Клинические проявления и диагностика центральной и периферической форм бронхогенного рака (91755)

Посмотреть архив целиком

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ




















РЕФЕРАТ

На тему:

«Клинические проявления и диагностика центральной и периферической форм бронхогенного рака»

















МИНСК, 2008


Центральная и периферическая формы операбельного рака легкого весьма различны по своим проявлениям и методам ин­струментальной диагностики. Поэтому соответствующие аспек­ты распознавания этих опухолей удобнее рассматривать раздель­но.


Центральный рак легкого

Одним из первых симптомом центрального бронхогенного рака является кашель. Обычно рак возникает у курильщиков, кото­рые зачастую и до того годами кашляли и выделяли мокроту. Однако кашель, связанный с опухолью, отличается некоторым особенностями. Так, если обычный кашель курильщика наиболее выражен после пробуждения и нередко почти исчезает на весь день после утреннего откашливания мокроты, то кашель при раке с раздражением растущей опухолью противоположной стенки бронха больше беспокоит больного в активном состоянии, глубоком дыхании, когда просвет бронха существенно меняется во время дыхательного цикла. Этот кашель бывает сухим, иногда приступообразным, а после откашливания не приносит больному ожидаемого удовлетворения. Иногда при кашле выделяется скудная слизистая мокрота.

Прожилки крови и мокрота или даже более обильное кровохаркание являются важным симптомом, обычно пугающим больного и заставляющим его обратиться к врачу. Интересно, что мокрота в виде «малинового желе», описывавшаяся старыми авторами как классический симптом рака легкого и фигурировавшая в руководствах и монографиях вплоть до 70-х годов, практически никогда не наблюдается. При операбельном центральном раке этот симптом в большинстве случаев отсутствует.

Чаще всего больные центральным раком прибегают к медицинской помощи в связи с общим недомоганием и умеренным повы­шением температуры тела. Иногда возникают боли в груди на стороне поражения, усиливающиеся при вдохе, а также трудно объяснимая одышка. Сами больные и нередко врач, выдающие им листок нетрудоспособности, связывают это с имевшим место ох­лаждением, «простудой» или респираторной вирусной инфекци­ей. Боли в груди связывают с плевритом, межреберной невралги­ей, а при локализации опухоли в язычковых сегментах даже со стенокардией и инфарктом миокарда. Назначаемое антибактери­альное и симптоматическое лечение во многих случаях дает непос­редственный эффект, что успокаивает и врача и пациента. Меж­ду тем, эти на первый взгляд безобидные симптомы у больного с центральным раком обычно являются проявлением инфекционно­го процесса в части легочной ткани, аэрируемой пораженным брон­хом, и связаны с развитием бактериального воспалительного про­цесса вследствие нарушения мукоцилиарного клиренса, ателектаза или гиповентиляции. Этот процесс, именуемый параканкрозным пневмонитом, и обусловливает появление клинического синдро­ма, позволяющего вдумчивому врачу придти к правильному диаг­нозу, направить пациента на флюорографию (рентгенографию), сожалению, однако, рентгеновское исследование осуществляется лишь при упорном, затяжном течении инфекционного процесса или при его рецидивировании через несколько недель или даже месяцев. В то же время классическое физикальное исследование легких ( перкуссия, аускультация) даже при центральной опухоли, сопровождающейся ателектазом доли, чаще всего дает поразительно мало данных. Последние появляются чаще всего лишь при ателектазе всего легкого или появлении плеврального выпота, что обычно свидетельствует о неоперабельности. Иногда при стенозе крупного бронха выслушивается характерное свистящее дыхание, ощущаемое самим больным. Рентгенологически у таких больных чаще всего обнаруживается расширенная тень одного из корней и, что особенно важно, сегментарная или долевая гиповентиляция или даже ателектаз, которые лучше видны на профильных снимках. На дополнительно сделанных томограммах, а иногда и на обзорных снимках, часто удается выявить сужение или обрыв просвета крупного бронха. Такая картина, в особенности при отсутствии прикорневой тени опухолевого узла на томограмме, иногда расценивается как пневмония, а уменьшение интенсивности затенения после антибактериальной терапии дает повод выписать пациента на работу с «остаточными явлениями пневмонии», что может сыграть роковую роль в его судьбе.

