Недостаточность клапанов легочной аорты и комбинированные пороки сердца (92391)

Посмотреть архив целиком













Реферат

на тему: «Недостаточность клапанов легочной аорты и комбинированные пороки сердца»




Клинические формы


Клиника подклапанного стеноза характеризуется тем, что систолическое дрожание определяется в III левом межреберье, второй тон ослаблен, дуга легочной артерии уменьшена; часто имеются признаки инфантилизма (Луисада). При остальных формах – сужение легочной артерии умеренное и порок сравнительно не тяжелый; признаки стеноза легочной артерии обычно достаточно выражены.

Течение болезни зависит от степени стеноза и сопутствующих поражений; при умеренном сужении активность больного, хотя н ограниченная, сохраняется длительное время. В случаях значительного стеноза в конце концов наступает ослабление правого желудочка, обусловливающее появление и развитие венозных застоев.

Осложнения наиболее частые – легочные эмболии, инфаркт легкого; может развиться подострый септический эндокардит. Тяжелым осложнением является туберкулез легких; он обнаруживается часто, напр., по Эбботу, в 36% случаев; стеноз легочной артерии был обнаружен В. X. Василенко в двух наблюдавшихся им случаях казеозной пневмонии.

Диагноз основывается на таких признаках, как увеличение правого сердца, систолическое дрожание и шум во II левом межреберье, ослабление второго тона. В затруднительных случаях необходимо полное обследование, в частности, если предстоит решение вопроса об оперативном лечении порока, – катетеризация правого сердца; показательно увеличение градиента давления между правым желудочком и легочной артерией. Обнаружение одного систолического шума не позволяет ставить диагноз стеноза легочной артерии, т. к. у молодых людей, особенно астенического телосложения, часто имеется физиологический систолический шум на легочной артерии. По данным клиники В. X. Василенко, такой шум обнаруживался почти в 30% случаев среди 3000 учащихся 18-летнего возраста (Д.А. Иванова). Систолический шум в надклепанной части легочной артерии может возникать в случаях плевропульмонального фиброза и смещения сердца влево, а также при сдавлении сосуда лимф, узлом или новообразованием. При значительном расширении склерозированной легочной артерии создается диспропорция между величиной отверстия и просвета сосуда и возникает систолический шум относительного стеноза легочной артерии. В дифференциально-диагностическом отношении следует исключить такие поражения сердца, незаращение межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова), синдром Фалло и другие врожденные пороки.

Лечение. Радикальная помощь возможна только при хирургическом устранении стеноза. В период декомпенсации, кроме сердечных средств, полезно применять кислород. В случае развития туберкулеза легких его лечение – первоочередная задача; при этом не противопоказано и хирургическое лечение.


Комбинированные пороки сердца


Приобретенные пороки сердца, особенно ревматической этиологии, в большинстве случаев представляют сочетанные поражения: недостаточность клапана и стеноз отверстия, пороки клапанного аппарата двух отверстий – аортального и левого атриовентрикулярного; значительно реже наблюдаются пороки трех отверстий.

Сложные поражения клапанного аппарата сердца в большей степени нарушают деятельность сердца (миокарда), протекают тяжелее, чем простые. Распознавание комбинированных пороков сердца часто затруднено вследствие меньшей выраженности признаков каждого порока; еще большие трудности представляет определение степени сужения отверстия или недостаточности клапанов, столь необходимое для оценки тяжести поражения и показаний для оперативного лечения.

Комбинированный митральный порок («митральная болезнь») – недостаточность митрального клапана и сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, является наиболее частым сочетанием и всегда ревматической этиологии.

В большинстве случаев преобладает недостаточность или стеноз, реже признаки того и другого порока выражены одинаково отчетливо. Свойственные митральным порокам цианоз и одышка появляются раньше и выражены сильнее. Размеры сердца, определяемые перкуссией и рентгенологическим исследованием, всегда увеличены; обнаруживается увеличение левого и правого желудочков, левого предсердия, а в период декомпенсации – и правого предсердия. В отличие от «чистого» митрального стеноза, для комбинированного характерно увеличение левого желудочка (гипертрофия, значительное же расширение наступает с возникновением недостаточности сердца).

