Найближчі та віддалені результати коронарного стентування у хворих на стабільну стенокардію (92305)

Посмотреть архив целиком

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Національний Науковий Центр

Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска






СОКОЛОВ МАКСИМ ЮРІЙОВИЧ

УДК: 616.12-009. 72-089.819.5]-032


НАЙБЛИЖЧІ ТА ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ КОРОНАРНОГО

СТЕНТУВАННЯ У ХВОРИХ НА СТАБІЛЬНУ СТЕНОКАРДІЮ



14.01.11 - кардіологія



АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук








Київ – 2008


Дисертацією є рукопис.


Робота виконана в Національному науковому центрі “Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України, м. Київ

Науковий консультант:

Лутай Михайло Іларіонович - доктор медичних наук, професор, завідуючий відділом атеросклерозу і хронічної ішемічної хвороби серця Національного Наукового Центра “Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України, м. Київ.

Офіційні опоненти:

Коркушко Олег Васильович - академік АМН України, член-кореспондент НАН України, член-кореспондент РАМН, доктор медичних наук, професор, завідуючий відділом клінічної фізіології і патології внутрішніх органів Державної установи “Інститут геронтології АМН України”, м. Київ.

Дзяк Георгій Вікторович - академік АМН України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри госпітальної терапії №Дніпропетровської державної медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Амосова Катерина Миколаївна - член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор, завідуюча кафедри госпітальної терапії № Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 24.06.2008 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центра "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5)

Автореферат розісланий "_2__"_________________2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ


Актуальність теми. Широке використання інтервенційних методик лікування різної судинної патології привело до активного розвитку транслюмінальних втручань на вінцевих артеріях [Daemen J., 2007]. Коронарне стентування (КС) - це метод внутрисудинного протезування вінцевих артерій при різних патологічних змінах у структурі стінки судини (або шунта у хворих після аортокоронарного шунтування (АКШ)).

Одночасно з впровадженням у клінічну практику нової технології інтервенційного втручання були проведені два великих рандомізованих дослідження з порівняння ефективності стентування і коронарної ангіопластики - BENESTENT [Serruys P, 1994] і STRESS [Schatz M., 1994]. У цих дослідженнях вперше були доведені переваги використання стентів порівняно з балонною ангіопластикою. Ангіографічні показники рестенозів у групі стентів - 19%, у групі ангіопластики - 40%. Однак, були зафіксовані більш часті кровотечі з місця пункції після імплантації стентів (пов'язані з більш "твердим" режимом антиагрегантної терапії) у порівнянні з пацієнтами після ангіопластики.

Технологія коронарного стентування розширила показання до перкутанних втручань у хворих з хронічними проявами ІХС. З'явилися дані щодо застосування стентів при лікуванні складних уражень у стовбурі лівої коронарної артерії (ЛКА). Ці стенози у гирлі з аортою завжди були "незручні" для лікування через високу пружність цієї ділянки судинного русла. Ізольовані атеросклеротичні зміни в стовбурі ЛКА викликають практичний інтерес з боку інтервенційних кардіологів. Однак, пружність найбільш проксимальної частини коронарного русла і "небезпечна локалізація" уражень не дозволяли повноцінно використати методику балонної ангіопластики до моменту впровадження в клінічну практику стентування. Імплантація стентів у "незахищений стовбур ЛКА" (у пацієнтів зі стенозом у стовбурі ЛКА до проведення АКШ) є відносним показанням для проведення стентування [De Cesare N., 1996, Pack J., 2000]. До сьогоднішнього часу не описана методика планового стентування при поєднанні ураження стовбура ЛКА і проксимального сегменту передньої міжшлуночкової (ПМШГ) або огинаючої гілки ЛКА (по типу біфуркаційного ураження).

Коронарна ангіопластика хронічно оклюзованих артерій не тільки технічно більш складне втручання, але й приводить до частого утворення рестенозів і реоклюзій у місці реканалізації. Однак, використання стентів після відновлення магістрального кровотоку може знизити як утворення рестенозів, так і кількість повторних втручань у пацієнтів з раніше існуючими оклюзіями коронарних артерій. Цей факт був підтверджений у дослідженні SІCCO [Sirnes А., 1998]. У дослідженні брало участь 119 пацієнтів з повністю оклюзованою коронарною артерією. У групі після стентування рівень рестенозів склав 32%, у порівнянні з пацієнтами після проведення реканалізації за допомогою тільки ПТКА - 74%. Крім того, протягом 6-місячного терміну спостереження необхідність повторної реваскуляризації знизилася майже у два рази в групі пацієнтів після стентування (стенти - 22,4% проти ПТКА - 42,2%). Однак, немає переконливих даних щодо віддалених результатів реканалізації з імплантацією стента в уражений сегмент коронарної артерії з використанням непокритих стентів (НС) і стентів з медикаментозним покриттям (ПС).

