ЛИТЕРАТУРА


  1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

  2. Пирогов К. Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

  3. Сиротко В. Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.




Случайные файлы

Файл
8274.rtf
184170.doc
33721.rtf
8503.rtf
125997.rtf