Нейрокогнітивні розлади при шизофренії: патогенез, клініка, діагностика, терапія (92401)

Посмотреть архив целиком

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ




ВЕРБЕНКО ВІКТОРІЯ АНАТОЛІЇВНА



УДК 615.895.8 + 616.8-008.6 + 616-07 + 616-085




Нейрокогнітивні розлади при шизофренії:

патогенез, клініка, діагностика, терапія



14.01.16 – психіатрія




Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук







Київ – 2008


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ


Актуальність теми. Пріоритет доказової методології в сучасній медицині визначає значимість науково-дослідницьких задач, вирішення яких сприяє суттєвому підвищенню якості діагностики, лікування і профілактики психічних розадів (Н.А. Марута, 2001; С.І. Табачніков, 2002; Л.Н. Юрьева, 2002;
В.Я. Пішель, 2006; Т.А. Доброхотова, 2007).

Провідними напрямками сучасної нейропсихіатрії є вивчення механізмів патогенезу психічних розладів; виділення їх диференційно-діагностичних маркерів, які підвищують надійність ранньої діагностики; розробка нових терапевтичних моделей, котрі сприяють ефективності лікування, збільшують період ремісії та елімінують наслідки соціальної інвалідності (C. Arango, 1999; Т.А. Доброхотова, 2000, 2006; Р.Д. Энсилл, 2001; В.П. Самохвалов, 2003; G. Kempermann, 2004; EСNР, 2005; C. Tenn, 2005; А.М. Бачеріков, 2006; В.С. Бітенський, 2007).

Шизофренія залишається центральною проблемою в психіатрії протягом багатьох десятиліть, що зумовлено не тільки високою поширеністю захворювання серед загальної популяції (біля 1%), але і вираженим економічним збитком, повязаним із соціально-трудовою дезадаптацією та інвалідизацією хворих (C. Arango, 1999; Л.Н. Юрьева, 2001; В.П. Самохвалов, 2003;
А.С. Аведисова, 2004; G. Kempermann, 2004; H. Mohler, 2004; И.Я. Гурович, 2005; EСNР, 2005; A.A. Fingelkurts, 2005; S.S. Newton, 2005; C. Tenn, 2005;
С.Н. Мосолов, 2006; В.Я. Пишель, 2007; О.А. Гильбурд, 2007). В звязку з цим найбільше значення набувають дослідження, присвячені загальним біологічно важливим зрушенням в організмі хворого (Т.Б. Дмитриева, 1998; Р.Д. Єнсилл, 2001;О.С. Чабан, 2003; L.H. Tecott, 2005; C. Tenn, 2005; А.С. Тиганов, 2007). Слід зазначити, що базові нейронауки не вирішили усіх проблем шизофренії, але суттєво розширили методологічні і методичні основи її інтерпретації.

Завдяки активному впровадженню в клінічну практику сучасних методів діагностики шизофренії стало можливим співвідношення феноменологічних проявів психічних розладів з особливостями нейронального функціонування, церебрального метаболізму, міжпівкульових структурно-функціональних взаємовідношень та механізмами дії психотропних препаратів (L.D. Selemon, 1999; А.Н. Бачериков, 2003; А.П. Чуприков 2003; С.О. Кабанов, 2003; G.M. Davis, 2003; W.A. Phillips, 2003; В.А. Абрамов, 2004; А.С. Аведисова, 2004; И.Я. Гурович, 2004; Н.Г. Незнанов, 2004; О.К. Напрєєнко, 2005; А.Б. Смулевич, 2005; R.W. Buchanan, 2005; S.R. Marder, 2005; B.J. Sadock, 2005; Т.А. Доброхотова, 2006; В.Д. Мишиев, 2006; С.Н. Мосолов, 2006; М.Ю. Попов, 2006; О.Г. Сиропятов, 2007).

В останні роки особлива увага при вивченні цього захворювання приділяється когнітивним і/або нейрокогнітивним порушенням, які мають велике значення в загальній структурі симптоматики шизофренії (J.M. Gold, 1993; Т.Е. Goldberg, 1995; M.F. Green, 1996; B. Gallhofer, 1999; D.I. Velligan, 1999; М.В. Магометова, 2000; А.С. Аведисова, 2001, 2002; И.Я. Гурович, 2001; С.Н. Мосолов, 2001; С.О. Кабанов, 2003; S.M. Mariani, 2004; M.M. Kurtz, 2005). Разом з цим до останнього часу суперечним залишається питання щодо категоріальної диференціації когнітивних і нейрокогнітивних порушень при шизофренії.

Відсутність загальної концепції ролі і внеску нейрокогнітивних розладів у структуру психопатологічних симптомів при шизофренії суттєво обмежує діагностичні і лікувальні можливості в сучасній клінічній практиці.

