Клиника желчнокаменной болезни (91723)

Посмотреть архив целиком

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ













РЕФЕРАТ

На тему:


«Клиника желчнокаменной болезни»











МИНСК, 2008


Принято различать неосложненное и осложненное течение желчнокаменной болезни. Большинство авторов относят к неосложненному течению ситуации, при которых отсутствуют явные признаки инфекционного процесса в желчных путях и затрудне­ния оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку, а к осложненному - калькулезный холецистит (острый и хрони­ческий), вызывающий клинические проявления холедохолитиаза, холангита, холангиогенных абсцессов печени и сепсиса, а так­же стриктуры общего желчного протока, наружные и внутренние желчные свищи, обтурационную желтуху и другие. Разумеется, все перечисленные осложнения могут комбинироваться в тех или иных сочетаниях.

У очень большого числа носителей желчных камней (по дан­ным некоторых авторов у половины и даже более) неосложненная форма ЖКБ может на протяжении многих лет или даже всей жизни протекать бессимптомно (латентно).

Об этом сви­детельствует неожиданное обнаружение камней в желчном пу­зыре во время лапаротомий, предпринимаемых по поводу пато­логии других органов брюшной полости, при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, производимых по другому поводу или на аутопсиях у лиц, умер­ших от других заболеваний и никогда не предъявлявших жалоб на болезни желчевыводящей системы. По данным специальных исследований, жалобы возникают у больных, в среднем спустя 5-11 лет после начала камнеобразования, что связывают с посте­пенным увеличением размеров конкрементов, их попаданием из пузыря в общий желчный проток, нарушением проходимости желчных путей и развитием инфекционного процесса. По-види­мому, многие пожилые больные ЖКБ не доживают до клиничес­ких ее проявлений и умирают от другой патологии.

При клинически выраженных формах неосложненной ЖКБ жалобы больных можно объяснить, главным образом, периоди­чески возникающей желчной гипертензией при прохождении кон­крементов через узкие места желчевыводящей системы (пузыр­ной проток, терминальный отдел холедоха) и спастическими сокращениями гладкой мускулатуры пузыря и желчных прото­ков, направленными на преодоление препятствия оттоку желчи. По-видимому, эти явления могут рефлекторно воздействовать не только на другие отделы пищеварительного тракта, но также и на коронарные сосуды (см. ниже).

Больные с так называемой диспептической формой ЖКБ от­мечают чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, изжогу и неус­тойчивый стул. Неприятные ощущения чаще бывают периоди­ческими, реже постоянными и в большей степени выражены после еды, в особенности состоящей из жирной, острой и жареной пищи. Непостоянно определяется умеренная болезненность при паль­пации в области правого подреберья.

Нередко в клинической картине неосложненной ЖКБ преоб­ладают приступы (синдром) так называемой желчной или пече­ночной колики, состоящие в периодически появляющейся острой достаточно интенсивной боли в области правого подреберья, иррадиирующий по направлению кверху: в область правой лопат­ки, реже в правую половину шеи, иногда в область сердца. Боль возникает, как правило, внезапно после нарушений диеты (прием обильной жирной и/или жареной пищи), но нередко и по ночам, во время сна. Болевой приступ может продолжаться от несколь­ких минут до нескольких часов и закончиться самопроизвольно или же после применения спазмолитических средств. Во время приступа может отмечаться провоцируемая болезненность в пра­вом подреберье, симптом Мюсси (болезненность при надавлива­нии указательным пальцем между грудинной и ключичной нож­ками правой кивательной мышцы). При этом данных за острый инфекционный процесс в пузыре и желчных путях, как правило, не выявляется: отсутствует повышение температуры тела, перитонеальные симптомы, острофазовые изменения крови. Впрочем, у части больных при возникновении стойкой непроходимости, например, пузырного протока обострение ЖКБ, начавшееся как печеночная колика, может трансформироваться в острый холе­цистит (см. ниже).

Наиболее частым осложнением, а у многих больных главным и единственным проявлением желчнокаменной болезни, застав­ляющим их обращаться за медицинской помощью, является хо­лецистит, встречающийся в острой и хронической формах, чет­кую границу между которыми, как уже упоминалось, не всегда легко обозначить.

Острый холецистит, относящийся к категории острых хирур­гических заболеваний органов живота, начинается внезапно, ча­сто с синдрома желчной (печеночной) колики, возникающего пос­ле уже упоминавшихся погрешностей в диете. Приблизительно в трети случаев болевой приступ возникает ночью во время сна. В отличие от печеночной колики при неосложненной ЖКБ бо­левой приступ при остром холецистите сопровождается с само­го начала или уже через несколько часов после возникновения признаками острого инфекционного процесса в пораженном органе. Так, у больного повышается температура тела, обычно до субфебрильных или невысоких фебрильных цифр, отмечает­ся усиление боли в правом подреберье на глубине вдоха, веду­щее к уменьшению глубины и учащению дыхания, нередко воз­никают рефлекторная рвота, тахикардия и другие проявления интоксикации.

