Недостаточность трехстворчатого клапана. Сложные (многоклапанные) пороки сердца (92394)

Посмотреть архив целиком

























Реферат

На тему: Недостаточность трехстворчатого клапана. Сложные (многоклапанные) пороки сердца



























2009





НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА (INSUFFICIENTIA VALVUIAE TRICUSPIDALIS)



Органическая недостаточность трехстворчатого клапана выявляется чаше, чем предполагалось раньше, и составляет около 2 % всех пороков сердца. Приблизительно в 25 % случаев этот вид порока наблюдается в сочетании с другими пороками сердца. Изолированный («чистый») порок бывает чрезвычайно редко, поэтому клинически он менее изучен.

Этиология. Основные причины органической недостаточности трехстворчатого клапана: ревматизм (наиболее часто), затяжной септический (бактериальный) эндокардит, травматическое повреждение. Встречается врожденный порок, как правило, в комбинации с другими клапанными дефектами.

Патогенез и изменение гемодинамики. Отсутствие полного смыкания створок трехстворчатого клапана приводит к возврату крови во время систолы из полости правого желудочка в правое предсердие. Переполнение предсердия кровью, поступающей из полых вен и венечного синуса, а также из правого желудочка, приводит к дилатации предсердия. Во время диастолы в правый желудочек поступает кровь из переполненного правого предсердия, наступает дилатация, а затем и гипертрофия правого желудочка. Застой крови в правом предсердии сразу же передается на систему полых вен. При резко выраженной слабости правого предсердия оно вместе с полыми венами представляет собой как бы один резервуар, растягивающийся при систоле желудочков и не полностью опорожняющийся во время их диастолы. Снижение сократительной способности правого желудочка приводит, с одной стороны, к недостаточности кровообращения по правоже-лудочковому типу, т. е. к застойным явлениям в большом круге кровообращения, и, с другой стороны, к уменьшению поступления крови в легочный ствол, т. е. к разгрузке малого круга кровообращения (уменьшению застойных явлений, если они были, например, на почве митрального порока).

Πатоморфология. Обнаруживается деформация трехстворчатого клапана. В связи с тем что недостаточность его чаще всего сочетается с другими пороками сердца, наблюдаются характерные для них морфологические изменения. Сердце обычно больших размеров за счет гипертрофии как правой, так и левой половины. Значительно выражены циркуляторные расстройства в различных органах, часто обнаруживается цирроз печени с асцитом.

Клиника. Жалобы больных обусловлены основным пороком (митральным или аортальным) и значительным застоем в большом круге кровообращения. Как правило, у таких больных умеренно выражена одышка, в постели они занимают обычное положение (застоя в малом круге кровообращения нет или он уменьшается). Ограничение физической активности связано в основном с резкой слабостью. Нередко больные жалуются на тяжесть и боль в правом подреберье (признак значительного увеличения печени), тошноту, снижение аппетита. При присоединении асцита появляется тяжесть и распирающая боль по всему животу.

При осмотре отмечается выраженный акроцианоз с желтушным оттенком в результате уменьшения минутного объема и нарушения функционального состояния печени (венозный застой, цирротические изменения). Вены шеи набухшие. Выраженное наполнение яремных вен во время систолы (вместо наблюдаемого у здоровых лиц некоторого их спадения) получило название положительного венного пульса. Пульсация вен пальпаторно не ощущается, отличается от пульсации артерий меньшей амплитудой, исчезает в дистальном отделе при сдавливании. При осмотре и пальпации отмечается пульсация правого желудочка (увеличивается на высоте вдоха) и печени (волна регургитации из правого желудочка распространяется на печеночные вены). Весьма хаоактерен «симптом качелей» — несовпадающая во времени пульсация области сердца и области печени (пульсация печени запаздывает по отношению к пульсации правого желудочка). Этот симптом хорошо определяется, если одну руку положить на область печени, а другую — на область сердца.

В некоторых случаях при недостаточности трехстворчатого клапана определяется слабо выраженное систолическое «кошачье мурлыканье» по правому краю грудины в IV—V межреберье.

Размеры относительной сердечной тупости почти всегда увеличены (вправо иногда до среднеключичной линии); абсолютная тупость определяется на уровне правой около грудинной линии; печеночно-сердечный угол становится тупым. Смещение границ тупости влево выражено в меньшей степени при изолированной недостаточноститрехстворчатого клапана, когда она образована контуром гипертрофированного правого желудочка, и в большей степени — при сочетании этого порока с пороками митрального клапана или при наличии мышечной (относительной) недостаточности трехстворчатого клапана.