Вищесказане підкреслює актуальність і доцільність проведення дослідження, присвяченого вивченню патогенетичних механізмів, клініко-типологічних аспектів діагностики нейрокогнітивних порушень при різних формах шизофренії, критеріїв підбору і контролю лікувальної схеми. Для реалізації подібного дослідження адекватним представляється підхід, який поєднує в собі методологічні можливості психіатрії, нейропсихології і нейрофізіології.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з основними напрямками наукових досліджень кафедри психіатрії, психотерапії, наркології з курсом загальної і медичної психології Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгієвського і повязана з темами: “Еволюційні, генетичні, нейрофізіологічні, етнічні і комунікаційні аспекти психічних розладів” (№ державної реєстрації 0102U001051), “Клінічний і патогенетичний поліморфізм психічних і поведінкових розладів” (№ державної реєстрації 0107U001254).

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – удосконалити діагностику та підвищити ефективність лікування хворих на шизофренію на основі комплексного патогенетичного дослідження нейрокогнітивних розладів в структурі психопатологічних проявів різних форм захворювання.

У відповідності з метою роботи були визначені наступні завдання:

  1. Систематизувати загальні закономірності патогенетичних механізмів нейрокогнітивних розладів при шизофренії на основі існуючих природнонаукових методологічних підходів до їх вивчення.

  2. Дослідити структуру психопатологічних проявів у хворих з різними формами шизофренії (простою, параноїдною і кататонічною) на основі реалізації комплексного (психометричного, катамнестичного, нейропсихологічного і нейрофізіологічного) підходу.

  3. Розробити і впровадити в клінічну практику методи діагностики нейрокогнітивних розладів при шизофренії.

  4. Розробити теоретичну інтегративну модель патогенезу нейрокогнітивних розладів при шизофренії.

  5. Дослідити ефективність терапії шизофренії на основі вивчення внеска нейрокогнітивних розладів у феномен міжіндивідуальної чутливості до проводимої антипсихотичної терапії.

  6. Розробити патогенетично обґрунтований метод медикаментозної корекції нейрокогнітивних розладів при шизофренії.

  7. Впровадити та оцінити ефективність розроблених методів діагностики і терапії.

Обєкт дослідження – нейрокогнітивні розлади у хворих на шизофренію.

Предмет дослідження – патогенетичні механізми нейрокогнітивних розладів у структурі психопатологічних проявів шизофренії; методи діагностики і лікування нейрокогнітивних розладів у пацієнтів з простою, параноїчною, кататоничною формами шизофренії.

Методи дослідження: клініко-психопатологічний, клініко-катамнестичний, психодіагностичний, нейропсихологічний, нейрофізіологічний, статистичний.

Основним діагностичним методом дослідження був клініко-психопатологічний. В його рамках проводилось інтерв'ю, аналізувалися стан хворого під час обстеження: провідні скарги; соматичний, неврологічний і психічний статуси; динаміка психічного стану в процесі лікування.

Клініко-катамнестичний метод включав в себе вивчення анамнезу та історії захворювання: особливості спадкової обтяженості психічною патологією, наявність пре-, анте – і постнатальної патології, мінімальних неврологічних порушень раннього онтогенезу, характер поведінки в школі, відношення до навчання; особливості дебютування психотичних порушень; динаміку клінічної картини всього періоду захворювання з виділенням провідної симптоматики; психопатологічну характеристику попередніх приступів захворювання, їхню кількість; якість та особливості ремісійних періодів; наявність і характер дефіцитарних змін особистості; обєм і характер отриманої стаціонарної і амбулаторної психіатричної допомоги, ефективність проведеного лікування.

З метою стандартизованої оцінки психічних розладів застосовували: шкалу PANSS (С.Н. Мосолов, 2001), шкалу оцінки тяжкості захворювання CGI-S, шкалу загального клінічного враження про зміни стану CGI-I. Дані шкали використовувались як оціночний, але не діагностичний інструментарій дослідження. Їх використання допомагало оцінити ступінь виразності основних психопатологічних симптомів у групі досліджуваних пацієнтів.

Оцінку стану вищих психічних функцій (ВПФ) проводили за традиційною схемою нейропсихологічного обстеження, розробленою в школі О.Р. Лурії (Э.Г. Симерницкая, 1985; Е.Д. Хомская, 1994; А.В. Семенович, 1997; Л.И. Вассерман, 1997, 2006, 2007). Порушення оцінювали якісно і кількісно. Кількісна оцінка одержаних в експерименті даних характеризувала ступінь виразності порушень функції.

Для дослідження нейрофізіологічних аспектів і функціонального стану мозку застосовано комп'ютерну електроенцефалографію (ЕЕГ) (програма Expert ТМ; електроенцефалографи серії “Expert”, 2006). Аналізували наступні характеристики ЕЕГ: 1) індекс альфа – і бета – частотних діапазонів поканально (в%); 2) амплітуду хвиль альфа – і бета – частотних діапазонів поканально
(в мкВ); 3) коефіцієнт активації (КА) (Э.В. Мельник, 1998; C.Colombo, 1989; R. Hoffman, 1991).