При осмотре больного в тяжелых случаях обращает на себя внимание сухой и обложенный белым налетом язык, субиктеричность склер, связанная с упоминавшимся выше реактивным ге­патитом. При пальпации живота отмечается обычно резкая про­воцируемая болезненность в области правого подреберья и во многих случаях пальпируется напряженный, увеличенный в размерах, болезненный желчный пузырь (точнее, его дно или вер­хушка). Иногда пальпация желчного пузыря затруднена напря­жением мышц брюшной стенки в области правого подреберья, связанным с локальным реактивным перитонитом в окружнос­ти воспаленного пузыря. В большинстве случаев удается опре­делить и другие признаки раздражения брюшины: болезненность при легком поколачивании пальцами в области правого подре­берья (симптом Менделя), при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера), локальный симп­том Щеткина-Блюмберга. Весьма характерен для острого хо­лецистита также и симптом Мэрфи, заключающийся в том, что после глубокого выдоха врач, находящийся слева от больного, нажимает отведенным большим пальцем левой руки на брюш­ную стенку под реберной дугой. При последующем вдохе боль­ной ощущает резкую болезненность из-за того, что край печени вместе с воспаленным желчным пузырем опускается вследствие инспираторного сокращения диафрагмы, выходит из-под ребер­ной дуги и «натыкается» на палец, вдавливающий брюшную стенку.

При исследовании крови больных острым холециститом обыч­но выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда при тяжелых гангренозных формах острого холе­цистита, в особенности у стариков, число лейкоцитов может быть нормальным или даже сниженным при сдвиге лейкоцитарной формулы до юных и миелоцитарных форм. В сыворотке крови нередко отмечается умеренное повышение уровня билирубина (преимущественно непрямого), связанное с реактивным гепати­том.

При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы (острый холецистопанкреатит) к проявлениям острого холецистита присоединяются признаки поражения железы: силь­ные опоясывающие боли в верхней части живота, локальный ме­теоризм за счет вздутия, главным образом, поперечноободочной кишки, брыжейка которой интимно связана с нарапапкреатической клетчаткой, рвота, более выраженная, чем при изолированном остром холецистите, повышение уровня панкреатических фер­ментов в сыворотке крови и в моче.

В случае, когда при деструктивном холецистите происходит перфорация стенки желчного пузыря в отграниченную свежими фибринозными наложениями полость, развивается осумкованный перитонит (подпеченочный или перивезикальный абсцесс). Обычно при этом появляется высокая лихорадка, зачастую при­обретающая гектический характер, а в области правого подребе­рья формируется плотный, болезненный, отчетливо пальпируе­мый инфильтрат. При распространении инфекции на правое поддиафрагмалыюе пространство возникает поддиафрагмальный абсцесс, для которого, помимо лихорадки и явлений гнойной ин­токсикации, характерны боли в нижней части правой половины груди, мешающие сделать глубокий вдох, высокое стояние право­го купола диафрагмы и реактивный выпот в правой плевральной полости.

Если же происходит перфорация желчного пузыря в свобод­ную брюшную полость - наблюдается картина разлитого гной­ного перитонита, в большинстве случаев текущего несколько бо­лее торпидно, чем при перфорации желудка, кишечника или червеобразного отростка.

Течение острого холецистита в случаях, когда больной на вы­соте его развития не подвергается неотложному оперативному вмешательству, может быть относительно благоприятным. Под воздействием консервативного лечения острое инфекционное воспаление стихает, и симптомы исчезают на протяжении одной или двух недель. Однако полное излечение от острого калькулезного холецистита, нередко являющегося первым проявлени­ем ЖКБ, обычно не наблюдается, поскольку камни в желчном пузыре, как правило, остаются и, более того, после перенесенно­го острого процесса в стенках пузыря, в области его шейки и пузырного протока возникают рубцовые изменения, способству­ющие сморщиванию пузыря, стенозированию протока, фиксации имеющихся конкрементов и вторичному камнеобразованию. Все это является патологическим субстратом уже хронического ин­фекционного процесса в пузыре, то есть хронического холеци­стита.


Случайные файлы

Файл
156645.doc
96976.rtf
6434-1.rtf
29853-1.rtf
71478.rtf




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.