Використання непокритих стентів (стентів без медикаментозного покриття) сприяє зниженню рівня рестенозів після лікування в порівнянні з коронарною ангіопластикою. В останні декілька років ефективним способом запобігання рестенозів після стентування визнано використання стентів з медикаментозним покриттям (елютинг-стенти) [Surreys P., 2007]. Поверхня ендопротезів має особливе покриття, яке після імплантації в судинне русло здатне дозовано виділяти в навколишні тканини (насамперед у стінку ураженої коронарної артерії) препарати цитостатичної дії, знижуючи рівень мітозу і міграції клітин м'язового шару артерії, значно зменшуючи гіперплазію інтими на поверхні стента. Ефективність цього способу запобігання рестенозів найбільш висока і патогенетично виправдана. Рівень рестенозів після використання різних елютинг-стентів у групі пацієнтів з високим ризиком рестенозів становить від 0 до 5 % (RAVEL, 2002; TAXUS-I, 2003; TAXUS-II, 2003; TAXUS-IV, 2004; ELUTES, 2004; SІRІUS, 2003).

Цей напрямок одержав подальший розвиток у декількох фундаментальних дослідженнях. Так, покритий рапамицином стент BX Velocіty випробовували в дослідженні RAVEL (RAndomіsed (double blіnd) study wіth the Sіrolіmus coated BX VElocіty balloon expandable stent (CYPHER) іn the treatment of patіents wіth De Novo natіve coronary artery Lesіons), що включало 238 пацієнтів. Це перше велике дослідження, яке дозволило використати систему подвійного сліпого порівняння інвазивних методик в лікування ІХС, що значно підвищило вірогідність результатів. У дослідженні RAVEL протягом 12-місячного терміну спостереження порівнювали ефективність використання непокритих і елютинг-стентів в лікуванні пацієнтів з односудинним ураженням вінцевих артерій. У пацієнтів у досліджуваній групі не було виявлено випадків рестенозів, причому в 96,7% хворих за цей період не було зафіксовано серйозних коронарних подій, тоді як у групі хворих після використання непокритих стентів рестенози виявлені в 26,6% випадків, коронарні події в цій групі зафіксовані у 28,8% пацієнтів.

Проблема гострих і підгострих тромбозів коронарних стентів. Незважаючи на високий рівень успіху імплантації стентів (усунення гемодинамічно значущих звужень у коронарних артеріях з низьким відсотком залишкового стеноза), перші дослідники опублікували матеріали про часті (25% і більше) тромбози у місці імплантації ендопротеза. Розширення клінічного досвіду, визначення адекватної антиагрегантної терапії, використання для імплантації стентів балонів-катетерів високого тиску, поява нових модифікацій стентів різко знизили кількість гострих і підгострих тромбозів (менше 1%). Однак, ця проблема залишається і вимагає пошуку оптимальних шляхів рішення.

Антиагрегантна терапія. Проблема гострих і підгострих тромбозів при ендопротезуванні коронарних артерій є найбільш актуальною в інтервенційній кардіології. На відміну від коронарної ангиопластики, однією із причин частого тромбоутворення на ранніх стадіях клінічної апробації методики стентування був той факт, що інтенсивна антикоагулянтна терапія мало впливала на частоту тромбозів у стентах. Більший вплив на тромбоутворення в місці імплантації ендопротеза грає адекватне використання антиагрегантів. Для розробки оптимальних схем антикоагулянтної й антиагрегантної терапії проведено декілька рандомізованих багатоцентрових досліджень. У дослідженні STARS (Stent Antіcoagulatіon Regіmen Study, 1999) проходили порівняння різні антикоагуляційні режими: аспірин (350 мг/добу) плюс кумадин, аспірин (350 мг/добу) плюс тиклопидин (250 мг протягом 4 тижнів), і тільки аспірин (350 мг/добу). Найбільш ефективним був визнаний режим аспірин±тиклопидин, який знизив частоту гострих тромбозів (0,6%) і виникнення Q-хвильових інфарктів міокарда (ІМ) у групі обстежених пацієнтів до 0% (аспірин-кумадин - 0,4%, тільки аспірин - 1,3%).

Невирішені аспекти перерахованих вище проблем є обґрунтуванням актуальності виконання нашої роботи.


Случайные файлы

Файл
74458-1.rtf
76203-1.rtf
145187.rtf
23900.rtf
160218.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.