Источники энергии и аминного азота в парентеральном питании (91633)

Посмотреть архив целиком

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт


Кафедра Хирургии










Реферат

на тему:

«Источники энергии и аминного азота в парентеральном питании»












Пенза

2008


План


  1. Источники энергии

  2. Источники аминного азота

Литература




1. Источники энергии


Основными источниками энергии при ПП являются углеводы, вводимые в виде моносахаридов, и жиры, вводимые в виде жировых эмульсий.

Глюкоза. Одним из наиболее распространенных ингредиентов ПП является глюкоза (декстроза). Из общего количества вводимой внутривенно глюкозы 65% циркулирует в крови и распределяется по органам, 35% – задерживается в печени, превращаясь в гликоген или жир. Помимо поставки энергии, глюкоза усиливает окислительно-восстановительные процессы, улучшает антитоксическую функцию печени, стимулирует сократительную способность миокарда. Глюкоза – единственный углевод, необходимый для нормальной функции мозга. При гипогликемии возникают различные формы энцефалопатии: психические расстройства, эпилептические припадки, делирий и кома. Глюкоза необходима также для предотвращения избыточных потерь воды, некоторых микроэлементов; она стимулирует секрецию инсулина.

Суточная потребность организма в глюкозе зависит от общеэнергетической потребности, но не должна быть менее 150–200 г., иначе глюкоза начинает синтезироваться из аминокислот. Травматологическим и септическим больным, являющимся глюкозо- и инсулинзависимыми пациентами, углеводов, в том числе глюкозы, требуется больше. По крайней мере, 40–50% затраченной энергии должно покрываться за счет поступления углеводов. Общая доза глюкозы может возрасти до 200–500 г. в сутки. Однако углеводы оказывают значительное влияние на ФВД, повышая дыхательный коэффициент и MOB. Для ПП могут применяться различные концентрации глюкозы, что зависит от баланса воды и осмолярности, но чаще используют 20–30% растворы. Оптимальная скорость инфузии раствора глюкозы равна 0,5 г/кг/ч или не более 170 мл 20% раствора в 1 час. При этом содержание глюкозы в моче может колебаться от 0,4 до 2%. В условиях ПП необходимость в эквилибрации инсулином вводимых глюкозированных растворов необязательна.

Инсулин дает собственные побочные эффекты (угнетает мобилизацию жирных кислот из жировой ткани, не позволяет использовать эндогенное топливо), поэтому при ПП, если концентрация глюкозы в сыворотке крови стойко держится выше 11,1 ммоль/л (200 мг%), добавляют инсулин (табл. 1). При нормальной концентрации глюкозы в сыворотке крови инсулин не назначают.


Таблица 1. Определение дозы инсулина, необходимой для введения при парентеральном питании

Содержание глюкозы в сыворотке крови при инфузии ее 5% раствора, ммоль/л

Доза инсулина (на 250 г. глюкозы), ЕД

7,2

6

8,3

10

11.1

18

13.9

25


Применение глюкозы в целях ПП показало ее хорошую усвояемость. Во избежание раздражения интимы сосудов, возникновения флебитов концентрированные растворы глюкозы должны вводиться только в центральные вены. В качестве углеводных растворов для ПП могут быть использованы растворы глюкостерила («Фрезениус»).

Глюкостерил – 5%, 10%, 20% и 40% растворы глюкозы – дает организму калории, которые быстро усваиваются. Одновременно эти растворы могут быть использованы как донаторы свободной безэлектролитной воды. Общая суточная доза – не более 1,5–3 г. глюкозы на 1 кг массы тела. Вводят внутривенно капельно, контролируя электролитный баланс (табл. 2). Осмолярность 5% раствора глюкостерила равна 277 мосм/л, 10% – 555 мосм/л, 20% – 1110 мосм/л и 40% раствора – 2220 мосм/л.

Фруктоза. Наряду с глюкозой для ПП применяют фруктозу (левулеза), которая при ряде заболеваний оказывается предпочтительней, чем глюкоза. Она метаболизируется преимущественно в печени независимо от инсулина и стимулирует образование глюкозы; обладает сильным антикетогенным действием, быстро усваивается и незначительно усиливает диурез, что позволяет применять повышенные суточные дозы. При заболеваниях печени, сердца и шоке обмен фруктозы прекращается не так быстро, как глюкозы. Полагают, что фруктоза оказывает специфическое влияние на обмен аминокислот, останавливает глюконеогенез и таким образом сохраняет аминокислоты. В то же время она не может быть использована клетками мозга. Это свойство является основной метаболической функцией глюкозы. Растворы фруктозы вводят со скоростью 0,25–0,5 г/кг/ч. В клинической практике также применяют инвертный сахар (инвертоза), который состоит из равных частей глюкозы и фруктозы.