Математико-статистичний аналіз даних здійснювався за методами описової статистики (визначення середнього по групі і стандартного відхилення); непараметричної статистики (таблиця поєднаних ознак з використанням ч2-критерію, критерію Вілкоксона і критерію Манна-Уїтні). Статистичну обробку результатів проводили з використанням статистичного пакету BIOSTAT (універсальний пакет для медичних досліджень), адаптованого для роботи на ПК в операційній системі Windows. З метою проведення багатомірного статистичного аналізу використовували спеціалізований статистичний пакет SPSS for Windows (версія 13.0).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі багаторічного клінічного дослідження науково обгрунтовано, розроблено і реалізовано інтегративний підхід, який поєднує в собі методологічні можливості психіатрії, нейропсихології і нейрофізіології. Вперше розроблена модель патогенетичних механізмів нейрокогнітивних розладів у структурі психопатологічних симптомів при шизофренії, яка реалізує принципи міждисциплінарного підходу, що поєднує психометричні, нейрофізіологічні і нейропсихологічні методи обстеження та їх інтерпретації в єдиному полі клінічного аналізу феноменології хвороби.

Вперше отримано докази наявності звязку між певними порушеннями нейрокогнітивних функцій і структурою психопатологічних проявів відповідної форми шизофренії. Зокрема, показано, що при кататонічній формі шизофренії синдромоутворюючим є модально-неспецифічний фактор порушення психічної діяльності; при простій формі шизофренії – фактор дифузних модально-специфічних порушень; при параноїдній формі шизофренії – фактор порушення вибірковості психічних процесів. Для всіх форм шизофренії відмічена дія латерального фактору, який корелює з виразністю психопатологічної симптоматики.

Вперше виділено показники фонової електричної активності мозку і реактивних змін потужності основних ритмів ЕЕГ при функціональному навантаженні, що мають диференційно-діагностичне значення для оцінки функціональних порушень мозкової активності при різних формах шизофренії.

Вперше проведено масштабне дослідження ефективності фармакотерапії нейрокогнітивних порушень при шизофренії. При цьому виявлено звязок між виразністю нейрокогнітивних розладів та ефективністю антипсихотичної терапії. Показано, що виражені порушення нейрокогнітивних функцій корелюють з низькою ефективністю проводимої психофармакотерапії. Вперше здійснено клініко-порівняльне дослідження лікувальної ефективності атипових антипсихотичних препаратів з урахуванням ролі таких перемінних, як структура психопатологічної симптоматики і функціональна зацікавленість у патологічному процесі певних зон головного мозку. Виділено клініко-психопатологічні і нейропсихологічні показники формування у хворих на шизофренію резистентності до призначаємої антипсихотичної терапії.

Вперше проведено дослідження ефективності додаткової ноотропної терапії нейрокогнітивних розладів у хворих на шизофренію. Зокрема, показано вплив ноотропних препаратів на структуру як клінічних, так і нейрокогнітивних симптомів.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення результатів дисертаційного дослідження полягає в підвищенні якості діагностики і лікування хворих на шизофренію, як складової частини вдосконалення інтегративної медичної допомоги населенню. В ході дисертаційної роботи науково обґрунтовано, розроблено, запропоновано та впроваджено у клінічну практику методи комплексного діагностичного дослідження нейрокогнітивних розладів при шизофренії з урахуванням їх патогенезу. Виділені дисертантом синдромоутворюючі фактори на клініко-описовому, психометричному, нейропсихологічному і нейрофізіологічному рівнях аналізу психопатологічної симптоматики є диференційно-діагностичними ознаками для різних форм шизофренії, що дозволяє суттєво підвищити ефективність діагностики і терапії шизофренії в клінічній практиці та знизити витрати, пов’язані з цим захворюванням.

Отримані дисертантом дані дозволяють здійснити патогенетичний підхід до терапії нейрокогнітивних розладів при шизофренії. Видзначення звязку виразності нейрокогнітивних розладів та ефективності антипсихотичної терапії при шизофренії необхідно для пошуку і розробки ефективних схем психофармакотерапевтичної корекції нейрокогнітивних порушень. Оцінка ступеня виразності нейрокогнітивних розладів у хворих на шизофренію перед початком медикаментозної терапії дозволяє оцінити передбачуваний ефект психофармакотерапії.

Отримані дані щодо біогенетично детермінованого характеру нейрокогнітивних дисфункцій, їх чутливісті до особливостей раннього онтогенезу (як органічного, так і соціально-психологічного) і до дії церебральних патогенетичних факторів у цілому, можуть бути використані як засіб оптимізації профілактичної і психокорекційної роботи з “групою ризику”.

Вперше запропоновано метод експрес-діагностики, який окрім оцінки ступеня виразності нейрокогнітивних порушень зорово-просторових уявлень у хворих на шизофренію, дозволяє кваліфікувати загальну структуру психопатологічної симптоматики і прогнозувати з високою точністю ймовірності можливі лікувальні ефекти антипсихотичної терапії.

Впровадження результатів дисертаційного дослідження в клінічну практику буде сприяти подальшому удосконаленню і підвищенню ефективності діагностики та терапії хворих на шизофренію. Результати дослідження і сформульовані висновки призначені для застосування в практичній роботі психіатрів, психотерапевтів, медичних психологів, а також для підготовки кваліфікованих кадрів з вищеназваних спеціальностей на етапах переддипломної і післядипломної освіти.