Врач должен хорошо представлять себе, что у лиц, находя­щихся в группе риска (курильщики старше 40-45 лет), вторич­ный пневмонит, связанный с раком, встречается чаще, чем ба­нальная пневмония. Рентгенологическое выявление у таких больных «пневмонии» должно быть поводом для обязательного и немедленного их направления в бронхоскопический кабинет. Бронхоскопическое исследование, включающее биопсию, позво­ляет в большинстве случаев подтвердить или исключить диагноз центрального рака как причину изменений легочной паренхимы. Иная тактика (консервативное лечение «остаточных явлений пневмонии», лечение так называемых «рецидивов хронической пневмонии», направление больного под наблюдение фтизиатра) приводит к досадной потере времени и ограничению возможнос­тей радикального вмешательства.


Периферический рак легкого

Операбельный периферический рак легкого для больного бессимптомен и жалобы, заставляющие его обратиться за медицинской помощью, практически отсутствуют, что, естественно, резко уменьшает возможности своевременной диагностики. Обычно диагноз периферического рака удается впервые заподозрить при выявлении периферической тени на флюорограммах или рентгенограммах легких, выполненных по другому поводу (диспансерное обследование, оформление документов при поступлении на некоторые виды работ, оформление санаторно-курортных документов, обследование и лечение в связи с самыми разными заболеваниями как правило, не имеющими отношениями к легким). Поводом для подозрения на периферический рак является неожиданное обнаружение на снимках периферической тени, обычно имеющей округлые контуры: «круглая тень», «шаровидная тень».

Характерными рентгенологическими признаками периферического рака считаются неровные и не вполне четкие контуры тени, отсутствие в ней обызвествлений, «дорожка», идущая от тени по направлению к корню легкого, увеличение прикорневых лим­фоузлов. Однако они далеко не всегда позволяют даже опытно­му рентгенологу четко разграничить круглые тени злокачествен­ного или доброкачественного происхождения.

При полостной форме периферического рака может быть вы­явлена кольцевидная полость с неровным внутренним контуром стенок, причем характерным считается утолщение стенки, направ­ленное к корню легкого. В ряде случаев полостное образование имеет значительные размеры и очень тонкие стенки, напоминая опорожнившуюся кисту легкого. Уровень жидкости на дне по­лости, характерной для кисты или абсцесса легкого, обнаружива­ется крайне редко.

При дифференциальной диагностике следует учитывать, что у курильщиков немолодого возраста большая часть неожиданно выявленных бессимптомных теней в периферических отделах легочной ткани имеют раковое происхождение. Диагностика зна­чительно облегчается, если в распоряжении больного (или вра­ча) имеются снимки легких, делавшиеся по тому или иному по­воду несколько месяцев назад. Отсутствие тени на старых снимках Делает онкологический диагноз почти достоверным. Иногда на ранее выполненных снимках в том же месте выявляется круглая тень меньшего размера, в свое время, к сожалению, просмотренная рентгенологом, что также подтверждает подозрение на пери­ферический рак. Неизменные размеры круглой тени на протяжении нескольких месяцев или лет, напротив, свидетельствуют против онкологической природы выявленных изменений.

Рекомендовавшееся в прошлом многими хирургами проспективное наблюдение за изменением размеров тени в настоящее время считается недопустимым по двум причинам. Во-первых, даже три месяца, рекомендовавшихся для повторного рентгеновского исследования, небезразличны для прогноза растущей опухоли. Во-вторых, опыт показал, что большинство больных из-за недостаточного внимания к своему здоровью, канцерофоби по иным причинам не обследуются повторно в назначенные им сроки и приходят к врачу лишь после появления субъективных расстройств, чаще всего свидетельствующих о запущенности периферического рака. Поэтому перспективное наблюдение допустимо лишь у больных с серьезными противопоказаниями к вмешательству по причине дряхлости или тяжелых сопутствующих заболеваний.

Для уточнения диагноза периферической круглой тени реко­мендуются различные виды биопсий (трансбронхиальная брон­хоскопическая биопсия, трансторакальная игловая биопсия, торакоскопическая биопсия). Однако все эти методы при малых размерах тени (менее 2 см) далеко не всегда оказываются эф­фективными, а неполучение при биопсии опухолевой ткани не позволяет исключить периферический рак. Поэтому при неудаче различного вида периферических биопсий безопаснее для боль­ного прибегнуть к диагностической торакотомии, которая завер­шается радикальным вмешательством по поводу окончательного подтверждения рака или же удалением с целью биопсии другого патологического образования (например, гамартомы или туберкуломы), оставление которого при каждом последующем рентге­нологическом исследовании заставляет обсуждать вопрос о диф­ференциальной диагностике рака и может довести больного до канцерофобии.


Случайные файлы

Файл
132294.rtf
175818.rtf
159845.rtf
100410.rtf
16611-1.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.