Таблица 2. Концентрация глюкостерила и скорость введения

Концентрация

Скорость введения

%

ккал/л

мл/кг/ч

капель/мин

5

200

3

70

10

400

2,5

60

20

800

1,7

40

40

1600

0,8

20


Общие противопоказания к назначению растворов глюкозы и фруктозы: непереносимость глюкозы или фруктозы, сахарный диабет без одновременного контроля концентрации глюкозы крови, гипергидратация, повышение осмолярности крови, отравления метиловым спиртом, гипокалиемия. Нередко эти растворы комбинируются с электролитами. В этих случаях их нельзя применять при почечной недостаточности, гиперкалиемии и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Жировые эмульсии находят широкое применение в качестве энергетического обеспечения при ПП. Высокая калорийность жира (9,3 ккал/г) в малом количестве вводимой жидкости позволяет обеспечить 30 – 40% и более небелковых энергетических потребностей. Сырьем для производства жировых эмульсий являются растительные масла: соевое, хлопковое или сафлоровое. Для эмульгирования масел до хиломикронов размером до 1 мкм используются либо яичный лецитин, либо соевые фосфолипиды. Изотоничность с кровью достигается путем добавления глицерола. Данное свойство жировых эмульсий очень важно, так как позволяет вводить их в периферические вены без опасности возникновения флебитов.

Наиболее известными жировыми эмульсиями являются липовеноз, липофундин, интралипид и др. Как правило, жировые эмульсии выпускаются в виде 10% и 20% растворов, содержащих в 1 л соответственно 1000 и 2000 ккал.

Метаболизм жиров сложен. При всасывании через кишечную стенку под влиянием липаз и желчных кислот триглицериды, фосфолипиды и определенные белки образуют частицы размером около 1 мкм – хиломикроны, которые делают возможным существование жира в воде. Это основная транспортная форма жира в воде.

Современные требования к жировым эмульсиям: отсутствие побочных реакций, максимальное сходство жировых частиц с хиломикронами человека, наличие незаменимых жирных кислот, отсутствие влияния на свертываемость крови и накопление в ретикулоэндотелиальной системе. Таким требованиям соответствует применение липовеноза.

Липовеноз (10% и 20% эмульсии) представляет собой набор жирных кислот для ПП (табл. 3). Липовеноз отличают высокая калорийность, большое содержание незаменимых кислот (линолевая и линоленовая), высокое содержание холина, достаточное для покрытия дневной потребности в калориях, и низкое содержание фосфолипидов. Липовеноз не влияет на функцию почек, исключая таким образом потери энергии; изотонически действует на кровь, обеспечивая возможность его введения в периферические вены.


Таблица 3. Состав 1 л липовеноза

Жирные кислоты

10% эмульсия

20% эмульсия

Глицерол

25 г.

25 г.

Яичный лецитин с холином

6 г

12г

Масло сои

100 г.

200 г.

Калории

1100 ккал/л

2000 ккал/л

Осмолярность

310 мосм/л

360 мосм/л

РН

7,0–8,5

7,0–8,7


Липовеноз, как и другие жировые эмульсии (табл. 4), нельзя смешивать с другими инфузионными растворами или препаратами в одном флаконе. Такие добавки могут нарушить структуру эмульсии и в кровяное русло попадут большие частицы жира. Противопоказана его комбинация со спиртами. Введение липовеноза можно проводить одновременно с растворами аминокислот и / или с растворами углеводов через раздельные инфузионные системы и вены.


Таблица 4. Жировые эмульсии


Липовеноз

Интралипид

Липофундин

Эмульсия

10%

20%

10%

20%

10%

20%

Жирные кислоты, %







линолевая

54

87

50

50

26,7

27,1

олеиновая

26

26

13,8

13,0

линоленовая

8

9

9

9

3,3

3,5

Пальмитиновая

10

10

8,4

7,1

Жирные кислоты со средней длиной цепи, %






44,6


46,4

Калорийность, ккал/сут

1080

2000

1100

2000

1058

1908

Осмолярность, мосм/л

272

360

260

268

345

380

Жировая составляющая

Соевое масло


Случайные файлы

Файл
181173.rtf
185085.rtf
103511.rtf
23243.rtf
pr.doc




Чтобы не видеть здесь видео-рекламу достаточно стать зарегистрированным пользователем.
Чтобы не видеть никакую рекламу на сайте, нужно стать VIP-пользователем.
Это можно сделать совершенно бесплатно. Читайте подробности тут.