Вперше розроблені в рамках дисертаційного дослідження методи комплексної діагностики і терапії нейрокогнітивних розладів (НКР) при шизофренії впроваджені в работу Запорізької обласної психіатричної лікарні; міського психоневрологічного диспансеру м. Запоріжжя; Дніпропетровської клінічної лікарні ім. Мечнікова; міської психоневрологічної лікарні № 14 м. Дніпропетровськ; Дніпропетровської обласної клінічної психіатричної лікарні (КЗ ДОКПБ); Київської міської психіатричної лікарні № 2; КРЗ “Психіатрична лікарня № 1” м. Сімферополь; Кримської республіканської психіатричної лікарні № 5; Одеської обласної клінічної психіатричної лікарні № 1; Херсонської обласної психіатричної лікарні, лікувально-діагностичний процес УкрДержНДІ МСПІ; Миколаївської обласної психіатричної лікарні № 1; Миколаївської обласної психоневрологічної лікарні № 2.

Результати дисертаційної роботи використані в підготовці матеріалів до навчальних посібників “Психиатрия”, “Психиатрическая клиника”, “Psychiatry. Manual for medical students”, “Нейропсихологія (Лекції та додаткові матеріали курсу)”, а також впроваджені в навчальний процес кафедри психіатрії, психотерапії, наркології з курсом загальної і медичної психології КДМУ.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно виконала аналітичний огляд джерел науково-медичної інформації у відповідності з темою дисертації, розробила відповідний інструментарій дослідження, особисто обстежила всіх пацієнтів і респондентів групи порівняння, сформувала бази даних одержаних результатів дослідження, здійснила їхню статистичну обробку, аналіз та інтерпретацію. Здобувач особисто розробила всі основні теоретичні положення дисертаційної роботи, здійснила їхнє експериментальне дослідження і практичне впровадження. Дисертанту належить розробка методики комплексної діагностики НКР і методики терапевтичних заходів.

Особистий внесок здобувача в публікаціях в наукових спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України, які написані у співавторстві, був наступним. В роботах № 5, 6 із списку наукових праць, написаних спільно з Н.В. Вербенко, автором поставлені мета і завдання дослідження, виконано основний аналіз наявної медичної інформації, здійснено збір та інтерпретацію одержаних даних, розроблено методологічні підстави до основних дослідницьких направлень; в праці № 11, опублікованій спільно з Н.В. Вербенко і в праці № 23, опублікованій спільно з В.П. Самохваловим, М.В. Вербенко, особистий внесок дисертанта полягав у розробці методів дослідження, одержанні основних інформаційних матеріалів та їх аналізі, підготовці висновків дослідження; в праці № 7 із списку наукових праць, написаній спільно з І.О. Строєвською, і в праці № 12, написаній спільно зі Т.А. Парфеновою, автором поставлені мета і завдання досліджень, виконано основний аналіз наявної медичної інформації, здійснені збір та інтерпретацію одержаних даних, сформульовані висновки досліджень.

В патентах на винахід № № 24, 25, опублікованих спільно з Н.В. Вербенко, автором отримані основні інформаційні матеріали, проведено їхній аналіз та підготовлені висновки винаходів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і висновки дисертаційного дослідження доповідались на наступних конференціях, симпозіумах і семінарах: “А.Р. Лурия и психология 21 века” (Москва, 2002); “Біопсихосоціальна модель як нова парадигма розвитку психіатрії в Україні” (Сімеїз, 2002); “Актуальні проблеми впровадження засад доказової медицини в психіатричну, наркологічну, та судово-психіатричну, психотерапевтичну практику” (Ялта, 2004); “Актуальні питання клінічної медицини та післядипломної освіти” (Ялта, 2004); “Актуальні проблеми судової психіатрії та наркології” (Київ, 2006); “Когнітивні розлади при старінні” (Київ, 2006); Всеросійській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Профессиональное гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи” (Москва, 2006); “Четвертая Крымская психиатрическая диагностическая конференция 2006”; “Питання психосоматики, психотерапії та медичної психології” (Дніпропетровськ, 2007); “Пятая Крымская психиатрическая диагностическая конференция 2007”; VII-й міжрегіональній науково-практичній конференції “Опыт и проблемы социальной работы с детьми, молодежью, и молодыми семьями в современных условиях”, (Росія, 2007); “Конференция, посвященная 200-летию Крымской республиканской психиатрической больницы № 1” (Сімферополь, 2007); на засіданнях Кримської республіканської асоціації психіатрів, психотерапевтів і психологів (2003, 2004, 2006, 2007 рр.).

Публікації. Матеріали дисертації викладені в 1 монографії, 38 наукових працях, в тому числі 21 статті у спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України, з них 16 одноосібних, 2 деклараційних патентах на винахід, та 3 – в матеріалах конференцій і симпозіумів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, аналітичного огляду літератури і 4 основних розділів, узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел і 7 додатків. Вона викладена на 375 сторніках машинописного тексту (301 сторінка основного тексту дослідження і 74 сторінки список використаних джерел, таблиці і додатки у вигляді карт обстеження). Список використаної літератури містить 530 джерел (із них 203 – українськомовних і російськомовних авторів, 327 – закордонних англомовних авторів). Роботу проілюстровано 58 таблицями, 10 рисунками.