При аускультации сердца выслушивается систолический шум, локализующийся в нижней части грудины или в III—IV межреберье справа от грудины, который проводится к правой ключице, а не к верхушке сердца. Шум относительно мягкий, дующий. Иногда он лучше выслушивается в III—IV межреберье слева от грудины в связи с поворотом значительно увеличенного правого желудочка. На высоте вдоха систолический шум усиливается (симптом Риверо-Корвальо), что объясняется увеличением объема регургитации и ускорением кровотока через правые отделы сердца. От систолического шума при недостаточности митрального клапана он отличается непостоянством и меньшей звучностью. Это связано с меньшим давлением в правых полостях сердца по сравнению с левыми. Если шум выслушивается между мечевидным отростком и верхушкой сердца и отсутствует между верхушкой и подмышечной областью, то наиболее вероятно считать, что он возник в результате недостаточности трехстворчатого клапана.

I тон над верхушкой и у мечевидного отростка грудины ослаблен, так как отсутствует период замкнутых клапанов. Появлению этого симптома может препятствовать наличие митрального стеноза. Наблюдаемый при этом акцент II тона над легочным стволом из-за снижения давления в малом круге кровообращения уменьшается.

Пульс и артериальное давление в норме. Венозное давление значительно повышено, скорость кровотока на участке рука — язык замедлена (в меньшей степени при органической, чем при функциональной недостаточности трехстворчатого клапана).

Рентгенологическое исследование подтверждает увеличение сердца за счет гипертрофии и дилатации правого предсердия и правого желудочка. Состояние левой половины сердца зависит от сопутствующего (часто основного) порока сердца. Обращает на себя внимание несоответствие между «большим» сердцем и отсутствием застоя в малом круге кровообращения.

На ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии правого предсердия (однако они не специфичны, так как могут выявляться и при других пороках сердца), гипертрофии и дилатации правого желудочка в той или иной степени выраженности, нередко — мерцательная аритмия. В основном же изменения ЭКГ указывают на сложные взаимоотношения сочетания недостаточности трехстворчатого клапана и других пороков сердца. При наблюдении за динамикой ЭКГ можно обнаружить постепенное смещение электрической оси сердца вправо и электрической позиции сердца в вертикальную сторону.

На ФКГ обнаруживаются клапанные признаки порока: систолический шум у основания мечевидного отростка, начинающийся сразу после I тона, увеличение его амплитуды на высоте вдоха. Эхокардиограмма выявляет увеличение полости правого желудочка, выраженное в различной степени.

В сомнительных случаях можно произвести зондирование правых полостей сердца.

Осложнения связаны с поражением правой половины сердца. Чаще всего наблюдаются мерцательная аритмия и желудочковая тахикардия. Наиболее опасное осложнение — эмболия сосудов легких. Иногда образуется аневризма правого предсердия. В редких случаях может быть кровотечение из желудка и кишок вследствие портальной гипертензии.

Дифференциальный диагноз. Органическое поражение трехстворчатого клапана часто остается незамеченным или принимается за относительную недостаточность клапана. Дифференцировать эти два вида недостаточности трехстворчатого клапана часто очень трудно.

Относительная недостаточность трехстворчатого клапана обычно наблюдается у больных с митральным стенозом и высокой легочной гипертензией. Отсутствие при митральном стенозе высокой легочной гипертензии может свидетельствовать об органическом характере недостаточности трехстворчатого клапана. Если в результате проводимого лечения общее состояние больного улучшается, уменьшаются застойные явления, а систолический шум тем не менее нарастает, то это указывает на органическую природу недостаточности клапана, если шум уменьшается, то недостаточность носит функциональный (относительный) характер. Мягкий и тихий систолический шум чаще выслушивается при относительной, а грубый и громкий — при органической недостаточности трехстворчатого клапана. Наконец, наличие у больных с митральными или аортальными пороками мерцательной аритмии, симптомов значительно выраженной правожелудочковой недостаточности свидетельствует скорее об относительной, чем об органической недостаточности трехстворчатого клапана.

Следует дифференцировать также недостаточностьтрехстворчатого клапана и сдавливающий перикардит, при котором имеется выраженный застой в большом круге кровообращения. Однако при этом заболевании сердце не увеличено, отсутствуют признаки гипертрофии и дилатации отделов сердца, нет грубого систолического шума. Тоны сердца глухие. Сдавливающий перикардит практически никогда не сочетается с митральными и аортальными пороками сердца. Большую помощь оказывают специальные методы исследования (рентгенография, электро-, фонокардиография, электрокимография и др.).


Случайные файлы

Файл
62262.rtf
CURSOV.DOC
8268.rtf
178101.rtf
58796.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.