При пальпации отчетливо ощущается приподнимающий верхушечный толчок гипертрофированного левого желудочка, выполняющего иногда почти в два раза большую работу, чем в норме. При аускультации на верхушке первый тон хлопающий, но нередко он бывает ослаблен; определяются шум в середине диастолы, пресистолический шум (чаще) или диастолический перекат и дующий систолический шум, занимающий всю систолу; второй тон над легочной артерией всегда акцентуирован. Сила систолического шума не является показателем степени недостаточности митрального клапана. Тон открытия митрального клапана, столь характерный для стеноза, при такой комбинации порока часто не обнаруживается. Следует отметить, что в некоторых случаях при сочетании недостаточности и стеноза митрального клапана может отсутствовать либо диастолический, либо систолический шум. При выраженной недостаточности митрального клапана на ЭКГ выявляются признаки перенапряжения левого желудочка.

Осложнения при комбинированном митральном пороке такие же, как и при митральном стенозе.

Прогноз при «митральной болезни» более тяжелый, чем при «чистом» митральном пороке (стенозе или недостаточности); раньше наступает декомпенсация, застой в малом и большом круге кровообращения. Для уточнения диагноза митральной недостаточности, кроме величины левого желудочка, существенное значение имеет систолическое расширение левого предсердия, определяемое рентгенологически. Катетеризация легочной артерии позволяет обнаружить изменения кривой давления легочных капилляров; при недостаточности митрального клапана падения давления во время систолы не происходит, т. к. этому препятствует обратный ток крови из желудочка в левое предсердие. Кривая давления в левом предсердии изменена таким образом, что вместо падения давления во время систолы желудочка имеется увеличение давления. Катетеризацию применяют только в тех случаях, где другими методами невозможно выяснить степень недостаточности митрального клапана.

Комбинированный аортальный порок – недостаточность клапанов и стеноз устья аорты – почти всегда бывает ревматической этиологии; он редко развивается вследствие атеросклеротических изменений или септического эндокардита.

Периферические признаки (изменения артериальной пульсации), характерные для недостаточности аортальных клапанов, – при комбинированном аортальном пороке сглаживаются, меньше выражен и типичный для стеноза устья аорты, однако хорошо определяется дрожание сонных артерий или дуги аорты, если она прощупывается. Чем больше преобладает один из пороков, тем меньшее влияние на гемодинамику оказывает другой.

Всегда имеется увеличение левого желудочка и отклонение электрической оси сердца влево. Аускультация во II межреберье справа (над областью аорты) всегда обнаруживает грубый систолический шум, распространяющийся к сонным артериям, и мягкий дпастолический шум, распространяющийся вниз вдоль левого края грудины. Значительное преобладание одного из пороков может затушевывать признаки другого: при резком стенозе устья аорты дпастолический шум недостаточности может быть очень слабым и обнаруживаться только при непосредственной аускультации. Необходимо учитывать, что систолический шум на аорте почти всегда бывает и при «чистой» недостаточности аортальных клапанов (функциональный шум). По силе шума и особенно по его тембру (низкий, грубый «шум терки») в сочетании с систолическим дрожанием на аорте и сонных артериях можно распознать органическую природу шума – систолический шум вследствие стеноза; иногда аускультативные признаки стеноза мало выражены, но малый пульс при увеличенном левом желудочке указывает на значительное сужение устья аорты.

В связи с возможностью хирургического лечения большое значение приобретает определение степени каждого порока – стеноза и недостаточности. В этом отношении сосудистые признаки каждого порока, их выраженность ориентируют на преобладание того или другого порока в нарушении гемодинамики артериального кровотока. Более точные сведения можно получить, измерив давление в полости левого желудочка и аорте (см. выше Сужение устья аорты и недостаточность аортальных клапанов, кардиоманометрия). Функциональные симптомы – головокружения, обмороки, боли в области сердца – при комбинированном аортальном пороке наблюдаются, по-видимому, чаще, чем при «чистых» пороках, но зависят главным образом от степени сужения устья аорты. Для прогноза при комбинированном аортальном пороке основное значение также имеет степень стеноза.

Комбинированный порок трехстворчатого клапана (стеноз и недостаточность) всегда бывает ревматической этиологии. Иногда можно выявить преобладание одного из пороков. Венозные застои (переполнение периферических вен, увеличение печени, асцит), свойственные поражениям трехстворчатого клапана, при комбинированном его пороке выражены обычно сильнее. Развитие стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия при недостаточности трехстворчатого клапана ведет к уменьшению систолической пульсации печени и яремных вен, зависящей от регургитации крови из желудочка в предсердие; систолический шум внизу грудины при недостаточности трехстворчатого клапана обычно слабо выражен, а при развитии стеноза может исчезнуть.


Случайные файлы

Файл
159812.rtf
124238.rtf
22428.rtf
42357.rtf
12126-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.