ОСНОВНИЙ ЗМІСТ


Когнітивні порушення займають значне місце в структурі клінічних проявів, тому все більше визнання у клініцистів отримує точка зору, згідно якій когнітивний дефіцит може розглядатися як самостійна патологія поруч з позитивними, негативними та іншими розладами. В теперішній час у клінічній практиці при опису психічної патології все частіше використовується термін “нейрокогнітивні розлади”.

В роботі використовується наступне визначення нейрокогнітивних розладів – це локальні і/або дифузні порушення в пізнавальній (когнітивній) сфері, які зумовлені органічними змінами у функціонуванні мозку та його окремих структур. Специфікою нейрокогнітивних розладів при шизофренії є їхній множинний характер, який зумовлений системними патологічними процесами в роботі мозку (Т.Е. Goldberg, 1995; M.F. Green, 1996; C.A. Tamminga, 1997; М.В. Магометова, 2000; И.Я. Гурович, 2001; О.С. Кабанов, 2003; M.M. Kurtz, 2005; R.C. Roberts, 2005). У першому розділі представлено огляд літератури, присвячений дослідженням морфологічних, нейроанатомічних, функціональних, нейрохімічних порушень головного мозку при шизофренії на сучасному етапі.

Другий розділ роботи присвячений обговоренню дослідницької гіпотези даного дисертаційного дослідження, на базі якої були сформульовані основні положення запропонованого інтегративного підходу до діагностики нейрокогнітивних розладів.

Вибір досліджуваних груп, методів дослідження та організація його процедури викладені в підрозділі, присвяченому опису матеріалів і методів дослідження. У відповідності з поставленими метою і завданнями дослідження проводилось на клінічних базах кафедри психіатрії, психотерапії, наркології з курсом загальної і медичної психології КДМУ – Кримській республіканській клінічній психіатричній лікарні № 1 і Кримській республіканській психіатричній лікарні № 5 протягом 2001 – 2007 рр.

В дослідження були включені 367 хворих на шизофренію, в тому числі 256 хворих з параноїдною формою, 71 хворий з простою формою і 40 хворих з кататонічною формою шизофренії у віці від 18 до 45 років. Контрольну групу склали 50 здорових добровольців, які були зіставлені за віком і соціодемографічними характеристиками.

Усі хворі проходили обстеження і лікування у відділеннях Кримської республіканської клінічної психіатричної лікарні № 1 і Кримської Республіканської психіатричної лікарні № 5, Кримського республіканского психоневрологічного диспансеру: в умовах стаціонару отримували лікування 129 (35%) хворих, інші 238 (65%) лікувались амбулаторно.

У 257 (70%) хворих відмічався достатній ефект терапії як класичними, так і атиповими антипсихотиками. 145 (40%) пацієнтів отримували терапію класичними антипсихотиками (галоперідол, трифтазин, аміназин) і 102 (28%) пацієнти отримували терапію атиповими антипсихотиками, 100 (27%) пацієнтів отримували обидва види терапії, 20 (5%) пацієнтів ніякої терапії не отримували. Ефективність антипсихотичної терапії вивчалась у всій досліджуваній групі.

Загальна характеристика досліджених хворих різними формами шизофренії наведена в табл. 1.


Таблиця 1. Загальна характеристика хворих

Параметри

Форма шизофренії

Параноїдна

(F20.0)

Проста

(F20.6)

Кататонічна

(F20.2)

Вік

35,35,0

26,03,2

25,62,2

Вік початку захворювання

30,53,4

16,52,4

19,51,5

Тривалість захворювання

8,22,0

4,22,0

4,21,0

Загальна кількість хворих

256

71

40

Примітка. В таблиці наведені середні значення параметрів по групі.


Діагноз встановлювався у відповідності з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб, травм і причин смерті (10 перегляд), адаптованою для застосування у відповідності з прийнятими у вітчизняній психіатрії (МКХ-10, 1999). Всі хворі були обстежені за допомогою клініко-психопатологічного, клініко-катамнестичного, нейропсихологічнного, нейрофізіологічного (ЕЕГ) методів.

У третьому розділі представлені результати клініко-психологічного дослідження хворих з різними формами шизофренії.

На підставі якісного аналізу окремих симптомів шкали PANSS було проведено їх додаткову класифікацію; як підставу для класифікації було вибрано стандартизований зміст окремих шкал. До групи позитивних симптомів увійшли P1, P3, P5, P6, G9 симптоми PANSS, які описують поведінку, не обумовлену і не підтверджену зовнішніми стимулами. До негативних симптомів віднесено N1, N2, N3, N4, N6, G7, G12 симптоми, які характеризують поведінкові прояви, що виражають відношення до інших людей – від емоційної чутливості до вербально-комунікативних процесів. До групи когнітивних порушень віднесено P2, N5, N7, G11, G12, G13, G15 симптоми PANSS, яки описують дезорганізацію мислення на різних рівнях протікання психічного процесу – від операційного до інтенціонально-вольового. Слід зазначити, що до групи когнітивних порушень увійшли як позитивні, так і негативні із загальнопсихопатологічними симптомами.

Огляд включених симптомів дозволив дати комплексну характеристику когнітивних порушень у вигляді поєднань наступних ознак: неструктурованісті психологічних процесів, зокрема, мислення (відсутня вища психічна функція з її ієрархічною і опосередкованою будовою); операційних порушень (недоступність індивідові таких розумових операцій як аналіз, класифікація, узагальнення і ін.); порушень мислення як діяльності (відсутність суб'єкта діяльності і його відмітних ознак – мети, мотиву і результату, слідством чого є беззмістовність когнітивної активності, заміна її ригідними стереотипами); порушень уваги; некритичності; вольовіх порушень; аутизації психічної діяльності, що є основною ознакою “втрати змісту” (О.Р. Лурія, 2006) психологічних процесів, спочатку соціальних по своєму походженню.

Перераховані характеристики демонструють інтеграційну структуру когнітивних процесів, та охоплюють широкий спектр порушень когнітивної діяльності: від активаційно-енергетичних до операційно-регуляторних. Розпадається (або не формується) структура когнітивної діяльності в цілому. Симптоми тривоги/депресії можуть додатково погіршувати стан когнітивних функцій. Вираженість когнітивних порушень (визначуваних за шкалою PANSS) в досліджених групах хворих представлена в табл. 2.


Таблиця 2. Вираженість когнітивних порушень за PANSS у хворих з різними формами шизофренії


Симптоми

Форми шизофренії

Параноїдна

Проста

Кататонічна

1 група

2 група


Р2. Концептуальна дезорганізація

5,01,7

3,10,4

3,11,5

5,10,5

N5. Труднощі в

абстрактному мисленні

6,01,1

3,70,3

5,50,9

5,50,9

N7. Стереотипність мислення

4,31,3

3,61,4

5,00,9

5,00,9

G11. Труднощі

концентрації уваги

4,61,4

3,61,4

6,01,1

5,00,5

G12. Зниження розсудливості і усвідомлення хвороби

4,61,4

3,60,3

4,50,7

4,10,7

G13. Вольові порушення

5,90,6

3,61,4

4,90,6

4,90,6

G15. Соціальна активність

4,30,5

3,61,4

5,30,5

5,30,5


Приведені дані демонструють наявність когнітивних порушень у хворих всіх груп. Проте статистично достовірні відмінності отримані тільки для певних симптомів, що набувають в логіці дослідження диференціально-діагностичного значення (ч2=31,63; 0,05ч218=28,87): у групі хворих на параноїдну шизофренію переважають операційні порушення психологічної структури діяльності (ч2=14,03; 0,01ч24=13,28; р≤0,01); у групі хворих на просту шизофренію – порушення уваги (ч2=11,24; 0,05ч24=9,49; р≤0,05); у хворих на кататонічну форму і у хворих 1-ої групи на параноїдну форму переважаючим є розпад структури психологічної діяльності (ч2=14,68; 0,05ч26=12,59; р≤0,05).

Порівняльний аналіз співвідношення позитивних, негативних і когнітивних симптомів, характерних для кожної групи хворих окремо, підтвердив наявність когнітивних порушень у всіх хворих. Когнітивні симптоми виявилися більш вираженими у хворих першої групи (параноїдна форма) у вигляді дезорганізації мислення, порушень абстрактного мислення, вольової сфери і соціального функціонування в цілому (ч2=9,34; 0,05ч23=7,82). З когнітивних порушень в групі хворих на просту форму шизофренії переважають наступні симптоми: порушення уваги, операційні порушення і загальна аутизація психічної активності (ч2=11,24; 0,05ч24=9,49; р≤0,05).

Відмітною ознакою хворих на кататонічну форму шизофренії є переважання в структурі психопатологічних симптомів когнітивних порушень: операційних та основних психологічних умов когнітивної діяльності (уваги, інтенції, регуляції) (ч2=14,68; 0,05ч26=12,59; р≤0,05). Тому саме по відношенню до даної форми шизофренії коректно говорити не просто про порушення когнітивних функцій, а про системні розлади когнітивної діяльності.

Серед виділених із шкали PANSS когнітивних симптомів переважали наступні. У хворих на параноїдну шизофренію переважали порушення позитивного спектра. Найбільш вираженими виявились: дезорганізація мислення (>5 балів) і соціального функціонування в цілому (>5 балів). Описані особливості мають статистично вірогідний характер (ч2=14,03; 0,01ч24=13,28; р≤0,01).

За даними нейропсихологічного обстеження у 44 (17,2%) хворих відмічались виражені зниження загальної продуктивності психічної діяльності; у 211 (82,4%) хворих були виявлені модально неспецифічні порушення пам'яті. Виражені порушення полягання мети, програмування і контролю психічної діяльності в цілому продемонстрували 124 (48,4%) пацієнти. При статистичному аналізі результатів дослідження виявлена залежність ступеня виразності нейропсихологічних порушень від клінічних проявів захворювання і тривалості антипсихотичної терапії захворювання (ч2=7,64; 0,05ч22=5,99; р≤0,05).

Таким чином, провідним синдромоутворюючим фактором нейрокогнітивних порушень при параноїдній формі шизофренії є порушення вибірковості психічних процесів у вигляді підвищеного розгальмування останніх, яка робить практично неможливим здійснення планомірної та організованої психічної діяльності. Нейропсихологічна інтерпретація описаного синдрому в логіці і термінах локально-топічної діагностики дозволяє припустити функціональну втягненність в патологічний процес медіобазальних відділів лобно-скроневих структур мозку.

У хворих на просту форму переважали порушення негативного спектру: ущільнення афекту (>5 балів), емоційне відсторонення (>6 балів), порушення уваги (>6 балів) і соціального функціонування в цілому. Відмінності статистично вірогідні (ч2=11,24; 0,05ч24=9,49; р≤0,05).

За результатами нейропсихологічного обстеження в даній групі виділені: зниження нейродинамічних параметрів психічної активності (100%); порушення зорової пам'яті (54,9%); зменшення об'єму слухомовної пам'яті (54,9%); помилки в акустичному немовному (49,2%), зоровому (46,5%) і тактильному (47,8%) гнозисі. Порівняльний аналіз результатів нейропсихологічного дослідження хворих даної групи з результатами хворих інших груп статистично вірогідний (ч2=41,14; 0,01ч215=30,58; р≤0,01). Інтерпретація одержаних результатів у логіці топічної діагностики дозволяє припустити зниження рівня функціонування глибинних структур мозку в поєднанні з дефіцитарністю лобних і скронево-тім'яно-потиличних відділів (асоціативних відділів кори великих півкуль). Виявлена виражена латералізація симптомів: недостатність префронтальних і скроневих структур (у вигляді порушення рухових і мовних функцій, слухомовних мнестичних дефектів) має лівопівкульну локалізацію, а дисфункція задніх відділів (у вигляді порушень гнозису, в тому числі зорово-просторового) – білатеральна.

Серед позитивних і негативних симптомів, типових для хворих з кататонічною формою шизофренії, найбільш виражений характер мали наступні: дезорганізація мислення (>5 балів); порушення вольової сфери (>5 балів); порушення поведінки в цілому (>6 балів). Усі відмінності мають статистично вірогідний характер (ч2=14,68; 0,05ч26=12,59; р≤0,05).

Аналіз даних нейропсихологічного дослідження виявив порушення довільної регуляції діяльності (100%), дефіцит контролюючих функцій за результатами виконання завдань, виражені модально-неспецифічні порушення пам'яті; порушення зорово-просторової діяльності (72,5%). Одержані дані статистично вірогідні (ч2=34,07; 0,01ч215=30,58; р≤0,01). Таким чином, диференційно-діагностичними радикалами нейропсихологічних порушень при кататонічній формі шизофренії виступають: патологічний розпад полягання мети, програмування і контролю; порушення тонічної і динамічної організації рухів і дій; виражений дефіцит енергетичного забезпечення психічної діяльності, що проявляється як в ланці активації, так і в ланці регуляції. Структура визначеного дефекту дозволяє припустити зацікавленість в патологічному процесі глибинних (підкоркових і стовбурових) відділів головного мозку. Більше того, виявляються ознаки дисфункції і/або функціональної неспроможності правої півкулі головного мозку, які виразно проявились при проведенні сенсибілізованих проб, розрахованих на ізольовану обробку матеріалу, переважно правою півкулею.

Описані симптомокомплекси дозволяють визначити провідний фактор нейрокогнітивних порушень для різних форм шизофренії: для параноїдної форми – це фактор порушення вибірковості психічних процесів, для простої форми – це фактор парціальних модально-специфічних порушень; для кататонічної форми – це модально-неспецифічний фактор порушення психічної діяльності.

Дані нейропсихологічного дослідження виявили нейрокогнітивні порушення у всіх хворих – мова йде про випадіння нейропсихологічних факторів у структурі гностичних функцій різних модальностей, а також мовних, мнестичних і інтелектуальних функцій. Виразність даних нейропсихологічних синдромів визначалась місцем і загальним структурним значенням виявлених нейропсихологічних факторів у психологічній структурі діяльності.

Отримано підтвердження (на психометричному і нейропсихологічному рівнях аналізу симптоматики) наявності в структурі шизофренії нейрокогнітивних розладів поруч з негативною і продуктивною симптоматикою.

В якості методу експрес-діагностики нейрокогнітивних розладів найбільш валідним виявився тест дослідження зорово-просторових синтезів. Аналіз одержаних результатів у контексті оцінки ефективності проводимої антипсихотичної терапії дозволив виділити ряд закономірностей, які отримали математико-статистичне підтвердження. Так, у хворих, які не зазнавали затруднень при виконанні тестів на зорово-просторові синтези, відмічалась достатньо виражена відповідь на проводиму антипсихотичну терапію, як традиційними, так і сучасними атиповими антипсихотиками. Разом з чим, у 87% хворих, котрі демонстрували порушення зорово-просторових синтезів різного ступеня виразності, відповідь на проводиму терапію традиційними антипсихотиками була недостатньо визначеною, відмічалась тенденція до зростання дефіцитарних симптомів захворювання (оцінка вірогідності за ч2-критерієм: ч2емп.=12,3; 0,01ч2=6,64; р≤0,01). Призначення в якості терапії препаратів класу атипових антипсихотиків показало позитивний ефект лікування у 54% хворих групи, що розглядалась (ч2емп.=5,98; 0,05ч2=3,84; р≤0,05).

Узагальнюючи одержані результати порівняльної оцінки психофармакологічних ефектів проводимої терапії у хворих з різним нейропсихологічним статусом і різним ступенем виразності зорово-просторових порушень, можна стверджувати, що у хворих з недостатньою відповіддю на проводиму антипсихотичну терапію традиційними нейролептиками є ознаки переважання правосторінних і двосторінних функціональних порушень структур головного мозку (ч2емп.=19,67; 0,03ч2=18,04; р≤0,03).

Аналіз результатів виконання хворими завдань на діагностику зорово-просторових синтезів в контексті психометричної оцінки їхнього клінічного статусу підтвердив наявність зв'язку між ступенем виразності негативних симптомів за шкалою PANSS і порушеннями зорово-просторових синтезів (ч2емп.=8,94; 0,01ч2=6,64; р≤0,01). В описаному контексті нейрокогнітивні розлади у вигляді зорово-просторового дефіциту набувають значення реальної диференційно-діагностичної ознаки розвитку негативної симптоматики в загальній структурі психопатологічного стану при шизофренії.

У четвертому розділі наводиться опис результатів нейрофізіологічного дослідження хворих з різними формами шизофренії, а також – багатомірного статистичного аналізу, проведеного з метою виділення дискретних груп хворих, які характеризуються певними порушеннями психічної діяльності.

У хворих на шизофренію більш, ніж в чотири рази нижче амплітуда Ь-ритму, і в 6 разів – в-хвиль. Відмічаються вірогідно значущі відмінності між групами за показниками альфа – і бета-індексу. Порівняльний аналіз змін показників активації мозку при відкриванні очей підтверджує, в цілому, виявлені закономірності в фоновому режимі: на відміну від здорових осіб, у хворих на шизофренію реакція активації при відкриванні очей виражена дуже слабко. Коефіцієнт активації практично не змінюється і залишається рівним в межах значень фонового режиму: КА=0,56±0,41 в пробі “Відкриті очі” і КА=0,52±0,42 в фоновому режимі (p>0,05). Перевірка статистичної гіпотези щодо інтенсивності зрушень альфа – і бета-індексу в певному направленні здійснювалась з використанням критерію Вілкоксона. Одержані дані свідчать про своєрідність “спотворення” реакції в діапазоні Ь-ритму (порівняно з контрольною групою): відмічається збільшення внеску Ь-хвиль в загальну структуру біоелектричної активності мозку (W= –78,0 для n=14, при p≤0,02). Оцінка характеру відповідних змін для в-хвиль не отримала статистичного підтвердження: різноспрямованість змін бета-індексу не дозволяє зробити висновок про переважаючий тип реакції у вказаному діапазоні (W=44,0 для n=15, при p>0,21). Одержані результати є додатковим аргументом на користь зниження компенсаторних можливостей мозку, яке проявляється у вигляді спотворення нейрофізіологічної активності в умовах відповідних функціональних проб.

На заключному етапі дослідження було проведено порівняльний аналіз результатів електроенцефалографії в різних групах хворих (з урахуванням форми шизофренії), в якості контрольної групи виступали здорові учасники дослідження. Предметом порівняння виступили показники внеску ритмів високочастотного діапазону (альфа – і бета-індекси) в фоновому режимі і в режимі гіпервентиляції.

Згідно показників описової статистики (середнє, медіана, мінімум, максимум, стандартне відхилення), найбільш високий показник Ь-активності відмічається в групі хворих з параноїдною шизофренією (41,0±11,7, p≤0,01). Вірогідність відмінностей для показника альфа-індексу між контрольною групою (34,4±5,1) і групою хворих на параноїдну шизофренію не підтверджена. Звертають на себе увагу результати хворих з кататонічною формою шизофренії: в цій групі відмічається самий низький показник альфа-індексу і найменше значення стандартного відхилення (23,4±4,2), яке свідчить про однорідність одержаних результатів (p≤0,01).

Для показника бета-індексу в режимі фонового запису ЕЕГ відмічені наступні емпіричні факти: найменші значення в-активності спостерігаються в двох групах – хворих з параноїдною (21,0±6,3) і простою (19,3±4,6) формою шизофренії (р>0,56); відмінності між вказаними двома групами, залишилися, мають статистично вірогідний характер (p≤0,01). За показником внеску біопотенціалів бета-діапазону в загальну структуру ЕЕГ близькими один до одного виявились контрольна група (27,3±2,1) і група хворих кататонічною (26,6±9,6) формою шизофренії (р>0,08). При цьому звертає на себе увагу значний розкид показників бета-індексу саме в групі з кататонічною формою шизофренії.

На підставі одержаних результатів виділені окремі показники ЕЕГ, які набувають диференційно-діагностичне значення в аспекті оцінки функціонального стану мозку при шизофренії. Для параноїдної форми шизофренії – це високий альфа-індекс при запису ЕЕГ у фоновому режимі; для кататонічної форми – мінімальний внесок Ь-ритмики в загальну структуру ЕЕГ на фоні “нормальних” показників в-активності; для простої форми – поєднання низьких індексів Ь- і в-активності.


Случайные файлы

Файл
30047.rtf
21153-1.rtf
90954.rtf
73871-1.rtf
2159-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.